МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ И ДРУГИЕ ХРОНИЧЕСКИЕ МИОПАТИИ

Большинство миопатий (см. табл. 354-2). включая наследственные, воспалитель­ные, эндокринные, метаболические и токсические, могут проявляться хронической слабостью мышц. Принципы дифференциальной диагностики этих болезней сумми­рованы в гл. 354.

Наследственные миопатии

Мышечные дистрофии

Термин «мышечная дистрофия» характеризует группу подчас совершенно разных болезней, сходство между которыми состоит в названии и в том, что они являются наследуемыми. Каждый тип мышечной дистрофии имеет свои особые фенотипические и генетические характеристики (табл. 357-1).

Мышечная дистрофия Дюшенна. Это заболевание впервые было описано Edward Meryon (1852 г.), однако оно носит имя французского невролога Дюшенна. Дистрофия Дюшенна — это наследственная болезнь, наследование рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой, чем объясняется преимущественное поражение лиц мужского пола. Частота заболевания колеблется от 13 до 33 на 100000 живорожденных младенцев мужского пола. У 1/3 пациентов в семейном анамнезе этого заболевания нет, что свидетельствует о возникновении многих случаев за счет новых мутаций. Тщательное обследование немногочисленных женщин с дистрофией Дюшенна (ДД) позволило предположить, что ген ДД локализуется в хромосоме. Так. у всех больных обнару­живают транслокацию и делецию на коротком плече Х-хромосомы в области Хр21. Доказательство близкого расположения локуса Дюшенна к области Хр21 было полу­чено при изучении сцепления генов с использованием «ограничивающих» эндонук­леаз. Дальнейшее совершенствование методик генного анализа позволит идентифи­цировать плод с риском по данному заболеванию и создать методики прямого и непосредственного выявления носителей указанного гена. У женщин-носителей, ге­терозиготных по данному гену, часто проявляются клинические черты заболевания,

Таблица 357-1. Прогрессирующие мышечные дистрофии

но современные методы его диагностики, такие, как определение сывороточной активности КК. пируваткиназы, лактатдегидрогеназы и другие, позволяют выявлять лишь 50% носителей этого наследственного заболевания.

Клинически болезнь проявляется обычно в возрасте 3—5 лет. При этом больные мальчики часто падают и не могут подолгу играть со своими сверстниками в подвижные игры. Движения при беге, прыжки и подскакивания у них. как правило, отличаются от нормы. Те или иные двигательные нарушения могут быть замечены и в более раннем возрасте, но если нет семейного анамнеза, то на это не обращают внимания. К 5-летнему возрасту мышечная слабость становится совершенно очевид­ной, ребенок теряет способность совершать активные движения, прыгать, бегать Чтобы встать с пола, он должен упереться в пол руками — симптом Юверса. У маленьких детей икроножные мышцы обычно бывают гипертрофированы; в более позднем возрасте такое увеличение икроножных мышц следует называть псевдо­гипертрофией, поскольку мышечная ткань в них замещается жировой и соеди­нительной. К 7—8-летнему возрасту становятся заметными контрактуры ахилловых сухожилий и илиотибиальных соединительнотканных пучков, при этом ходьба на пальцах ног заставляет больных откидываться назад, возникает лордозная поза. Потеря мышечной силы прогрессирует, преобладают поражения проксимальных мышц конечностей и сгибателей шеи; поражение нижних конечностей бывает обычно более резко выражено, чем верхних. В возрасте 8-10 лет больной уже не может передвигаться без помощи «вожжей»; контрактуры суставов и ограничение сгибания бедра и колена, локтя и разгибания кисти усугубляются длительным положением больного в сидячем положении. К 12 годам большинство больных передвигаются лишь в инвалидном кресле. Постепенно контрактуры становятся фиксированными, развивается прогрессирующий сколиоз. Деформация грудной клетки, обусловленная сколиозом, вызывает нарушение дыхательной функции легких, которая уже и без того снижена из-за слабости дыхательных мышц. К возрасту 14—18 лет у больных может развиться серьезная, иногда фатальная легочная инфекция. Другими причи­нами смерти могут послужить аспирация пищи и острое расширение желудка. Смерть от сердечной недостаточности у таких больных наступает нечасто, несмотря на наличие миокардиопатии. Застойная сердечная недостаточность возникает лишь при каких-то дополнительных стрессовых обстоятельствах, например при присоеди­нении пневмонии. Сердечные аритмии отмечаются редко. В типичных случаях на ЭКГ отмечается углубление зубца S (RS) в отведении V1, глубокие и узкие зубцы Q в латеральных прекордиальных отведениях и RCR¹ или полифазный зубец R в отведении V1. Интеллектуальные расстройства типичны при синдроме Дюшенна. У 1/3 больных коэффициент интеллекта обычно ниже 75, а в среднем равен 85. Причем снижение интеллекта не обусловлено мышечной слабостью, так как вербальные функции нарушаются обычно до наступления резко выраженной мышечной слабости. Причина интеллектуальных расстройств неясна. В отличие от мышечного поражения интел­лектуальные нарушения не прогрессируют.

Лабораторные исследования заключаются в определении сывороточной активности КК, которая, как правило, превышает норму в 20-100 раз. Активность этого фермента в крови бывает повышенной уже при рождении, что позволяет установить диагноз в самом начале жизни больного. Сывороточная активность КК остается повышенной в течение почти всей жизни больного и снижается лишь на поздних стадиях забо­левания в связи со слишком малой мышечной активностью и потерей мышечной массы. Миопатию можно выявить при ЭМГ. В биоптате пораженной мышцы при­сутствуют мышечные волокна различного размера наряду с небольшими группами некротизированных и регенерирующих волокон. Потеря мышечных волокон обычно восполняется жировой и соединительной тканями. Мышечная дистрофия Беккера. Не такая тяжелая форма мышечной дистрофии. наследуемой по рецессивному типу и сцепленной с Х-хромосомой, была описана Беккером и Кейнером (Becker. Keiner) в 1955 г. Болезнь нередко называют доброкачественной формой псевдогипертрофической мышечной дистрофии. Клинические ее проявления весьма сходны с таковыми миодистрофии Дюшенна, однако прогрессирует она более медленно. Частота этого заболевания составляет примерно 1/10 от таковой миодистрофии Дюшенна. До 5-летнего возраста заболевание обычно не распознается, больные сохраняют способность ходить после 15 лет, а изредка и после 30 лет. Обращает на себя внимание резко выраженная гипертрофия икроножных мышц. После 40-летнего возраста больной может погибнуть от тех же осложнений, что и при миодистрофии Дюшенна.

Тот факт, что локусы генов этих двух дистрофий (Дюшенна и Беккера) распо­ложены очень близко друг от друга на Х-хромосоме, заставляет предполагать, что указанные болезни составляют аллельную пару. Методы выявления носителей ука­занных генов идентичны при этих двух заболеваниях и имеют одни и те же недостатки. В отличие от больных с дистрофией Дюшенна больные с миодистрофией Беккера могут достигать детородного возраста. При этом следует помнить, что на­следуют миодистрофию Беккера только дочери (но не сыновья) — все они являются носителями этого гена.

Лабораторное подтверждение диагноза включает определение сывороточной ак­тивности КК — динамика ее аналогична таковой при дистрофии Дюшенна. Анало­гичны и изменения на ЭМГ и в биоптате пораженной мышцы.

Плече-лопаточно-лицевая мышечная дистрофия (ПЛЛД). Это медленно про­грессирующая относительно доброкачественная миодистрофия, наследуется по ауто­сомно-доминантному типу. Женщины и мужчины болеют в равной степени. Течение ее очень вариабельно. Болезнь может начаться в любом возрасте, обычно в 3—4-м десятилетии жизни. Однако у некоторых больных симптомы могут не проявляться вовсе. Как следует из названия, обычно поражаются мышцы лица, плечевого пояса и проксимальные мышцы верхней конечности. Отставание лопатки от спины и свисание соответствующего плеча говорят о слабости передней зубчатой, трапецие­видной и ромбовидной мышц; позже в патологический процесс вовлекаются двуглавая и трехглавая мышцы; дельтовидная мышца часто остается интактной. При поражении мышц лица у больных скудная мимика, угрюмое выражение лица, они не могут свистеть. В связи со слабостью передней большеберцовой и малоберцовой мышц свисание стопы может возникнуть уже на ранних стадиях заболевания. Иногда слабость мышц конечностей может прогрессировать до потери больным способности передвигаться самостоятельно.

Другие системы организма при ППЛД обычно не поражаются. Сердце и органы дыхания вовлекаются редко, и в таких случаях следует думать о присоединении какого-либо другого заболевания. Очень часто при взгляде на больного создается впечатление о наличии у него экзофтальма, однако функция щитовидной -железы при этом остается нормальной. Характерна мягкая и лабильная артериальная гипер­тензия. Интеллектуальные функции обычно не нарушаются, так что больной сохраняет нормальный образ жизни.

Диагностические исследования в типичных случаях излишни, особенно когда имеется отягощенная наследственность по данному заболеванию. Активность сыво­роточного КК может быть нормальной или слегка повышенной. Изменения на ЭМГ и в мышечном биоптате часто носят смешанный характер, говорящий и в пользу миопатии, и в пользу невропатии, что может повести к ошибочному диагнозу. Специфического лечения нет: при «свисающей стопе» целесообразно применение ортопедических аппаратов на область голеностопного сустава. Мероприятия, направ­ленные на стабилизацию лопатки, могут уменьшить ее «отставание», но практически не улучшают ее функцию.

Конечностно-поясная мышечная дистрофия (КПМД). Уже из названия болезни видно, что это сочетанное расстройство функций нескольких групп мышц. Поскольку наследование носит аутосомно-рецессивный характер, заболевание встречается спо­радически. Слабость проксимальных мышц может начаться либо в верхних конеч­ностях, либо в нижних, но обычно при прогрессировании патологического процесса поражаются все четыре конечности. Мышечная слабость может проявиться уже в детстве (в возрасте до пяти лет) или же позже: например, в 3-м десятилетии жизни; иногда она сопровождается псевдогипертрофией икроножных и других мышц. После первых проявлений заболевания больной может сохранить способность ходить более 20 лет. У некоторых больных в патологический процесс вовлекается сердце, что может привести к развитию застойной сердечной недостаточности или аритмиям. В отдельных случаях заболевание само по себе может проявляться как кардиомиопатия. По истечении тридцати или более лет к основным признакам болезни присоединяется дыхательная недостаточность. Интеллектуальные функции не страдают. При диф­ференциальной диагностике необходимо исключить воспалительные и метаболические миопатии, а также фенотипически сходные спинальные мышечные атрофии. Актив­ность сывороточной КК несколько повышена, но не в такой степени, как при миодистрофиях Дюшенна или Беккера. На ЭМГ выявляются признаки миопатии, а в мышечном биоптате — признаки активной миопатии.

Миотоническая дистрофия. Это заболевание наследуется по аутосомно-доминант­ному типу и поражает мышечную и другие ткани. Частота его составляет 1:10 000, но цифра эта несколько занижена, так как часто болезнь остается недиагностированной. Миотоническая дистрофия часто сопровождается интеллектуальными нарушениями, ги­персомнией, поражениями сердца, катарактой, атрофией гонад, дыхательной недоста­точностью и поражением желудочно-кишечного тракта. Вначале слабость появляется в мышцах век, височных и лицевых, а также в сгибателях шеи и в дистальных мышцах конечностей. Миотонию выявляют на основании хватательной пробы, пробы на разги­бание кисти или пробы на мышцы тенара, или при перкуссии языка. Заболевание на­чинается обычно в возрасте 10—20 лет, но клинически оно может не проявиться вообще. Дети, рожденные от матерей с миотонической дистрофией, могут страдать тяжелой формой этого заболевания, называемой врожденной миотонической дист­рофией, характеризующейся резкой слабостью лицевых и бульбарных мышц; может наблюдаться также неонатальная дыхательная недостаточность самолимитирующего ха­рактера. У больных детей часто снижен интеллект.

Диагноз часто основывается на характерных клинических признаках: слабость лицевых мышц обусловливает феномен типичного узкого, как бы выгравированного лица; отмечается преждевременное фронтальное облысение. При выявлении слабости дистальных мышц и миотонии диагноз подтверждается. Необходимости в лаборатор­ных исследованиях при этом нет; более того. они могут привести к ошибочным путям диагностического поиска.

Сывороточная активность КК обычно нормальная или слегка повышена. При ЭМГ с дистальных мышц кистей выявляют миотонию и миопатию. В биоптате пораженной мышцы обнаруживают четко выраженную атрофию мышечных волокон I типа, а в тяжело пораженных мышцах находят мышечные волокна кольцевидной формы, саркоплазматические массы и большое число центрально расположенных ядер.

При вовлечении в патологический процесс сердца обычно страдает его проводящая система; у большинства бальных диагностируют блокаду I степени, а при полной поперечной блокаде необходима имплантация искусственного водителя ритма. По­скольку нарушения внутрисердечной проводимости чреваты внезапной смертью, то больным с указанными расстройствами следует настоятельно рекомендовать тщатель­ное мониторирование, хотя точных временных критериев для имплантации водителя ритма не установлено. Реже возникают тахиаритмии и застойная сердечная недо­статочность. У больных с незначительной слабостью мышц конечностей иногда отмечают довольно резко выраженную слабость дыхательной мускулатуры. Наруше­ние вентиляционной функции легких в сочетании с повышенной чувствительностью к депрессантам (в частности, угнетающим дыхательный центр) может привести к внезапно развивающейся дыхательной недостаточности в случае применения больным даже небольших доз опиатов и других седативных средств, особенно в пред- или постоперационном периоде. Определенную опасность представляет возможность воз­никновения эпизодов апноэ во время сна как центрального, так и периферического происхождения (см. гл. 215). Хроническая гипоксия может вести к развитию легочного сердца, что очень часто служит причиной появления сердечной недостаточности у подобных больных.

Больным с миотонией редко требуется лечение по поводу именно этого состояния. поскольку болезнь редко достигает такой выраженности. Препаратом выбора в по­добных случаях является фенитоин, так как другие антимиотические агенты — хинин и новокаинамид — могут еще более ухудшить сердечную проводимость.

Мутантным геном миотоническая дистрофия может передаваться на хромосому 19, которая связана с генами, способствующими секреции определенных субстанций: изоантигены системы Лютеран (система групп крови Лютеран). пептидаза D и третий компонент комплемента. Использование методики сцепления генов позволяет в от­дельных семьях своевременно устанавливать диагноз или даже осуществлять анте­натальную диагностику. И более того, еще до появления тех или иных симптомов заболевания с помощью клинических и ЭМГ-исследований у членов пораженной семьи можно выявить скрытую форму миотонии, а при обследовании со щелевой лампой — обнаружить характерную заднюю субкапсулярную катаракту.

Врожденная миотония. Болезнь наследуется как по аутосомно-доминантному

(болезнь Томсена). так и по аутосомно-рецессивному типу (см. гл. 17). У больных с аутосомно-рецессивной формой наблюдают нерезко выраженную слабость, чего не бывает у больных с доминантной формой врожденной миотонии. Для лечения таких больных наиболее эффективны хинин, новокаинамид, фенитоин или диакарб. По­ражений сердца не зарегистрировано.

Окулофарингеальная дистрофия. Термином «прогрессирующая наруж­ная офтальмоплегия» характеризуют состояние, сопровождающееся медленно прогрессирующим птозом и ограничением движений глазного яблока без вовлечения в патологический процесс мышц зрачка и нарушений аккомодации. Больные обычно не предъявляют жалоб на диплопию в отличие от случаев с более острым началом развития слабости глазодвигательных мышц.

Окулофарингеальная дистрофия —это аутосомно-доминантное забо­левание, при котором офтальмоплегия проявляется лишь в 5—6-м десятилетиях жизни. Многие больные являются потомками французско-канадской или испанской генеалогической ветви. Слабость фарингеальных мышц приводит к крикофарингеальной ахалазии, прогрессирующим затруднениям при глотании и нередко асимп­томатической аспирации пищи в дыхательные пути. Если больных не лечить, у них могут возникнуть серьезные расстройства питания; лечение — хирургическая кор­рекция крикофарингеальной ахалазии. Помимо этого, окулярные миопатии могут быть обусловлены эффектом митохондрий в мышцах (см. ниже).

Врожденная мышечная дистрофия. Начальные симптомы этого редко встреча­ющегося заболевания могут сопровождать несколько нозологических единиц. В ти­пичных случаях гипотония проявляется еще в младенческом возрасте, характерны уменьшение мышц в объеме наряду с контрактурами суставов конечностей. Активность сывороточного КК повышена, а при биопсии пораженных мышц обнаруживается типичная мышечная дистрофия. Заболевание носит относительно непрогрессирующий характер, однако многие больные не могут передвигаться самостоятельно. Позднее присоединяется дыхательная недостаточность. С помощью КТ у некоторых больных выявляют гипомиелинизацию глубоко лежащих слоев белого вещества мозга, однако это не имеет каких-нибудь известных клинических проявлений.

Дистальная мышечная дистрофия. У этой редкой формы заболевания по крайней мере три отдельных варианта. Чаще всего встречается аутосомно-рецессивный, или спорадический вариант, который проявляется слабостью дистальных мышц конеч­ностей во 2—3-м десятилетиях жизни. Постепенно мышечная слабость распростра­няется на более проксимальные мышцы. Активность сывороточной КК резко повы­шена. К другим вариантам дистальной миопатии относится аутосомно-доминантный, скандинавский вариант (форма миопатии Виландера), который начинается с пора­жения кистей, и аутосомно-доминантный вариант с поздним началом (4—5-е деся­тилетия жизни), который начинается с поражения нижних конечностей и довольно часто сопровождается кардиомиопатией.

Скапулоперонеальная дистрофия. Несколько форм нервно-мышечной дистрофии вызывают свисание стопы и отставание лопатки от тела. Аутосомно-доминантная форма этого заболевания проявляется в 3—4-м десятилетиях жизни, она очень вариабельна по своему течению; дыхательная недостаточность встречается довольно редко, а кардиомио­патия — часто. Рецессивная форма заболевания, связанная с Х-хромосомой (форма Ешегу — Dreifuss), начинается в раннем детстве и характеризуется резко выраженными контрактурами суставов и нарушениями внутрисердечной проводимости. Иногда плече-лопаточно-лицевая дистрофия (если не проявляется слабость лицевой мускулатуры), очень напоминает скапулоперонеальную дистрофию.