ХРОНИЧЕСКИЕ ПЕРИКАРДИТЫ
Различают хронический выпотной и сдавливающий, перикардиты.Хронический выпотной перикардит. Наиболее частая причина заболевания --ревматизм. Обычно хронический перикардит является исходом острогоэкссудативного перикардита, реже с самого начала имеет хроническое течение.Патологическая анатомия: хронический выпотной перикардит характеризуется резкимутолщением париетального листка перикарда, который претерпеваетсоединительнотканное перерождение, спаивается с окружающими тканями, становитсяри-гидным и не спадается после повторных удалений экссудата. Оболочки перикардане соприкасаются друг с другом, в полости последнего может скапливаться от 2 до4 л жидкости.Клиника и диагностика: наиболее частые симптомы заболевания -- одышка, колющиеболи в области сердца, приступы сердцебиения. При осмотре больного отмечаютнебольшой цианоз, умеренный отек лица, шеи, верхних конечностей Эти симптомыобычно возникают после длительного лежания на спине. В таком положениипроисходит большее сдавление верхней полой вены Верхушечный толчок исчезает илиослаблен перкуторно, область сердечной тупости значительно расширена. Тонысердца глухие. Пульс у больных обычно учащен, системное артериальное давле ниеснижено, а венозное повышено. У некоторых больных отмечается увеличение печени,небольшой асцит.При рентгенологическом исследовании выявляют значительное расширение контуровсердца, снижение амплитуды сердечных сокращений на рентгенограмме (рис. 41). Наэлектрокардиограмме видно снижение вольтажа основных зубцов, что свидетельствуето нарушении обменных процессов в миокарде.Течение заболевания ремиттирующее. Периоды ухудшения сменяются периодамиотносительного благополучияЛечение: хирургическое. Операцией выбора является перикардэктомия -- широкоеиссечение париетального листка перикарда, подвергшегося необратимым изменениям.Сдавливающий перикардит. Является одной из наиболее частых форм хроническогозаболевания сердечной сумки, приводит к стойким расстройствам сердечнойдеятельности и нарушениям кровообращения, которые нередко заканчиваютсялетальным ис ходом.Этиология: причиной сдавливающего перикардита чаще всего является туберкулез,,на втором месте находится ревматизм, реже -- неспецифическая инфекцияСдавливающий перикардит может также развиваться после перенесенной травмы грудии перикарда, которые сопровождались образованием гемоперикарда. Нередкопричина заболевания остается невыясненнойПатологическая анатомия: сдавливающий перикардит представляет собой конечную(склеротическую) стадию перенесенного ранее фибринозного, серозно-фибринозногоили гнойного перикардита. В результате перехода процесса в фазу продуктивногохронического воспаления наступает фиброзное изменение париетального ивисцерального листков перикарда. Эти оболочки утолщаются, теряют своюэластичность и нередко обызвествляются. При этом листки перикарда срастаютсядруг с другом на широком протяжении и полость сердечной сумки облитерируется.Нередко между двумя склерозированными, утолщенными и сморщенными оболочкамиперикарда образуется еще третья, которая появляется вследствие организации иобызвествления фибрина и сухого детри та, остающегося в полости послерассасывания перикардиального экссудата. Эти оболочки могут достигать толщины в1,5 2 см и более, образуют толстый соединительнотканный панцирь (панцирноесердце), который вследствие прогрессирующего сморщивания фиброзной тканисдавливает сердце Перикардиальные сращения могут равномерно охватывать всеотделы сердца или локализоваться только в области верхушки сердца,предсердно-желудочко-вой борозды или устья полых вен Одновременно свнутрипери-кардиальными сращениями возникают и сращения перикарда с окружающимитканями, что ведет к развитию медиастиноперикардита. Медиастиноперикардиальныесращения фиксируют перикард к медиастинальной плевре, легким, ребрам,позвоночнику, что значительно затрудняет работу сердца и приводит к ещебольшему сдавлению и перегибам его сосудов.Патогенез: интра- и экстраперикардиальные сращения, претерпевая процессыпостоянного рубцового сморщивании, постепенно сдавливают сердце и его сосуды ипрепятствуют нормальным сердечным сокращениям. В большей степени присдавливающем перикардите нарушается расслабление сердца в фазу диастолы. Этоведет к затруднению притока крови к правым отделам сердца, повышению венозногодавления и появлению симптомов недостаточности кровообращения. В большинствеслучаев течение сдавливающего перикардита бывает прогрессирующим. Состояниебольных постепенно ухудшается и со временем они становятся инвалидами. Вмиокарде и в паренхиматозных органах (печени, почках и др.) развиваютсявторичные необратимые изменения, и больные погибают от сердечной или печеночнойнедостаточности.Клиника и диагностика: основные жалобы: чувство давления в области сердца,одышка, общая слабость. При осмотре отмечают умеренный цианоз, расширениеподкожных вен, увеличение живота (асцит) и в далеко зашедших случаях отеки наногах. Нередко имеется систолическое втяжение межреберных промежутков,расширение и пульсация вен шеи, что связано с наличием у больныхэкстраперикардиальных сращении. Пульс обычно слабого наполнения и напряжения.Часто отмечается парадоксальный пульс: на вдохе наполнение пульса уменьшается, ана выдохе увеличивается. Это указывает на резкое снижение диастоличе-скогонаполнения правых отделов сердца У '/з больных наблюл ч-ются явлениямерцательной аритмии.Границы сердца, как правило, не расширены, верхушечный толчок на глаз ипальпаторно не определяется. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Печеньзастойная, значительно увеличена в размерах. В брюшной полости определяютналичие асцита. Системное артериальное давление снижено. Характерно длясдавливающего перикардита стойкое повышение венозного давления, величинакоторого может достигать 300--400 мм вод. ст. В биохимических анализах кровиопределяют гипопротеинемию и снижение общего белка плазмы крови до 20 г/л (2г%).При рентгенологическом исследовании находят малое с четкими контурами сердце. Iдуга по правому контуру сердца увеличена за счет выбухания верхней полой вены.Часто имеются отложения извести в перикарде в виде отдельных островков илисплошной пластины (рис. 42). На рентгенокимограмме снижение амплитуды зубцовсердечных сокращений. В плевральных полостях умеренный выпот.На электрокардиограмме регистрируют значительное снижение вольтажа кривой,смещение интервала S--Т вниз от изоэлектриче-ской линии, отрицательный зубец Т.При ультразвуковом сканировании сердца обнаруживают различную толщинуперикардиальных сращений над разными отделами сердца, участки обызвествления втолще миокарда предсердий и желудочков. Аналогичные результаты получают прикомпьютерной томографии.При неуверенности в диагнозе производят катетеризацию правых отделов сердца.Для сдавливающего перикардита характерно наличие признаков уменьшениядиастолического наполнения сердца: резкое и быстрое снижение внутрисердечногодавления в начале диастолы с последующим быстрым его повышением и образованиемплато на уровне 30--40 мм рт. ст.Дифференциальный диагноз следует проводить с выпотным перикардитом, порокамисердца, миокардитами и экстракардиальными заболеваниями, сопровождающимисядекомпенсацией кровообращения по большому кругу (портальной гипертензией,опухолями средостения).Лечение: хирургическое. Перикардэктомию выполняют из продольной стернотомии.Операция заключается в радикальном удалении измененного перикарда. Для этогоизмененные оболочки перикарда отделяют от левого желудочка, переднейповерхности сердца и правого предсердия. Обязательно выделение из сращенийаорты, легочной артерии и устья полых вен. После такого высвобождения сердца изсращений оно получает возможность полноценно сокращаться. При выполненииоперации следует соблюдать осторожность в связи с возможностью ранениямиокарда и коронарных артерий. В области сращений с коронарными артериямидопустимо оставление участков обызвествленного перикарда в виде изолированныхостровков.Положительный эффект от радикальной перикардэктомии наступает уже в ближайшемпослеоперационном периоде. В отдаленные сроки 90% оперированных больныхвозвращаются к обычной жиз ни, труду и учебе.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 707;