I. Диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса, базедова болезнь

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) — генетически (наследственно) детерминированное аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой специфических тиреоидстимулирующих аутоантител, что влечет диффузное увеличение размеров щитовид­ной железы, а так же приводит к стойкому повышению продукции тиреоидных (Т₃, Т₄) гормонов (гипертиреозу) с последующим нарушением деятельности различных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.

Заболевание чаще возникает у женщин 20-50 лет (соотношение мужчин и женщин составляет 1:10). Преобладание женщин связано с частыми нейроэндокринными перестройками женского организма (беременность, лактация, менструальный период, пременопауза). Предрасполагающими факторами считают также пубертатный период, невротическую конституцию, нейроциркуляторную дистонию, протекающую с выраженными вегетативными проявлениями.

Этиология и патогенез. Наследственный характер заболевания подтверждается тем, что у 15% больных ДТЗ есть родственники с тем же заболеванием и около 50% род­ственников имеют циркулирующие в крови тиреоидные аутоантитела.

Несмотря на наследственную предрасположенность, большое значение имеют непосредственные причины провоцирующие развитие заболевания, к ним относятся:

· сильная психическая травма, тяжелый стресс

· перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ангина, ревматизм, туберку­лез и др.),

· заболевания гипоталамо-гипофизарной области, черепно-моз­говая травма, энцефалито,

· беременность, прием больших доз йода, повышенная инсоляция и др.

ДТЗ рассматривают, как заболевание, возникающее в результате врожденного дефекта иммунного контроля. Полагают, что при этом заболевании ТТГ-рецепторы тиреоцитов являются первичными ауто-антигенами. Наследственная предрасположенность заключается в том, что у больного имеется врожденная недостаточность антиген-специфических Т-супрессоров, которые в норме подавляют "за­прещенные" клоны Т-лимфоцитов. В результате "запрещенные" клоны Т-лимфоцитов выживают и взаимодействуют с ауто-антигеном щитовидной железы (ТТГ-рецепторы). Затем в иммунологическую реакцию вовлекаются В-лимфоциты, отвечающие за об­разование аутоантител. В-лимфоциты и плазматические клетки начинают вырабатывать аутоантитела к измененным ТТГ-рецепторам (др. название тиреоидстимулирующие имму­ноглобулины). Эти антитела воздействуют на фолликулярный эпителий щитовидной железы, оказывая на него стимулирующее действие. Это приводит к увеличению массы щитовидной железы, ее повышенной васкуляризации и избыточной продукции тиреоидных гормонов (Т₃, Т₄).

Избыточная продукция гормонов Т₃, Т₄ приводит к нарушению белкового, жирового и углеводного обмена веществ, а так же к водно-электролитным расстройствам. В результате этого поражается деятельность практически всех органов и систем. Тиреотоксикоз активизацирует распаду белков, ведет к замедлению перехода углеводов в жиры, препятствует накоплению их в организме. Усиливается мобилизация жира из депо для покрытия энергетических затрат. В результате у больного происходит прогрессивное снижение веса.

Избыток тиреоидных гормонов обусловливает нарушение водно-солевого обмена (увеличивается выделение воды, хлорида натрия, кальция, фосфора, в меньшей степени калия, в сыворотке крови повыша­ется содержание магния). Нарушается процесс окислительного фосфорилирование, что приводит к нарушению накопления энергии в клетке и является одной из причин мышечной слабости и суб­фебрилитета (в происхождении последнего имеют также и центральные ме­ханизмы — возбуждение гипоталамических центров).

Клиническая картина и диагностика.

Патогенез клинических симптомов обусловлен главным образом влиянием избытка тиреоидных гормонов на различные органы и системы организма. Так как влияние гормонов на организм сложно и многообразно то и клинические расстройства при ДТЗ отличаются чрезвычайным разнообразием. Следует помнить, что обычно субъективно общее состояние пациента с син­дромом тиреотоксикоза не соответствует объективным нарушениям функ­ций органов и систем, которые могут оказаться гораздо серьезнее, чем ему кажется.

При обследовании пациентов с тиреотоксикозом обычно констатируют, что щитовидная железа увеличена за счет обеих долей и перешейка, эласти­ческой консистенции, безболезненная, подвижная при глотании. При паль­пации часто ощущается характерное "жужжание" железы, являющееся след­ствием увеличенного кровоснабжения.

Классическими проявлениями тиреотоксикоза считается триада симпто­мов: зоб, экзофтальм, тахикардия. На самом деле этих симптомов гораздо больше, для удобства запоминания все их можно сгруппировать в определенные синдромы, которые сопряжены с поражением какого-либо органа и системы.

Синдром поражениясердечно-сосудистой системы:в первую очередь проявляется тахикардией, в некоторых случаях развивается мерцательная аритмия. Возможно появление болей в сердце. Специфическим образом меняется артериальное давление – увеличивается систолическое давление, за счет увеличения сердечного выброса и снижается диастолическое давление, за счет снижения сосудистого тонуса (например АД – 140/50). Минутный объем сердца (МО) может увеличиться в покое до 30 л/мин (у здорового человека в покое МО составляет 5 л/мин). Тоны сердца громкие, на верхушке выслушивается систолический шум. При тяжелых формах тиреотоксикоза в миокарде возникают дистрофические изменение с характерными изменениями на ЭКГ, так называемое «тиреотоксическое сердце». Прогрессирующие изменения в сердечной мышце приведут к одышке, нарастающей недостаточности кровообращения: увеличению печени, появлению отеков, застойных явлениях в легких. Именно изменения в сердечно-сосудистой системе являются основным критерием при выборе метода лечения, т.е. переходу от консервативного лечения к оперативному.

При синдроме пораженияцентральной и периферической нервной системы отмечается; дрожание (тремор) пальцев рук (симптом Мари), опущенных век и даже тремор всего тела (симптом «телеграфного столба»); повышенная потливость, покрасне­ние лица, стойкий красный дермогра­физм, повышение сухожильных рефлексов. В тяжелых случаях возможно развитие острой и хронической миопатии: внезапные параличи и парезы, нарушения жевания, глотания и дыхания; прогрессирующая слабость, утомляемость мышц, что обусловлено не только нарушением обмена веществ (катаболизм белка), но и поражением периферической нервной системы. В результате больной не может выполнять работу, которую легко выполнял раньше.

Очень характерны изменения в психической сфере: поведение больных резко меняется, становиться хаотичным, непродук­тивным. Отмечается повышенная воз­будимость, снижение концентрации внимания, расстройство сна, больные становятся раздражительными, нетерпеливыми, плаксивыми, настроение у них быстро меняется.

Имеются специфические глазные симптомы обусловленные усилением тонуса глазодвигательной мускулатуры. За счет них больные с ДТЗ имеют характерный вид. Часто обращает на себя внимание блеск глаз, глаза расширены, что создает впечатление гневного(симптом Репнева - Мелихова), удивленного или испуганного взгляда. При осмотре выделяют харак­терные симптомы:

симптом Штельвага — редкое мига­ние век;

симптом Грефе — отставание верхне­го века от радужной оболочки при фиксации взгляда на медленно перемещае­мом вниз предмете, при этом между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры;

симптом Кохера — аналогичен симптому Грефе, но при фиксации взгля­да на медленно перемещаемом вверх предмете, при этом между нижним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры;

симптом Дальримпля — расширение глазной щели с появ­лением белой полоски склеры между радужной оболочкой и верхним веком;

симптом Мебиуса (слабость конвергенции) — потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии. Вследствие нарушения тонуса глазных мышц при попытке фиксировать глазные яблоки на приближающемся на близкое расстояние предмете глазные яблоки сами по себе расходятся.

Глазные сим­птомы при ДТЗ не следует путать с признаками аутоиммунной офтальмопатии (ОП). ОП — поражение ретробульбарной клетчатки аутоиммунной природы, связанное с ДТЗ, но не являющееся проявлением тиреотоксикоза. При ДТЗ аауто-антитела могут быть направлен не только против щитовидной железы, но их мишенью является так же ретробульбарная клетчатка, имеющая сходные антигенное строение с щитовидной железой, а именно с ТТГ-рецепторами. Поэтому ретробульбарная клетчатка также оказывается под воздействием антител, возникает ее повреждение, лимфоцитарная инфильтрация, отек, клетчатка увеличивается в объеме и начинает «выталкивать» глазное яблоко из орбиты. В результате у больных возникает характерное пучеглазие (экзофтальм) и другие симптомы ОП. Помимо клетчатки развивается миозит и разрастание соединительной ткани в экстраокулярных мышцах. Со временем инфильт­рация и отек переходят в фиброз и изменения глазных мышц и клетчатки становятся необратимыми.

Клиническая картина: Больных беспокоит ощущение "песка в глазах", слезотечение, боли в области глазной орбиты, двоение в глазах, ограничение подвижности глазных яблок. Характерно наличие конъюнктивита, кератита с наклонностью к изъязвлению роговицы. По отечественной классификации выделяют три степени АОП:

I ст. - припухлость век, ощущение "песка в глазах", слезотечение;

II ст. - появляется двоение в глазах, ограничение движения глазных яблок, парез взора кверху;

III ст. - наличие угрожающих зрению симптомов — неполное закрытие глазной щели, изъязвление роговицы, стойкая диплопия, резкое ограниче­ние подвижности глазных яблок, признаки атрофии зрительного нерва.

Лечение: ОП необходимо проводить совместно с офтальмологом. Основ­ной задачей является длительное поддержание у пациента эутиреоидного состояния. Кроме того для лечения ОП назначают кортикоидные препаратоы. Основным по­казанием к их применению является АОП II—III степени тяжести. Назна­чают преднизолон в дозе 30-60 мг/сут, 3- 4 мес с по­степенным снижением дозы. В остальных случаях ограничиваются приме­нением глазных капель или геля с дексаметазоном, снижающих раздраже­ние конъюнктивы.

Синдром катаболических нарушений проявляется похуданием на фоне повышенного аппетита. В результате поражения центра терморегуляции отмечаются постоянная субфебрильная температура от 37,2 до 37,7⁰С.

Органы пищеваренияпоражаются в 50% наблюдений. По мере прогрессирования заболевания появляется жидкий стул, приступы спастических болей в животе, рвота. Нарушаются основные функции печени, в тяжелых случаях возможно развитие токсического гепатита, появление желтых пятен на коже. Нелеченный тяжелый тиреотоксикоз может привести к развитию цирроза и печеночной недостаточности.

Синдромтрофических нарушений: рас­слаивание и повышенная ломкость ногтей, ломкость, выпадение волос и др., возможно развитие остеопороза.

При ДТЗ возможно поражение других желез внутренней секреции. Для него характерно нарушение работы коры надпочечников, что приводят к снижению сосудисто­го тонуса; гиперпигментация кожных покровов, пигментация вокруг глаз – симптом Еллинека; дис­функция яичников с нарушением менструального цикла вплоть до амено­реи, развитием фиброзно-кистозной мастопатии; у мужчин может развиться гинекомастия, снижение потенции.

Помимо перечисленных признаков встречаются другие более редкие проявления заболевания: Претибиальная микседема (аутоиммунная дермопатия) (1-4% больных ДТЗ). Как правило, поражается кожа передней поверхности голени, она становится отечной, утолщенной, с выступающими волосяными фоллику­лами, пурпурно-красного цвета и напоминает корку апельсина. Часто сопровождается зудом и эритемой.

Акропатия — характерные изменения мягких и костных тканей в области кистей (фаланги пальцев, кости запястья). На Р-граммах выявляются поднадкостничные изменения костной ткани, которые выглядят как пузыри мыльной пены. Акропатия встречается редко и обычно сочетается с претибиальной микседемой.