Стеноз устья аорты

Клинические проявления стеноза устья аорты плохо поддаются медикаментозной те­рапии, главным образом, из-за наличия препятствия на пути кровотока из ЛЖ в аорту («третий барьер»). Имеет значение также характерная для аортального стеноза выра­женная гипертрофия миокарда ЛЖ, которая способствует раннему развитию диастолической дисфункции желудочка и повышению давления в ЛП еще до появления систоли­ческой дисфункции миокарда.

Большинство лекарственных препаратов, используемых для лечения больных хронической сердечной недостаточностью, могут вызвать ухудшение состояния пациентов с аортальным стенозом. Так, массивный диурез при применении неоправданно больших доз мочегонных или использование нитратов для лечения стено­кардии, или уменьшения застойных явлений в легких могут привести к чрезмерному снижению преднагрузки и критическому падению сердечного выброса и АД. Использо­вание высоких доз β-адреноблокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов может усугублять признаки сердечной декомпенсации и способствовать возникновению брадикардии и АВ-блокады.

Наконец, сердечные гликозиды нередко способствуют еще большему нарушению диастолической функции гипертрофированного миокарда ЛЖ, а также ограничивают коронарный кровоток.

Тем не менее все сказанное не означает, что перечисленные ЛС абсолютно противо­показаны для лечения больных со стенозом устья аорты. Осторожное применение каж­дого из этих препаратов возможно на определенном этапе развития аортального стеноза и при возникновении определенных клинических проявлений заболевания.

Стадия компенсации порока:

лечение стабильной стенокардии (нитраты и β-адреноблокаторы в минимальных
дозах);

коррекция диастолической дисфункции ЛЖ (β-адреноблокаторы в небольших, ин­дивидуально подобранных дозах) - под контролем АД и ЧСС;

мерцательная аритмия (дигоксин в дозе 0,25 мг в сутки и β-адреноблокаторы в ма­лых дозах).

Стадия декомпенсации (систолическая дисфункция ЛЖ):

сердечные гликозиды;

мочегонные (избегать массивного диуреза);

внутриаортальная баллонная контрпульсация (для стабилизации гемодинамики
при подготовке к хирургической операции);

двухкамерная ЭКС (при возникновении АВ-блокады П-Ш степени).

Следует помнить, что у больных, у которых аортальный стеноз проявляется стойкой стенокардией, синкопальными состояниями или сердечной декомпенсацией, медика­ментозное лечение в целом малоэффективно и прогноз заболевания крайне неблагопри­ятный. Именно в этих случаях в первую очередь показано оперативное лечение порока.

Хирургическое лечение.Чаще всего используют операцию протезирования аор­тального клапана, которая существенно увеличивает выживаемость больных, улучшает их клиническое состояние, приводит к обратному развитию гипертрофии и улучшению систолической функции ЛЖ.

Показаниями к операции протезирования аортального клапана являются:

Тяжелый аортальный стеноз (площадь аортального отверстия меньше 0,75 см² или/и градиент давления больше 50 мм рт. ст.) с отчетливыми клиническими прояв­лениями заболевания (одышка, стенокардия, синкопе и др.), причем даже при отсут­ствии систолической дисфункции ЛЖ.

Тяжелый аортальный стеноз (площадь аортального отверстия меньше 0,75 см² или/и градиент давления больше 50 мм рт. ст.) при наличии систолической дисфун­кции ЛЖ и ФВ меньше 50% (в том числе и при бессимптомном течении заболева­ния).

При невозможности проведения радикальной операции протезирования аортального клапана (возраст больных, беременность, тяжелая декомпенсация, кардиогенный шок и т.п.) проводится паллиативное хирургическое вмешательство - баллонная валъвулопластика. При врожденных стенозах клапана аорты эта операция является методом вы­бора.