ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
Диафрагмальная грыжа -- перемещение брюшных органов в грудную полость черездефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличиемгрыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствиигрыжевого мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешокобразован париетальной брюшиной, сверху покрытой париетальной плеврой.По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел"Повреждения диафрагмы") и нетравматические.Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты)диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичнойлокализации, грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия,редкие грыжи естественных отверстий).Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращениясуществующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутрибрюшногодавления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство(грыжа Ларрея -- Морганьи--ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберноепространство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слаборазвитойгрудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешкамогут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка(парастернальная липома).Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются отрелаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностьюразвития ущемления.Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную группу, так как онивозникают наиболее часто, имеют особенности анатомического строения,клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел"Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы").Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы(щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены).Клиника и диагностика: появление и степень выраженности симптомовдиафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов вплевральную полость, их объема, степени наполнения перемещенных полых органов,сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого исмещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие кповышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболеванияв связи с увеличением содержимого грыжевого мешка.Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, груднойклетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приемапищи. Часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи,усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятойпищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, сопровождающемсяперегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходитлучше жидкой).Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженностиклинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующейполовине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину,лопатку. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации егостенки с развитием пиопневмоторакса.Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы,перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживаниимежреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при большихдлительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита надсоответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимостиот степени наполнения желудка и кишечника, выслушивании перистальтики кишечникаили шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствиидыхательных шумов, смещении тупости средостения в непораженную сторону.Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся вгрудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечноготракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левойполовине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пиши. При выпадениипетель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участкипросветления и затемнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение всоответствующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшныеорганы, расположенные выше него.При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характервыпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют локализацию и размерыгрыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровнеотверстия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных дляуточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложнойгрыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяюткартину пневмоторакса).Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафрагмальной грыже показанаоперация. При правосторонней локализации грыжи операцию производят черезтрансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжахлучший доступ -- верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показантрансторакальный доступ в седьмом -- восьмом межреберье.После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводятперемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швамис образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают каллопласти-ческому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона,лавсана и др.При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводятперемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладываюти последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и заднийлисток влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушиваюттрансабдоминально отдельными швами с образованием дубликатуры.При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ трансторакальный. После рассеченияущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранениижизнеспособности выпавший орган вправляют в брюшную полость, при необратимыхизменениях -- резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 671;