ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Атеросклеротическое поражение коронарных артерий ведет к их постепенному сужениюи уменьшению кровоснабжения миокарда. В начале ишемической болезни сердцарешающее значение имеет спазм венечных артерий с развитием ишемических болей принагрузке (стенокардия напряжения) или в покое (стенокардия покоя). По мересужения коронарной артерии наступает несоответствие между потребностью миокардав кислороде и возможностями его доставки, которая лимитируется сниженнымкоронарным кровотоком. Прогрессирование коронарного стеноза, спазмы коронарныхартерий приводят к возникновению аритмий, нарушению проводимости, развитиюкоронарокардиосклероза и инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и иногдак внезапной смертиКлиника и диагностика: симптомы--жалобы на приступы загрудинных болей, .которыевременно прекращаются после приема валидола, нитроглицерина, перебои, приступысердцебиений. При аускультации тоны сердца ослаблены, шумов не выслу шивается.Важную информацию дает тщательное изучение электрокардиограммы, произведенной впокое и при дозированной физической нагрузке на велоэргометре. Анализэлектрокардиограммы дает возможность определить выраженность ишемическихизменений миокарда, степень нарушения проводимости, очаговость изменений,характер аритмий. Однако электрокардиограмма не дает полной информации обанатомических изменениях коронарных артерий.Для уточнения степени и локализации сужения коронарных артерий, состоянияпериферического и коллатерального кровообращения производят селективнуюкоронарографию. Обязательно также выполнение левой вентрикулографии, дающейвозможность определить степень нарушения сократительной функции миокарда исостояние клапанного аппарата. Радиоизотопное исследование по степени накопленияизотопа помогает уточнить распространенность очага поражения миокарда.Прогрессирующее сегментарное сужение коронарных артерии неизбежно приводит кинфаркту миокарда. Судьба больного зависит от обширности и локализацииинфаркта, степени нарушения функции внутренних органов.Лечение: при сегментарном сужении, превышающем 50% просвета, или окклюзиикоронарных артерии, обусловленной постепенным увеличением атеросклеротическойбляшки, наиболее эффективным методом лечения является аортокоронарноешунтирование. Отрезок аутовены вшивают в восходящую аорту и соединяют скоронарной артерией дистальнее сужения или окклюзии. Иногда возможно соединитьанастомозом дистальный конец внутренней грудной артерии и коронарную артерию.При множественном поражении одновременно создают 4--5 шунтов, добиваясь полнойреваскуляризации миокарда. Существует методика множественного шунтирования однимаутовенозным трансплантатом Его конец вшивают в разрез восходящей аорты, а далеепоследовательно анастомозируют бок в бок с правой коронарной, огибающей,диагональной артериями и заканчивают анастомозом конец в бок с переднеймежжелудочковой ветвью левой коронарной артерии. Операция эффективновосстанавливает коронарное кровообращение, избавляет больного от приступовстенокардии, резко снижает опасность возникновения инфаркта миокарда. Внастоящее время проводятся поиски новых сосудистых протезов дляаортокоронарного шун-тирования, в том числе и синтетических. У 80--90% больныхпосле операции уменьшаются или исчезают явления стенокардии.В последние годы с развитием эндоваскулярной рентгеноангиохирургии для лечениястриктур коронарных сосудов стали применять их растяжение с помощью специальныхзондов с баллонами, которые вводят в просвет коронарных артерий. Наполняя баллонконтрастным веществом (для контроля), добиваются растяжения просвета артерии ивосстановления ее проходимости.При развитии у больного предынфарктного состояния для обнаружения локализациитромбоза выполняют экстренную коронарографию и в коронарную артерию к местузакупорки вводят стрептокиназу. Таким путем, удается добиться реканализациикоронарной артерии, уменьшить зону ишемии. Впоследствии выполняютаортокоронарное шунтирование.При развитии у больного инфаркта миокарда с явлениями кардиогенного шокаиспользуют метод временной контрпульсации, позволяющий улучшить гемодинамику,выполнить диагностические исследования и коронарог-рафию, а затем операциюаортокоронарного шунтирования.Для контрпульсации применяют специальную аппаратуру -- пульс-дупликатор,соединенный с катетером, снабженным раздувающимся баллончиком, исинхронизированный с работой сердца. Через бедренную артерию катетер сбаллончиком проводят в грудную аорту. Пульс-дубликатор синхронно с работойсердца подает углекислоту по катетеру к баллончику, который раздувается вдиастолу и благодаря сложному гидродинамическому механизму создаетдополнительную гемодинамическую волну, улучшающую коронарное кровообращение.Улучшаются показатели гемодинамики и функция сердца. Контрпульсацию продолжаютв течение всей операции, за исключением периода кардиоплегии, а в раннемпослеоперационном периоде до нормализации показателей гемодинамики, затемпостепенно отключают. Контрпульсация в сочетании со своевременно выполненнойэффективной операцией позволяет спасти крайне тяжелобольных в состояниикардиогенного шока.Постинфарктная аневризма сердца. Заболевание является результатом перенесенногоинфаркта миокарда. Величина аневризмы зависит от распространенности инфаркта иможет достигать величины сердца больного. Некротизированный участок миокардазамещается рубцовой тканью, на месте которой под влиянием давления крови вполости левого желудочка образуется выпячивание. Внутреннюю поверхностьаневризматического мешка часто выстилают тромбы. Отрыв кусочка тромба приводитк артериальной эмболии. Аневризма может развиться в течение первых недель послеперенесенного инфаркта (острая аневризма сердца) и привести к разрыву стенки итампонаде сердца излившейся в перикард кровью. Длительно существующая --хроническая -- аневризма опасна возникновением эмболий, снижением функциимиокарда и развитием недостаточности кровообращения.Клиника и диагностика: жалобы больного на боли в области сердца, загрудинныеболи, одышку, перебои наряду с анамнестическими данными, указывающими наперенесенный инфаркт и длительно существующую коронарную недостаточность,позволяют заподозрить аневризму сердца. При осмотре и ощупы-вании иногда удаетсяопределить прекардиальную патологическую пульсацию в четвертом межреберье слеваотдельно от верхушечного толчка; нередко выслушивают систолический шум,связанный с изменениями папиллярной мышцы, .пролабированием створки мит-ральногоклапана в левое предсердие с возникновением митраль-ной недостаточности.Основные электрокардиографические признаки аневризмы сердца: наличие зубца QS,стойкого подъема интервала S--Т и отрицательного зубца Т в грудных отведениях.При рентгеноскопическом исследовании отмечают изменение конфигурации тени сердцаза счет мешковидного выпячивания, которое в систолу совершает движение,называемое парадоксальной пульсацией. При наличии тромба в полости аневризмыпульсация ее резко снижена. По рентгенокинограмме определяют характер пульсациистенки аневризмы миокарда желудочков сердца.Селективная коронарография позволяет уточнить локализацию стеноза или окклюзиикоронарной артерии, оценить изменения сосудистого коронарного русла, а леваявентрикулография дает возможность точно установить величину аневризмы,локализацию, изменение миокарда вследствие патологического процесса, оценить вцелом сократительную способность оставшейся части миокарда левого желудочка. Этиданные необходимы для установления показаний к операции.В течение первых 2--3 лет после образования аневризмы больные умирают. Наиболеечасто причиной смерти является повторный инфаркт миокарда, эмболия вартериальную систему и сердечная недостаточность.Лечение: операция заключается в иссечении стенки аневризмы и ушиванииобразовавшегося дефекта. При наличии стенозирующего процесса в коронарныхартериях одномоментно обязательно выполняют аортокоронарное шунтирование. Приинфаркте, захватывающем папиллярную мышцу, с развитием митральнойнедостаточности показано протезирование митрального клапана.Нарушения ритма и проводимости. Сердечные аритмии могут возникать в результате:1) нарушений образования импульсов, 2) нарушения проведения импульсов, 3)комбинированных нарушений образования и проведения импульсов.Основным методом диагностики аритмий является электрокардиография в обычных 12отведениях со скоростью движения бумаги 50--25 мм/с. Для обнаружения иопределения характера и происхождения нарушений ритма и проводимостиосуществляют запись электрокардиограммы на магнитную ленту в течениедлительного периода времени (12--24 ч).В нормальных условиях "водителем ритма" является синусовый узел. Вследствиеатеросклероза, инфаркта миокарда, повреждения проводящих путей во времявнутрисердечной операции может возникнуть предсердно-желудочковая(атриовентрикулярная) блокада с редким пульсом (20--40 в минуту). В подобныхслучаях на электрокардиограмме через равные промежутки времени регистрируютсязубцы Р и комплексы QRS, однако между ними никакой зависимости нет.При полной предсердно-желудочковой блокаде сокращения желудочков периодическипрекращаются, и если возобновляются через 5--8 с, то больной теряет сознание(приступ Морганьи--Адамса-Стокса). Такой приступ может закончиться смертью. Привозобновлении сокращений желудочков к больному постепенно возвращаетсясознание.Лечение: стойкие, не купирующиеся консервативными методами лечения расстройстваритма (полная поперечная блокада сердца, тахиаритмии), обусловленные нарушениямиобразования и проведения импульсов, подлежат хирургическому лечению. Взависимости от причины, вызвавшей блокаду, и ее характера применяетсявременная или постоянная, синхронная или асинхронная электрокардиостимуляция..Наибольшее распространение получила эндокардиальная электрокардиостимуляция,при которой электрод электрокардиостимулятора, содержащий токопроводную сталь, спомощью иглы достаточно большого диаметра, проводников и специальноговенорасширителя вводят через магистральную вену (чаще всего подключичную) вправые отделы сердца до соприкосновения концевого контакта с эндокардом правогожелудочка. Наружный конец электрода соединяют с электрокардиостимулятором.Последний при постоянной электрокардиостимуляции импланти-руется в мягкие тканиподключичной области или передней брюшной стенки. Отличие синхронныхстимуляторов от асинхронных состоит в том, что первые отключаются привозобновлении спонтанного ритма, а вторые генерируют импульсы постояннойчастоты. Существуют и другие типы стимуляторов, предназначенные дляодновременной стимуляции предсердий и желудочков при сложных нарушениях ритма.Источник питания в электрокардиостимуляторе химический или ядерный.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 710;