Токсические миопатии

Классификация токсических миопатий приведена в табл. 357-2.

Таблица 357-2. Токсические миопатии

1. Фокальные миопатии: пентазоцин, меперидин

2. Генерализованные миопатии а) воспалительные: циметидин, D-пеницилламин, новокаинамид; б) мышечная слабость и миалгии: хлорохин, клофибрат, колхицин, кортико­стероиды, эметин (Emetine), эпсилон-аминокапроновая кислота, лабеталол, пергексилен (Perhexilene), анаприлин (пропранолол), винкристин; в) рабдомиолиз и миоглобинурия: алкоголь, азатиоприн, героин, амфетамин, клофибрат, эпсилон-аминокапроновая кислота, фенциклидин (Phencyclidine), барбитураты; г) злокачественная гипертермия: фторотан. этилен, диэтиловый эфир, метоксифлуран, этил-хлорид (Ethyl chloride), трихлорэтилен, галламин (Gallamine), дитилин, лидокаин, меливакаин (Mepivacaine)

Лекарственные препараты и различные химические агенты могут вызывать как местное, так и общее повреждение скелетной мускулатуры. Наиболее частой причиной местного поражения мышц являются инъекции наркотических анальгетиков. В этом отношении следует обратить внимание на два препарата [пентазоцин и меперидин (Meperidine)], которые могут вызывать резко выраженную фибротическую реакцию со стороны мышц. Инъекции обычно делают в дельтовидную, трехглавую (трицепс), большую ягодичную и четырехглавую мышцы. При этом мышцы становятся твердыми, в них нередко формируются абсцессы. Кожа над ними нередко изъязвляется и западает. Иногда появляются резко выраженные контрактуры суставов.

Другие препараты могут вызывать генерализованную мышечную слабость, что в большей степени проявляется в проксимальных мышцах. В большинстве случаев точный механизм лекарственной токсичности неизвестен. Так. D-пеницилламин вы­зывает состояние, симулирующее дерматомиозит и полимиозит. Были сообщения об аналогичном состоянии, возникшем после употребления циметидина. Новокаинамид может вызвать миозит как часть волчаночноподобной реакции. Хлорохин после многомесячного применения приводит к четко выраженной вакуолярной миопатии, иногда с поражением миокарда. Клофибрат вызывает слабость и боли в мышцах, иногда вскоре после начала лечения, а иногда спустя несколько месяцев. Повышение активности сывороточной КК может быть при этом единственным проявлением отрицательного влияния этого препарата на мышцы. Слабость в мышцах и некроз мышечных волокон могут развиться после нескольких недель лечения эметином гидрохлоридом (используемым при лечении амебиаза), эпсилон-аминокапроновой кислотой (антифибролитический агент) и пергексиленом (применяемым при грудной жабе).

Лекарственная миопатия возникает и при лечении кортикостероидами, при этом весьма характерна слабость проксимальной мускулатуры. Мышечную слабость осо­бенно склонны вызывать кортикостероиды с наличием фтора в 9-позиции; это — триамцинолон, дексаметазон и бетаметазон. Практически же длительное применение всех кортикостероидов, включая преднизон, приводит к развитию мышечной слабости. Прием указанных препаратов несколько раз в день вызывает большую мышечную слабость, чем однократный их прием утром. Одноразовое в течение дня их применение или прием этой дозы через день в большей мере щадит мышечную систему (см. гл. 325). Клинический диагноз стероидной мышечной слабости может быть очень труден, если кортикостероиды применяются по поводу воспалительной миопатии. В подобных ситуациях в пользу вызванной кортикостероидами мышечной слабости свидетельст­вуют нормальная активность сывороточной КК, нормальная (или с минимальными миопатическими отклонениями) ЭМГ и наличие в мышечном биоптате атрофии мышечных волокон II типа.

В некоторых случаях токсическая миопатия может носить катастрофический характер, вызывая рабдомиолиз и миоглобинурию (см. гл. 376). Очень серьезным осложнением медикаментозной терапии является злокачественная гипертермия (см. гл. 8), которая возникает у лиц, к ней предрасположенных, после применения общих анестетиков и деполяризующих мышечных релаксантов (см. табл. 357-2). Исполь­зуемые при местной анестезии лидокаин и мепивакаин иногда также могут спрово­цировать названное осложнение.