ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Атеросклеротическое поражение коронарных артерий ведет к их постепенному сужениюи уменьшению кровоснабжения миокар­да. В начале ишемической болезни сердцарешающее значение имеет спазм венечных артерий с развитием ишемических болей принагрузке (стенокардия напряжения) или в покое (стенокардия покоя). По мересужения коронарной артерии наступает несоот­ветствие между потребностью миокардав кислороде и возможно­стями его доставки, которая лимитируется сниженнымкоронарным кровотоком. Прогрессирование коронарного стеноза, спазмы коро­нарныхартерий приводят к возникновению аритмий, нарушению проводимости, развитиюкоронарокардиосклероза и инфаркта мио­карда, сердечной недостаточности и иногдак внезапной смертиКлиника и диагностика: симптомы--жалобы на при­ступы загрудинных болей, .которыевременно прекращаются после приема валидола, нитроглицерина, перебои, приступысердцебие­ний. При аускультации тоны сердца ослаблены, шумов не выслу шивается.Важную информацию дает тщательное изучение электрокардио­граммы, произведенной впокое и при дозированной физической нагрузке на велоэргометре. Анализэлектрокардиограммы дает воз­можность определить выраженность ишемическихизменений мио­карда, степень нарушения проводимости, очаговость изменений,характер аритмий. Однако электрокардиограмма не дает полной информации обанатомических изменениях коронарных артерий.Для уточнения степени и локализации сужения коронарных артерий, состоянияпериферического и коллатерального кровооб­ращения производят селективнуюкоронарографию. Обязательно также выполнение левой вентрикулографии, дающейвозможность определить степень нарушения сократительной функции миокарда исостояние клапанного аппарата. Радиоизотопное исследование по степени накопленияизотопа помогает уточнить распространен­ность очага поражения миокарда.Прогрессирующее сегментарное сужение коронарных артерии неизбежно приводит кинфаркту миокарда. Судьба больного за­висит от обширности и локализа­цииинфаркта, степени нарушения функции внутренних органов.Лечение: при сегментарном сужении, превышающем 50% просвета, или окклюзиикоронар­ных артерии, обусловленной по­степенным увеличением атеросклеротическойбляшки, наиболее эффективным методом лечения является аортокоронарноешунтирование. Отрезок аутовены вши­вают в восходящую аорту и со­единяют скоронарной артерией дистальнее сужения или окклю­зии. Иногда возможно соединитьанастомозом дистальный конец внутренней грудной артерии и коронарную артерию.При множественном поражении одновременно создают 4--5 шунтов, добиваясь полнойреваскуляризации миокарда. Существует методика множественного шунтирования однимаутовенозным трансплантатом Его конец вшивают в разрез восходящей аорты, а далеепоследовательно анастомозируют бок в бок с правой коронарной, огибающей,диагональной артериями и заканчивают анастомозом конец в бок с переднеймежжелудочковой ветвью левой коронарной артерии. Операция эффективновосстанавливает коронарное кровообращение, избав­ляет больного от приступовстенокардии, резко снижает опасность возникновения инфаркта миокарда. Внастоящее время проводят­ся поиски новых сосудистых протезов дляаортокоронарного шун-тирования, в том числе и синтетических. У 80--90% больныхпосле операции уменьшаются или исчезают явления стенокардии.В последние годы с развитием эндоваскулярной рентгеноангиохирургии для лечениястриктур коронарных сосудов стали приме­нять их растяжение с помощью специальныхзондов с баллонами, которые вводят в просвет коронарных артерий. Наполняя баллонконтрастным веществом (для контроля), добиваются растяжения просвета артерии ивосстановления ее проходимости.При развитии у больного предынфарктного состояния для обна­ружения локализациитромбоза выполняют экстренную коронарографию и в коронарную артерию к местузакупорки вводят стрептокиназу. Таким путем, удается добиться реканализациикоронар­ной артерии, уменьшить зону ишемии. Впоследствии выполняютаортокоронарное шунтирование.При развитии у больного инфаркта миокарда с явлениями кардиогенного шокаиспользуют метод временной контрпульсации, позволяющий улучшить гемодинамику,выполнить диагностические исследования и коронарог-рафию, а затем операциюаортокоро­нарного шунтирования.Для контрпульсации применяют специальную аппаратуру -- пульс-дупликатор,соединенный с катетером, снабженным разду­вающимся баллончиком, исинхронизированный с работой сердца. Через бедренную артерию катетер сбаллончиком проводят в груд­ную аорту. Пульс-дубликатор синхронно с работойсердца подает углекислоту по катетеру к баллончику, который раздувается вдиастолу и благодаря сложному гидродинамическому механизму создаетдополнительную гемодинамическую волну, улучшающую коронарное кровообращение.Улучшаются показатели гемодинами­ки и функция сердца. Контрпульсацию продолжаютв течение всей операции, за исключением периода кардиоплегии, а в раннемпо­слеоперационном периоде до нормализации показателей гемодина­мики, затемпостепенно отключают. Контрпульсация в сочетании со своевременно выполненнойэффективной операцией позволяет спасти крайне тяжелобольных в состояниикардиогенного шока.Постинфарктная аневризма сердца. Заболевание является ре­зультатом перенесенногоинфаркта миокарда. Величина аневризмы зависит от распространенности инфаркта иможет достигать вели­чины сердца больного. Некротизированный участок миокардаза­мещается рубцовой тканью, на месте которой под влиянием дав­ления крови вполости левого желудочка образуется выпячивание. Внутреннюю поверхностьаневризматического мешка часто высти­лают тромбы. Отрыв кусочка тромба приводитк артериальной эмболии. Аневризма может развиться в течение первых недель послеперенесенного инфаркта (острая аневризма сердца) и при­вести к разрыву стенки итампонаде сердца излившейся в пери­кард кровью. Длительно существующая --хроническая -- аневриз­ма опасна возникновением эмболий, снижением функциимиокарда и развитием недостаточности кровообращения.Клиника и диагностика: жалобы больного на боли в области сердца, загрудинныеболи, одышку, перебои наряду с анамнестическими данными, указывающими наперенесенный ин­фаркт и длительно существующую коронарную недостаточность,позволяют заподозрить аневризму сердца. При осмотре и ощупы-вании иногда удаетсяопределить прекардиальную патологическую пульсацию в четвертом межреберье слеваотдельно от верхушечного толчка; нередко выслушивают систолический шум,связанный с изменениями папиллярной мышцы, .пролабированием створки мит-ральногоклапана в левое предсердие с возникновением митраль-ной недостаточности.Основные электрокардиографические при­знаки аневризмы сердца: наличие зубца QS,стойкого подъема ин­тервала S--Т и отрицательного зубца Т в грудных отведениях.При рентгеноскопическом исследовании отмечают изменение конфигурации тени сердцаза счет мешковидного выпячивания, которое в систолу совершает движение,называемое парадоксальной пульсацией. При наличии тромба в полости аневризмыпульсация ее резко снижена. По рентгенокинограмме определяют характер пульсациистенки аневризмы миокарда желудочков сердца.Селективная коронарография позволяет уточнить локализацию стеноза или окклюзиикоронарной артерии, оценить изменения со­судистого коронарного русла, а леваявентрикулография дает воз­можность точно установить величину аневризмы,локализацию, из­менение миокарда вследствие патологического процесса, оценить вцелом сократительную способность оставшейся части миокарда левого желудочка. Этиданные необходимы для установления по­казаний к операции.В течение первых 2--3 лет после образования аневризмы боль­ные умирают. Наиболеечасто причиной смерти является повторный инфаркт миокарда, эмболия вартериальную систему и сердечная недостаточность.Лечение: операция заключается в иссечении стенки аневриз­мы и ушиванииобразовавшегося дефекта. При наличии стенозирующего процесса в коронарныхартериях одномоментно обяза­тельно выполняют аортокоронарное шунтирование. Приинфаркте, захватывающем папиллярную мышцу, с развитием митральнойне­достаточности показано протезирование митрального клапана.Нарушения ритма и проводимости. Сердечные аритмии могут возникать в результате:1) нарушений образования импульсов, 2) нарушения проведения импульсов, 3)комбинированных нару­шений образования и проведения импульсов.Основным методом диагностики аритмий является электрокар­диография в обычных 12отведениях со скоростью движения бу­маги 50--25 мм/с. Для обнаружения иопределения характера и происхождения нарушений ритма и проводимостиосуществляют запись электрокардиограммы на магнитную ленту в течениедли­тельного периода времени (12--24 ч).В нормальных условиях "водителем ритма" является синусовый узел. Вследствиеатеросклероза, инфаркта миокарда, повреж­дения проводящих путей во времявнутрисердечной операции может возникнуть предсердно-желудочковая(атриовентрикулярная) бло­када с редким пульсом (20--40 в минуту). В подобныхслучаях на электрокардиограмме через равные промежутки времени регист­рируютсязубцы Р и комплексы QRS, однако между ними никакой зависимости нет.При полной предсердно-желудочковой блокаде сокращения же­лудочков периодическипрекращаются, и если возобновляются через 5--8 с, то больной теряет сознание(приступ Морганьи--Адамса-Стокса). Такой приступ может закончиться смертью. Привозоб­новлении сокращений желудочков к больному постепенно возвра­щаетсясознание.Лечение: стойкие, не купирующиеся консервативными ме­тодами лечения расстройстваритма (полная поперечная блокада сердца, тахиаритмии), обусловленные нарушениямиобразования и проведения импульсов, подлежат хирургическому лечению. Вза­висимости от причины, вызвавшей блокаду, и ее характера при­меняетсявременная или постоянная, синхронная или асинхронная электрокардиостимуляция..Наибольшее распространение получила эндокардиальная электрокардиостимуляция,при которой электрод электрокардиостимулятора, содержащий токопроводную сталь, спомощью иглы достаточно большого диаметра, проводников и спе­циальноговенорасширителя вводят через магистральную вену (ча­ще всего подключичную) вправые отделы сердца до соприкосно­вения концевого контакта с эндокардом правогожелудочка. На­ружный конец электрода соединяют с электрокардиостимулятором.Последний при постоянной электрокардиостимуляции импланти-руется в мягкие тканиподключичной области или передней брюш­ной стенки. Отличие синхронныхстимуляторов от асинхронных состоит в том, что первые отключаются привозобновлении спон­танного ритма, а вторые генерируют импульсы постояннойчастоты. Существуют и другие типы стимуляторов, предназначенные дляодновременной стимуляции предсердий и желудочков при сложных нарушениях ритма.Источник питания в электрокардиостимуляторе химический или ядерный.







Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 762;


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам перенёс пользу информационный материал, или помог в учебе – поделитесь этим сайтом с друзьями и знакомыми.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2024 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.007 сек.