Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия
Успех лечения больных с митральным стенозом во многом определяется выраженностью самого стеноза, а также легочной артериальной гипертензии, постепенно развивающейся при повышении давления в ЛП, вначале в результате спазма артериол (рефлекс Китаева), а затем - вследствие морфологических изменений в стенке сосудов.
При умеренной венозной легочной гипертензиии преобладании венозного застоя крови в малом круге кровообращения (одышка, ортопноэ, кашель и т.д.) целесообразно применение лекарственных средств, ограничивающих приток крови в легочную артерию:
• диуретики (дихлортиазид 50-100 мг в сутки, фуросемид 40-60 мг в сутки, этакри-
новая кислота 50-100 мг в сутки).
• нитраты, способствующие депонированию крови в венах большого круга и уменьшению преднагрузки (нитросорбид, изокет, кардикет 20-40 мг в сутки, моночинкве-ретард 50 мг в сутки и др.).
Избыточный диурез при применении мочегонных средств или значительное депонирование крови при использовании нитратов может привести не только к уменьшению застоя крови в легких, но и к резкому снижению градиента давления между ЛП и ЛЖ, что ведет к нежелательному падению сердечного выброса. Эти эффекты диуретиков и нитратов при митральном стенозе развиваются чаще и быстрее, чем при лечении больных с сердечной недостаточностью, не имеющих клапанной патологии.
При наличии у больных митральным стенозом симптомов застоя в малом круге кровообращения применение сердечных гликозидов бессмысленно и даже противопоказано, поскольку повышение ударного объема ПЖ увеличивает приток и, соответственно, застой крови в малом круге.
Если у больных имеется синусовая тахикардия,способствующая при митральном стенозе росту давления в ЛП и застою крови в легких, показано применение β -адреноблокаторов (бисопролол, метопролол, карведилол начиная с 1/8 терапевтической дозы с постепенным наращиванием дозы ).
Сердечные гликозиды при этом не применяются. Только при возникновении тахи-систолической формы мерцательной аритмии показано назначение дигоксина в дозе 0,25-0,375 мг в сутки, что в большинстве случаев позволяет контролировать ЧСС в пределах 60-70 уд. в мин. При необходимости дигоксин можно комбинировать с β-адреноблокаторами. Последние уменьшают давление в ЛП, увеличивая длительность диастолы и опорожнение предсердия, что бывает особенно полезно у таких больных при физической нагрузке.
Выраженная правожелудочковая недостаточностьтребует продолжения терапии тиазидовыми или петлевыми диуретиками, к которым целесообразно добавить прием антагонистов альдостерона (спиронолактон в дозе 200-300 мг в сутки). Целесообразно также применение небольших доз ингибиторов АПФ (эналаприл в дозе 10 мг в сутки, периндоприл в дозе 2 мг в сутки и т.п.), которые снижают активность РААС, положительно влияют на процессы ремоделирования сердца и сосудов. Правда, эти лекарственные средства также следует использовать с осторожностью, поскольку резкое снижение ОПСС и уровня АД может приводить к нежелательному снижению сердечного выброса и рефлекторной тахикардии.
Возникновение у больных с митральным стенозом тромбоэмболических осложнений требует назначения гепарина. В последующем показан прием непрямых антикоагулянтов (варфарин) не менее 1 года с поддержанием MHO на уровне 2,0-3,0 ед. При повторных тромбоэмболиях увеличивают дозы непрямых антикоагулянтов таким образом, чтобы поддерживать MHO на уровне 3,0-4,5, одновременно добавляя аспирин (около 100 мг в сутки).
Хирургическое лечение.Хирургическая коррекция стеноза левого предсердно-же-лудочкового отверстия показана в следующих случаях:
Умеренный митральный стеноз с площадью отверстия от 1,0 до 2,0 см2 и наличием
клинических проявлений: одышки, выраженной утомляемости, мышечной слабости,
возникающих при физической нагрузке, и/или признаков правожелудочковой недостаточности и др.
Критический стеноз левого атриовентрикуляриого отверстия (площадь отверстия
меньше 1,0 см2) с наличием тяжелой декомпенсации.
Митральный стеноз, сопровождающийся повторными тромбоэмболиями, независи
мо от выраженности застоя в малом и большом кругах кровообращения и даже при
«бессимптомном» течении порока.
При площади митрального отверстия больше 2,0 см2 и малосимптомном течении заболевания (например, одышка при физической нагрузке) оперативное лечение не показано.
В настоящее время используют следующие методы хирургического лечения.
Катетерная баллонная вальвулопластика. Метод заключается во введении в сердце в область митрального клапана специального баллона-катетера. Баллон раздувают, и он расширяет суженное митральное отверстие, разрывая сросшиеся комиссуры. Такой способ хирургической коррекции порока показан, прежде всего, в молодом возрасте, при отсутствии у больных грубой деформации клапана, утолщения и кальциноза створок. Иногда катетерную баллонную вальвулопластику используют как менее травматическую процедуру у пожилых больных или у беременных женщин.
Комиссуротомия (вальвулотомия) - это операция рассечения спаек, удаления
тромбов, освобождения створок клапана от кальцификатов и т.д. Операция прово
дится в условиях искусственного кровообращения на открытом сердце. Этот метод
наиболее эффективен (выживаемость в течение 5 лет составляет 95%), хотя нередко
развиваются рестенозы митрального отверстия, что связано, главным образом, с рецидивами ревматизма.
Протезирование митрального клапанапроводят при грубых морфологических изменениях не только створок клапана, но и деформации подклапанного пространства,
а также при сопутствующей недостаточности митрального клапана.
Дата добавления: 2015-02-07; просмотров: 814;