АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ И АРТЕРИЙ

Под аневризмами понимают ограниченное или диффузное рас­ширение сосуда сувеличением его диаметра не менее чем в 2 раза.Аневризмы грудной аорты. По данным патологоанатомических вскрытии, частотааневризм указанной локализации варьирует в пределах 0,9--1,1%.Этиология и патогенез: к развитию аневризм при­водят врожденные заболевания(коарктация аорты, синдром Мар-фана, врожденная извитость дуги аорты) иприобретенные (атеро­склероз, сифилис, неспецифический аортоартериит,ревматизм). Образование аневризмы грудной аорты может быть связано с травмойгрудной клетки.При аневризме нарушается нормальный кровоток в дистальном отделе аорты,изменяется обратная диастолическая волна, возрас­тает нагрузка на левыйжелудочек и ухудшается коронарное крово­обращение. У некоторых больных возникаетнедостаточность аор­тального клапана, усугубляющая тяжесть гемодинамическихнару­шений.Патологическая анатомия: по форме аневризмы бывают мешковидными иверетенообразными. Для первых харак­терно локальное выпячивание стенки аорты,занимающее не более половины ее диаметра, для вторых--диффузное расширение всейокружности аорты. Аневризмы в зависимости от строения стенки делят на истинные иложные. При истинных аневризмах структура сосудистой стенки сохраняется, приложных -- она представлена рубцовой соединительной тканью. Примером ложныханевризм служит травматическая аневризма. При атеросклерозе первона­чальныеизменения развиваются в интиме, в которой формируются атеросклеротическиебляшки. Со временем наступает разрушение эластического каркаса средней оболочки,ее атрофия, истончение, что и ведет к образованию аневризмы. При сифилисе впервую очередь страдает средняя оболочка аорты, мышечные и эластиче­ские волокнакоторой подвергаются деструкции. Для неспецифи­ческого аортоартериита,являющегося аутоиммунным заболеванием, характерно поражение всех слоевсосудистой стенки, в которых вначале отмечают явления продуктивного воспаления,а затем и склероза. При синдроме Марфана (см. далее) наблюдают недораз­витиеэластики и очаги медионекроза.Клиника и диагностика: клиническая картина за­висит от локализации аневризмы,которая может располагаться в области дуги, восходящем и нисходящем отделахгрудной аорты, и ее размеров. При небольших аневризмах клинических проявле­нийможет не быть.Характерны боли обусловленные давлением на окружающие ткани и растяжениемнервных сплетений аорты. При аневризмах дуги аорты боли чаще локализуются вгруди и иррадиируют в шею, плечо и спину, при аневризмах восходящей аортыбольные отмеча­ют боли за грудиной, а при аневризмах нисходящей аорты -- в спине.Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, больные жалуются на головные болии отек лица. При больших аневризмах дуги и нисходящей аорты возникает осиплостьголоса вследствие сдавления возвратного нерва, иногда появляется дисфагия,обус­ловленная сдавлением пищевода. Нередко больные жалуются на одышку и кашель,связанные с давлением аневризматического мешка на трахею и бронхи. Иногда онииспытывают затруднение дыхания, усиливающееся в горизонтальном положении.При больших аневризмах, разрушающих грудину и ребра, видно пульсирующеевыпячивание на передней поверхности грудной клетки. Иногда осмотр позволяетвыявить расширение шейных вен и коллатералей грудной стенки, отечность шеи,цианоз лица, обус­ловленные затруднением венозного оттока из верхней половинытуловища. При сдавлении шейного симпатического ствола появля­ется синдромГорнера.Больные с синдромом Марфана обычно высокого роста, имеют узкое лицо,непропорциональную длину конечностей и "паукооб­разные" пальцы, у них иногдаотмечают кифосколиоз, воронкооб­разную грудную клетку; у 50% больных имеетсяпоражение глаз, вызванное эктопией хрусталика.Асимметрия пульса на верхних конечностях наблюдается лишь у тех больных саневризмами грудной аорты, у которых имеется поражение брахицефальных сосудов.При перкуссии нередко выяв­ляется расширение границ сосудистого пучка вправо отгрудины. Частым симптомом заболевания является систолический шум, который прианевризмах восходящей аорты и дуги аорты выслуши­вается во втором межреберьесправа от грудины. Он обусловлен турбулентным характером кровотока в полостианевризматического мешка. При аневризме, сочетающейся с недостаточностьюаорталь­ного клапана, в третьем межреберье слева от грудины выслушива­етсясистолодиастолический шум.Рентгенологический признак аневризмы грудной аорты -- нали­чие гомогенногообразования с ровными четкими контурами, неот­делимого от тени аорты ипульсирующего синхронно с ней. Аневриз­мы восходящего и нисходящего отделоваорты особенно хорошо прослеживаются во второй косой проекции. Прирентгенологиче­ском исследовании можно обнаружить также смещение аневризмойтрахеи, бронхов и пищевода, контрастированного барием.Изотопная ангиография на гамма-камере с 99-mТc пертехнетатом позволяетустановить повышенное контрастирование аневризматического мешка.Ангиография дает возможность подтвердить диагноз. Методом выбора являетсяангиография с катетеризацией грудной аорты по Сельдингеру. Она позволяетуточнить локализацию и размеры аневризмы, провести дифференциальный диагноз сновообразова­ниями легких и средостения.Прогноз при аневризмах грудной аорты неблагоприятный. Большинство больныхумирает в течение первых 2--3 лет от разры­вов аневризмы или сердечнойнедостаточности. Самый тяжелый прогноз при расслаивающих аневризмах, для которыххарактерно расслоение стенки аорты на различном протяжении с образованиемдиффузных аневризм. Процесс начинается с надрыва и отслойки ннтимы, вследствиечего образуется дополнительный канал (лож­ный просвет), в нем возникает тромб,суживающий просвет аорты; у других больных происходит быстрый ростаневризматического мешка, заканчивающийся его разрывом с последующимсмертель­ным кровотечением.Лечение: наличие аневризмы грудной аорты является пока­занием к операции. Принебольших мешковидных аневризмах возможна краевая резекция с последующим швомаорты или вшиванием в дефект стенки аорты синтетической заплаты. У осталь­ныхбольных выполняют резекцию аневризмы с протезированием аорты. Наибольшиетехнические трудности представляют оператив­ные вмешательства при аневризмах дуги аорты, когда одновремен­но выполняют иреконструкцию брахицефальных артерий.Расслаивающие аневризмы грудной аорты -- вид аневризм, характеризующийсярасслоением стенки аорты с образованием диффузных аневризм. Они составляют 20%от аневризм грудной аорты и 6% от всех аневризм аорты. Наиболее частой причинойих развития является атеросклеротическое поражение стенки аорты при наличиисопутствующей артериальной гипертензии. Процесс начинается с надрыва и отслойкиинтимы, вследствие чего обра­зуется дополнительный канал в стенке аорты (ложныйпросвет) и формируется расслаивающая аневризма. Различают три типа расслаивающиханевризм: I тип -- расслоение восходящего, груд­ного и брюшного отделов аорты; IIтип -- расслоение восходящего отдела; III тип -- расслоение нисходящего и брюшногоотделов аорты.Клиника и диагностика: начало заболевания, свя­занное с надрывом интимы иобразованием пристеночной гематомы, характеризуется внезапным появлениемчрезвычайно интенсивных болей за грудиной, иррадиирующих в спину, лопатки, шею,верхние конечности, сопровождающихся повышением артериального дав­ления идвигательным беспокойством. Подобная клиническая картина ведет к ошибочномудиагнозу инфаркта миокарда.Когда расслоение начинается с восходящей аорты (первый и второй типырасслаивающих аневризм), возможно острое развитие аортальной недостаточности споявлением характерного систоло-диастолического шума на аорте, а иногда икоронарной недостаточ­ности вследствие вовлечения в патологический процесскоронарных артерий. Нарушение кровотока по брахицефальным артериям ведет ктяжелым неврологическим нарушениям (гемипарезы, инсульты и др.) и асимметриипульса на верхних конечностях. По мере распространения расслаивающей аневризмына нисходящий и брюшной отделы аорты присоединяются симптомы сдавлениявис­церальных ее ветвей, а также признаки артериальной недостаточ­ности нижнихконечностей. Финалом заболевания является разрыв стенки аорты со смертельнымкровотечением в плевральную по­лость или полость перикарда.Выделяют три формы клинического течения расслаивающих аневризм: острую,подострую и хроническую. Для острой формы характерно быстрое нарастаниесимптомов, и летальный исход наступает в сроки от нескольких часов до 1--2 сут.При подострой форме длительность течения заболевания варьирует от несколькихдней до 2--4 нед. Хронические аневризмы развиваются на протяже­нии несколькихмесяцев.В диагностике расслаивающих аневризм важная роль принадле­житрентгенологическому исследованию, эхокардиографии, аорто-графии.Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить расширение тенисредостения, аорты, а иногда и наличие гемото­ракса. Эхокардиография даетвозможность выявить увеличение размеров восходящей аорты, недостаточностьаортального клапана.Ангиографическими признаками расслаивающих аневризм явля­ются расширение,деформация, двойной контур аорты, отсутствие контрастирования ее ветвей.Электрокардиографическое исследо­вание помогает исключить инфаркт миокарда.Лечение: в остром периоде основные мероприятия должны быть направлены на снятиеболи, снижение артериального давле­ния. В ряде случаев это позволяет перевестиострые расслоения в хронические и оперировать больных в более благоприятныхусловиях. Однако прогрессирование расслоения, развитие острой аортальнойнедостаточности, сдавление жизненно важных ветвей аорты, угроза разрыва илиразрыв аневризмы являются показа­ниями к экстренной операции.В зависимости от размеров аневризмы у одних больных произ­водят ее резекцию,сшивание расслоенной аортальной стенки с последующим анастомозом конец в конец,у других -- резекцию с протезированием участка аорты. При наличии аортальнойнедос­таточности операцию дополняют протезированием аортального клапана.Аневризмы брюшной аорты, по данным патологоанатомических вскрытии, наблюдаются в0,16--1,06% случаев. Основной причиной их развития является атеросклероз. Уподавляющего большинства больных аневризмы располагаются ниже отхожденияпочечных артерий.Клиника и диагностика: боли в животе -- наиболее постоянный симптом, локализуютсяобычно в околопупочной облас­ти или в левой половине живота, могут бытьпостоянными, ною­щими или носить приступообразный характер, иногда иррадиируют впоясничную или паховую область. У некоторых больных боли локализуютсяпреимущественно в спине. Боли возникают вслед­ствие давления аневризмы нанервные корешки спинного мозга и нервные сплетения забрюшинного пространства.Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущениетяжести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота. У некоторыхбольных снижается аппетит, появляется тошнота, рвота, отрыжка, запоры,похудание. Иногда аневризмы брюшной аорты протекают бессимптомно.При осмотре больных в горизонтальном положении нередко через брюшную стенкувидна усиленная пульсация аневризмы. При пальпации в верхней половине живота,чаще слева от средней ее линии, определяюта-пульсирующее опуходевцаноеобразование плотноэластической консистенции, безболезненное илималоболез­ненное, чаще неподвижное. При аускультации над образованием слышенсистолический шум. проводящийся на бедренные артерии.Обнаружение опухолевидного образования нередко служит при­чиной диагностическихошибок, когда аневризму принимают за опухоль брюшной полости или почки, однакообнаружение у боль­ных систолического шума при аускультации (75%) помогаетпо­ставить правильный диагноз.Обследование больных с подозрением на аневризму брюшной аорты следует начинать собзорной рентгенографии брюшной по­лости. У половины больных на рентгенограммахможно выявить тень аневризматического мешка и кальциноз его стенки. Изредка наснимках видна изъеденность-переднего края тела II--V поясничных позвонков.Изотопная аортография на гамма-камере с 99mТс пертехнетатом выявляет хорошееконтрастирование аневризматическо­го мешка даже при наличии в нем большогоколичества тромботи-ческих масс. Ультразвуковое сканирование и компьютернаятомо­графия позволяют выявить аневризмы небольших размеров.Обычные общеклинические и инструментальные методы исследо­вания дают возможностьпоставить правильный диагноз у больший ства больных Вот почему показания каортографии возникают лишь тогда, когда проведенные исследования не дают четкихдан­ных, подозревается поражение висцеральных и почечных артерий, необходимоуточнить состояние дистального кровеносного русла. Для выполнения ангиографиииспользуют методику Сельдингера.Прогноз при аневризмах брюшной аорты неблагоприятный. Поч­ти все больныепогибают в течение первых 3 лет от разрыва анев­ризмы аорты, сопровождающегосякровотечением Чаще кровоте­чение происходит в забрюшинное пространство, реже -- вбрюшную полость. Наблюдаются случаи прорыва аневризма аорты в органыжелудочно-кишечного тракта (в двенадцатиперстную кишку) и нижнюю полую венуПри разрывах аневризм аорты больные отмечают внезапное по­явление интенсивныхболей в животе или резкое усиление имевших­ся болей, тошноту, рвоту, общуюслабость. При больших гемато­мах, сдавливающих почки, мочеточники и мочевойпузырь, боли могут иррадиировать в паховую область и половые органы, иногдавозникают дизурические расстройства.Как правило, развивается тяжелое коллаптоидное состояние, сопровождающеесяснижением артериального давления, блед­ностью кожных покровов, холодным потом.При этом у больных с прорывом аневризмы аорты в органы желудочно-кишечноготракта нередко наблюдаются рвота кровью и дегтеобразный стул.При осмотре у большинства больных определяется вздутие живота. Если прорываневризмы аорты произошел в забрюшинное пространство, живот чаще мягкий, припрорыве ее в свободную брюшную полость появляется защитное напряжение мышцпередней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. У большинст­ва больных вбрюшной полости удается пальпировать болезненное пульсирующее образование, надкоторым выслушивается систоли­ческий шум.Прорыв аневризмы в нижнюю полую вену всегда сопровождает­ся быстро нарастающейсердечной недостаточностью по правожелудочковому типу. В подобных случаях надпальпируемым обра­зованием часто определяется систолическое дрожание ("кошачьемурлыканье").Лечение: хирургическое. Выполняют резекцию аневризмы брюшной аорты с последующимее протезированием. При большиханевризмах аорты стенки аневризматического мешка интимно спая­ны с окружающимитканями, в связи с чем его удаление сопряжено с опасностью повреждения крупныхвен (нижняя полая, подвздош­ные), кишки, мочеточника. В этих случаях объемоперации сводится к вскрытию аневризматического мешка, удалению из неготромботических масс и протезированию аорты .Аневризмы периферических артерии бывают нетравматическими и травматическими.Этиология: наиболее частыми причинами нетравматических аневризм являютсяатеросклероз и сифилис.Травматические аневризмы, которые называют также ложными, образуются послеогнестрельных и колотых ранении, реже -- вслед­ствие тупой травмы. Их развитиевозможно при узком раневом ка­нале, небольшой зоне поражения мягких тканей,прикрытии ране­вого отверстия кожей или мягкими тканями. В этих условияхиз­ливающаяся из стенки поврежденного сосуда кровь скапливается в окружающихтканях, расслаивая их, и возникает периартериальная пульсирующая гематома.Образующиеся в ней сгустки оттесня­ются струей артериальной крови к периферии,спрессовываются и впоследствии организуются, в результате чего образуетсясоединительнотканная капсула. Пульсирующая гематома таким образом превращается вложную аневризму аорты.Патологическая анатомия: различают три основных типа травматических аневризм:артериальные, артериовенозные и комбинированные .Артериальная аневризма имеет аневризматический мешок, со­общающийся с просветомартерии. Артериовенозная аневризма является следствием одновременногоповреждения артерии и вены, которое приводит к образованию либо артериовенозногосвища, либо промежуточной аневризмы. При комбинированных аневриз­мах наблюдаютсочетание указанных видов аневризм. При длитель­ном существованииартериовенозной аневризмы наступают значи­тельные изменения стенки приводящейартерии, проявляющиеся в истончении мышечного слоя, фрагментации и очаговойдеструкции внутренней эластической мембраны, гиперэластозе адвентиции, чтообусловливает увеличение диаметра артерии. В стенке вены, от­ходящей отаневризмы, напротив, происходит гипертрофия мышеч­ной оболочки и развитиевнутренней эластической мембраны. Эти изменения иногда ведут к значительномуувеличению калибра вены.Патогенез: артериовенозные и комбинированные аневризмы вызывают тяжелыегемодинамические расстройства, для которых характерны нарушения какпериферического кровообращения, так и центральной гемодинамики. Патологическийсброс артериальной крови в венозную систему ведет, с одной стороны, кзатруднению оттока венозной крови из пораженной конечности, а с другой --приводит к увеличению объема крови, поступающей к правому сердцу. Вследствиевенозного стаза расширяются поверхностные вены, возникает отек и появляютсятрофические изменения ди-стальных отделов конечностей Из-за повышенного притокакрови сердцу приходится выполнять значительно большую нагрузку, чем в норме.Развивается рабочая гипертрофия миокарда, которая затем сменяется миогеннойдилатацией с сердечной декомпенса­цией.Клиника и диагностика: основная жалоба больных наличие пульсирующего образования в том или ином сегменте конечности.При осмотре на месте артериальной аневризмы видна припух­лость, нередкопульсирующая При пальпации она, как правило, плотноэластической консистенции,четко ограниченная, округлой или овальной формы, пульсирует синхронно ссокращениями серд­ца При аускультации над областью аневризмы слышенсистоли­ческий шум, который исчезает при сдавлении приводящей артерии Пульсацияк периферии от аневризмы часто сниженаПри артериовенозных аневризмах ввиду постоянного сброса артериальной крови ввенозную систему аневризматический мешок обычно небольшой и менее напряжен, чемпри артериальных анев­ризмах Часто наблюдается расширение подкожных вен вобласти аневризмы, которые иногда пульсируют, как артерия Рука, прило­женная кместу расположения артериовенозной аневризмы, ощу­щает дрожание или журчание(симптом "кошачьего мурлыканья") При аускультации над этим участкомвыслушивается постоянный "дующий" шум, усиливающийся в период систолыПатогномоничным симптомом артериовенозной аневризмы явля­ется урежение пульса на15--30 в минуту, сочетающееся с повыше­нием артериального давления при пережатииприводящей артерии (симптом Добровольской). Замедление пульса обусловленоулуч­шением сердечной деятельности вследствие уменьшения притока крови к правомусердцу.Осложнения аневризм разрыв аневризматического мешка с профузным, угрожающимжизни кровотечением, тромбоэмболии тромботическими массами, содержащимися ваневризме При трав-мачической аневризме возможна вспышка дремлющей инфекции иразвитие флегмоны мягких тканей, окружающих аневризматичес­кий мешок ("нагноениеаневризмы") У ряда больных при аневриз­мах возникают тяжелые трофическиерасстройства и сердечные нарушения, лишающие их трудоспособности.Диагноз: не представляет трудностей, когда налицо пуль­сирующая припухлость исосудистый шум. Для уточнения истин­ных размеров и формы аневризмы, локализации,состояния проксимального и дистального артериального русла, степени развитияколлатерального кровообращения необходима артериография.Лечение: хирургическое.Наиболее оптимальным методом лечения аневризмы является резекцияаневризматического мешка с замещением удаленного участка артерии сегментомбольшой подкожной вены или синтети­ческим протезом Лишь при небольших дефектахсосудистой стенки операция может быть закончена наложением бокового илицирку­лярного шва на пораженные сосуды В тех случаях, когда удалитьаневризматический мешок не представляется возможным, объем операции может бытьограничен наложением шунта после тщатель­ной перевязки всех коллатералей,сообщающихся с полостью анев­ризматического мешка.







Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 1057;


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам перенёс пользу информационный материал, или помог в учебе – поделитесь этим сайтом с друзьями и знакомыми.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2024 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.004 сек.