Методы исследования и классификация.

Чистый пейзаж зарождается в русской живописи с запозданием, вырастая из видовой гравюры, с одной стороны, и декоративной живописи - с другой. Уже в середине века в лучших произведениях М.И. Махаева видовые зарисовки улиц или зданий Петербурга перерастают в их опоэтизированный художественный образ. В XVIII веке в России сложился героический классицистический пейзаж, представленный Ф.М. Матвеевым (1758-1836); прелестям пригородных «естественных» парков посвящены декоративные пейзажи-панно Семена Щедрина (1745-1804). Единственным крупным пейзажистом был Ф.Я. Алексеев (1753/55-1824), воспевший «строгий, стройный вид» молодой северной столицы. Он в той же мере развивает традиции городских ведут Каналетто, как англичанин Скотт это делает по отношению к Лондону. Подобно ему, Алексеев верно понял отличие от Венеции северного, бледного и высокого неба, просторов Невы, прозрачности свежего воздуха и воплотил в своих полотнах любовь к родному городу. Но скромная прелесть русской природы была открыта лишь в XIX веке.

Мы почти ничего не сказали об иностранных художниках, гастролировавших в России в XVIII веке. За пестротой иностранных имен - австрийцев, французов, немцев, датчан, шведов или итальянцев - кроется не столь уж большая весомость их вклада и сравнительно ограниченное воздействие на путь русского искусства. Все же эти приезжие мастера непосредственно знакомили русских художников (а портретисты в заграничные поездки почти не ездили) с европейским портретом того времени, работая рядом с русскими, но зарабатывая во много раз больше. Не затронув глубоко русских сотоварищей, все эти гастролеры промелькнули, оставив галерею русских лиц, - как блестящий Л. Токке (1696-1772, в России жил в 1756-1758 гг.), нарядный П. Ротари (1707-1762, в России жил с 1756г.), написавший кроме многочисленных «Голов» хороший автопортрет и портрет В.В. Растрелли; крупный мастер портрета швед А. Рослин (1718-1793, в России - 1775-1777) или изящный австриец И.-Б. Лампи (1751-1830, в России - 1792-1797). Были среди иностранцев все еще недооцененные художники, сблизившиеся с русскими мастерами, например Ж.-Л. Вуаль (1744-ум. после 1802, в России с 1771), тончайший мастер, связанный с передовым буржуазно-демократическим направлением, не подписавший требуемого Екатериной II отречения от своей революционной родины. Помянем и гениального декоратора П.Г. Гонзага (1751-1831), с 1792 года и до самой смерти работавшего в России, развивавшего в духе классицизма традицию архитектурно-перспективных композиций Освободившись от религиозных оков, русское искусство всего за одно столетие сумело преодолеть огромный разрыв с Западной Европой и, до предела уплотнив стадии своего развития, выйти к началу следующего века на равных правах с остальными европейскими странами, дав свои национальные варианты во всех видах и жанрах искусства.

Методы исследования и классификация.

Все методы обследования больных с подозрением на нарушение функции щитовидной железы решают две задачи.

1. Определение морфологических изменений щитовидной железы: определение гиперплазии (увеличение) размеров всей железы, а также наличие в ней отдельных узлов.

По степени увеличения железы в настоящее время принято выделятьтолько 2 степени + 0 степень(Международная классификация зоба ВОЗ, 1994):

0-я степень — зоба нет.

1-я степень — размеры доли больше дистальной фаланги большого паль­ца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.

2-я степень — зоб хорошо пальпируется и виден на глаз.

2. Определение изменений функции щитовидной железы, т.е. клиническое определение избытка или недостатка тиреоидных гормонов. По этому признаку выделяют три функциональных состояния:

Гипотиреоз –количество гормонов Т₃ и Т₄ снижено, клинические признаки, обусловленные недостатком гормонов

Эутиреоз – количество гормонов нормальное

Гипертиреоз - количество гормонов Т₃ и Т₄ повышено, нарушение деятельности всех органов и систем характерные для избытка гормонов

Расспрос.Жалобы, высказываемые пациентами при различных заболеваниях щитовидной железы, зависят от характера функциональных наруше­ний (тиреотоксикоз, гипотиреоз) и степени увеличения щитовидной желе­зы. Увеличение щитовидной железы вызывает жалобы на опухолевидное образование на передней поверхности шеи (зоб). При больших размерах же­лезы пациент может испытывать чувство "кома в горле", ощущение инород­ного тела при глотании, осиплость голоса, сухой кашель, дисфагию.

При беседе с больным, необходимо выяснить место прожи­вания, что позволяет выделить эндемический и спорадический зоб, а также уточнить, не подвергался ли больной воздействию проникающей радиации. Жалобы могут широко варьировать в зависимости от функционального со­стояния щитовидной железы. При тиреотоксикозе спектр жалоб будет необычайно разнообразным, что обусловлено нарушением функции ряда органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, пищеваре­ния; обменными нарушениями и др.). Совсем иной спектр жалоб будет наблюдаться у пациентов с гипотиреозом.

Физикальное обследование.Осмотр и пальпация позволяют установить наличие зоба, и его характер (узловой, диффузный зоб), локализацию уз­лов, подвижность железы при глотании, характерные для нарушения функ­ции щитовидной железы (тиреотксикоз, гипотиреоз) внешние проявления болезни. Важен осмотр лица больного — спокойное при эутиреоидном со­стоянии, амимичное, одутловатое при гипотиреозе, беспокойное, худоща­вое с широко раскрытыми глазами и испуганным взглядом — при тиреоток­сикозе. При осмотре пациента с загрудинным зобом иногда видно набуха­ние подкожных вен шеи. Сдавление симпатического ствола вызывает синдром Бернара-Горнера (птоз - опущение верхнего века вследствие недостаточной иннервации, миоз – сужение зрачка, энофтальм - западание глазного яблока).

Пальпациюжелезы лучше проводить в положении боль­ного сидя спиной к

врачу, а го­лова больного должна быть слегка наклонена вперед и вниз. При этом мышцы шеи расслабляются, и железа стано­вится более доступной исследо­ванию. При загрудинном рас­положении железы исследова­ние лучше проводить в положе­нии больного лежа с подложен­ной под плечи подушкой. Узло­вые образования менее 1 см в диаметре часто не пальпируют­ся и являются случайной на­ходкой при УЗИ. Во всех случаях необходимо пальпировать лимфатические узлы шеи.

Инструментальные методы исследования.Самым распространенным и доступным методом исследования щитовидной железы является УЗИ. Основные его преимущества - это неинвазивный характер, отсутст­вие лучевой нагрузки, возможность многократно­го повторения исследования. Метод позволяет с большой точностью определить размеры железы, рассчитать ее объем (нормальный объем щитовидной железы для мужчин — до 25 мл, для женщин — до 18мл). Также он

позволяет определить размеры и форму щитовидной железы, выявить наличие одиночных и множественных узлов, кист, наличие дополнительных долей, состояние регионарных лимфатических узлов.

Под контролем УЗИ может производиться прицельная биопсия образований (узлов) щитовидной железы. Помимо «обычного» УЗИ могут быть использованы современные аппараты с цветным картированием и возможностью по­лучения трехмерного изображе­ния. Допплерография (УЗДГ) позволяет выявить особенности кровотока в области железы и ее образований, что существенно повышает точность диагностики ее заболеваний, в частности узлового зоба.

Биопсия щитовидной железы – является наиболее точным методом при идентификации морфологической природы заболеваний щитовидной железы. С помощью этого метода можно установить наличие у больного тиреоидита, струмита, редких форм зоба (зоб Хашимота, зоб Риделя) и пр. Но наиболее ценен метод биопсии при проведении дифференциальной диагностики доброкачественных форм узлового зоба и рака щитовидной железы, что имеет решающее значение при определении объема оперативного вмешательства. Перед операцией выполняют чрескожную аспирационную биопсию щитовидной железы, процедура проводиться с помощью тонкой биопсионной иглы. При введении иглы в нужную область железы биопсионный материал забирается путем «подсасывания» его в иглу с помощью шприца. Затем полученный «столбик» биопсионного материала отправляется на исследование. Для повышения уровня диагностики биопсию выполняют из нескольких (3) точек. Точность метода еще больше повышается при проведении биопсии под контролем УЗИ.

Несмотря на важность диагностики с помощью пункционной биопсии, наиболее эффективным методом верификации диагноза является взятие материала и проведение гистологического исследования во время самой операции или интраоперационное срочное гистологическое исследование замороженных срезов. Суть метода можно проиллюстрировать следующим примером: выполняется операция по поводу узлового зоба, хирург удаляет узел и тут же передает его врачу-морфологу, который располагает специальным оборудованием для проведения срочного гистологического исследование. Зачастую такое оборудование размещается рядом с операционной. Операционный материал замораживается жидким азотом, режется на специальном микротоме и обрабатывается экспресс красителями. После этого срезы помещаются под микроскоп, врач определяет характер опухоли и немедленно сообщает об этом в операционную. Если узел представляет собой доброкачественную опухоль, то операция ограничивается энуклеацией (вылущиванием) опухоли или удалением части железы (гемитиреоидэктомия), но если найдены раковые клетки – выполняется тотальная струмэктомия (полное удаление щитовидной железы). Данный метод является самым точным, но при этом относиться к дорогостоящим и обычно используется только крупными специализированными клиниками.

Рентгенологическое исследованиеобласти шеи и органов грудной клетки, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) для диагностики заболеваний щитовидной железы используют гораздо реже, чем УЗИ и когда к этому возникают специальные показания, например для выявления участков кальцификации железы, наблюдающиеся при раке этого органа, сдавление или смещение трахеи и пищевода (при загрудинном зобе) или для ус­тановления метастатического поражение легких.

При наличии трудностей в диагностике больным с заболеваниями щитовидной железы выполняют радионуклидное исследование, для этих целей с помощью сцинтилляционного датчика определяют поглощения изотопа йода (I¹³¹) железой, что позволяет оценить функцию щитовидной железы, как по проценту поглощае­мого ею радиоактивного йода, так и по скорости его накопления. В норме поглощение I¹³¹ щитовидной железой через 2 ч составляет 5—10%, через 24 ч — 20—30%. Повышение поглощения I¹³¹ наблюдается при гипертиреозе, понижение — при гипотиреозе.

Радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) позволяет определить пространственное распределения изотопа в щитовидной железе, установить контуры железы и ее размеры, выявить узловые образования с разной степенью поглощения изотопа (автономную аденому, опухоль, кисты, аномалии железы в виде дополнительных долей, мета­стазы рака щитовидной железы).

Сцинтиграия позволяет также оценить функциональную активность железы при диф­фузном и узловом токсическом зобе. Повышенное накопление I¹³¹ автономной узлом указывает на его функциональ­ную гиперактивность, такой узел называется "горячим". Узел, не накапливающий изотоп йода, называют "холодным" . Такие узлы в 10—15% наблю­дений бывают злокачественной приро­ды. Не накапливают изотоп также кисты, участки фиброза, кальцификаты щитовидной железы.

В современной медицине вместо I¹³¹ все чаще используют новые изотопы с укороченным периодом полураспада (5 часов) – йода I¹²³ и Тс^99m (технеций), оказывающих меньшую лучевую нагрузку на организм.

Ларингоскопиюилифибролярингоскопию проводят в обязательном порядке у каждого больного с зобом даже при отсутствии изменений голоса. При этом может быть выявлен скрытый паралич голосо­вых связок, обусловленный вовлечением (сдавлением) в патологический процесс возврат­ных гортанных нервов.