АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ И АРТЕРИЙ
Под аневризмами понимают ограниченное или диффузное расширение сосуда сувеличением его диаметра не менее чем в 2 раза.Аневризмы грудной аорты. По данным патологоанатомических вскрытии, частотааневризм указанной локализации варьирует в пределах 0,9--1,1%.Этиология и патогенез: к развитию аневризм приводят врожденные заболевания(коарктация аорты, синдром Мар-фана, врожденная извитость дуги аорты) иприобретенные (атеросклероз, сифилис, неспецифический аортоартериит,ревматизм). Образование аневризмы грудной аорты может быть связано с травмойгрудной клетки.При аневризме нарушается нормальный кровоток в дистальном отделе аорты,изменяется обратная диастолическая волна, возрастает нагрузка на левыйжелудочек и ухудшается коронарное кровообращение. У некоторых больных возникаетнедостаточность аортального клапана, усугубляющая тяжесть гемодинамическихнарушений.Патологическая анатомия: по форме аневризмы бывают мешковидными иверетенообразными. Для первых характерно локальное выпячивание стенки аорты,занимающее не более половины ее диаметра, для вторых--диффузное расширение всейокружности аорты. Аневризмы в зависимости от строения стенки делят на истинные иложные. При истинных аневризмах структура сосудистой стенки сохраняется, приложных -- она представлена рубцовой соединительной тканью. Примером ложныханевризм служит травматическая аневризма. При атеросклерозе первоначальныеизменения развиваются в интиме, в которой формируются атеросклеротическиебляшки. Со временем наступает разрушение эластического каркаса средней оболочки,ее атрофия, истончение, что и ведет к образованию аневризмы. При сифилисе впервую очередь страдает средняя оболочка аорты, мышечные и эластические волокнакоторой подвергаются деструкции. Для неспецифического аортоартериита,являющегося аутоиммунным заболеванием, характерно поражение всех слоевсосудистой стенки, в которых вначале отмечают явления продуктивного воспаления,а затем и склероза. При синдроме Марфана (см. далее) наблюдают недоразвитиеэластики и очаги медионекроза.Клиника и диагностика: клиническая картина зависит от локализации аневризмы,которая может располагаться в области дуги, восходящем и нисходящем отделахгрудной аорты, и ее размеров. При небольших аневризмах клинических проявленийможет не быть.Характерны боли обусловленные давлением на окружающие ткани и растяжениемнервных сплетений аорты. При аневризмах дуги аорты боли чаще локализуются вгруди и иррадиируют в шею, плечо и спину, при аневризмах восходящей аортыбольные отмечают боли за грудиной, а при аневризмах нисходящей аорты -- в спине.Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, больные жалуются на головные болии отек лица. При больших аневризмах дуги и нисходящей аорты возникает осиплостьголоса вследствие сдавления возвратного нерва, иногда появляется дисфагия,обусловленная сдавлением пищевода. Нередко больные жалуются на одышку и кашель,связанные с давлением аневризматического мешка на трахею и бронхи. Иногда онииспытывают затруднение дыхания, усиливающееся в горизонтальном положении.При больших аневризмах, разрушающих грудину и ребра, видно пульсирующеевыпячивание на передней поверхности грудной клетки. Иногда осмотр позволяетвыявить расширение шейных вен и коллатералей грудной стенки, отечность шеи,цианоз лица, обусловленные затруднением венозного оттока из верхней половинытуловища. При сдавлении шейного симпатического ствола появляется синдромГорнера.Больные с синдромом Марфана обычно высокого роста, имеют узкое лицо,непропорциональную длину конечностей и "паукообразные" пальцы, у них иногдаотмечают кифосколиоз, воронкообразную грудную клетку; у 50% больных имеетсяпоражение глаз, вызванное эктопией хрусталика.Асимметрия пульса на верхних конечностях наблюдается лишь у тех больных саневризмами грудной аорты, у которых имеется поражение брахицефальных сосудов.При перкуссии нередко выявляется расширение границ сосудистого пучка вправо отгрудины. Частым симптомом заболевания является систолический шум, который прианевризмах восходящей аорты и дуги аорты выслушивается во втором межреберьесправа от грудины. Он обусловлен турбулентным характером кровотока в полостианевризматического мешка. При аневризме, сочетающейся с недостаточностьюаортального клапана, в третьем межреберье слева от грудины выслушиваетсясистолодиастолический шум.Рентгенологический признак аневризмы грудной аорты -- наличие гомогенногообразования с ровными четкими контурами, неотделимого от тени аорты ипульсирующего синхронно с ней. Аневризмы восходящего и нисходящего отделоваорты особенно хорошо прослеживаются во второй косой проекции. Прирентгенологическом исследовании можно обнаружить также смещение аневризмойтрахеи, бронхов и пищевода, контрастированного барием.Изотопная ангиография на гамма-камере с 99-mТc пертехнетатом позволяетустановить повышенное контрастирование аневризматического мешка.Ангиография дает возможность подтвердить диагноз. Методом выбора являетсяангиография с катетеризацией грудной аорты по Сельдингеру. Она позволяетуточнить локализацию и размеры аневризмы, провести дифференциальный диагноз сновообразованиями легких и средостения.Прогноз при аневризмах грудной аорты неблагоприятный. Большинство больныхумирает в течение первых 2--3 лет от разрывов аневризмы или сердечнойнедостаточности. Самый тяжелый прогноз при расслаивающих аневризмах, для которыххарактерно расслоение стенки аорты на различном протяжении с образованиемдиффузных аневризм. Процесс начинается с надрыва и отслойки ннтимы, вследствиечего образуется дополнительный канал (ложный просвет), в нем возникает тромб,суживающий просвет аорты; у других больных происходит быстрый ростаневризматического мешка, заканчивающийся его разрывом с последующимсмертельным кровотечением.Лечение: наличие аневризмы грудной аорты является показанием к операции. Принебольших мешковидных аневризмах возможна краевая резекция с последующим швомаорты или вшиванием в дефект стенки аорты синтетической заплаты. У остальныхбольных выполняют резекцию аневризмы с протезированием аорты. Наибольшиетехнические трудности представляют оперативные вмешательства при аневризмах дуги аорты, когда одновременно выполняют иреконструкцию брахицефальных артерий.Расслаивающие аневризмы грудной аорты -- вид аневризм, характеризующийсярасслоением стенки аорты с образованием диффузных аневризм. Они составляют 20%от аневризм грудной аорты и 6% от всех аневризм аорты. Наиболее частой причинойих развития является атеросклеротическое поражение стенки аорты при наличиисопутствующей артериальной гипертензии. Процесс начинается с надрыва и отслойкиинтимы, вследствие чего образуется дополнительный канал в стенке аорты (ложныйпросвет) и формируется расслаивающая аневризма. Различают три типа расслаивающиханевризм: I тип -- расслоение восходящего, грудного и брюшного отделов аорты; IIтип -- расслоение восходящего отдела; III тип -- расслоение нисходящего и брюшногоотделов аорты.Клиника и диагностика: начало заболевания, связанное с надрывом интимы иобразованием пристеночной гематомы, характеризуется внезапным появлениемчрезвычайно интенсивных болей за грудиной, иррадиирующих в спину, лопатки, шею,верхние конечности, сопровождающихся повышением артериального давления идвигательным беспокойством. Подобная клиническая картина ведет к ошибочномудиагнозу инфаркта миокарда.Когда расслоение начинается с восходящей аорты (первый и второй типырасслаивающих аневризм), возможно острое развитие аортальной недостаточности споявлением характерного систоло-диастолического шума на аорте, а иногда икоронарной недостаточности вследствие вовлечения в патологический процесскоронарных артерий. Нарушение кровотока по брахицефальным артериям ведет ктяжелым неврологическим нарушениям (гемипарезы, инсульты и др.) и асимметриипульса на верхних конечностях. По мере распространения расслаивающей аневризмына нисходящий и брюшной отделы аорты присоединяются симптомы сдавлениявисцеральных ее ветвей, а также признаки артериальной недостаточности нижнихконечностей. Финалом заболевания является разрыв стенки аорты со смертельнымкровотечением в плевральную полость или полость перикарда.Выделяют три формы клинического течения расслаивающих аневризм: острую,подострую и хроническую. Для острой формы характерно быстрое нарастаниесимптомов, и летальный исход наступает в сроки от нескольких часов до 1--2 сут.При подострой форме длительность течения заболевания варьирует от несколькихдней до 2--4 нед. Хронические аневризмы развиваются на протяжении несколькихмесяцев.В диагностике расслаивающих аневризм важная роль принадлежитрентгенологическому исследованию, эхокардиографии, аорто-графии.Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить расширение тенисредостения, аорты, а иногда и наличие гемоторакса. Эхокардиография даетвозможность выявить увеличение размеров восходящей аорты, недостаточностьаортального клапана.Ангиографическими признаками расслаивающих аневризм являются расширение,деформация, двойной контур аорты, отсутствие контрастирования ее ветвей.Электрокардиографическое исследование помогает исключить инфаркт миокарда.Лечение: в остром периоде основные мероприятия должны быть направлены на снятиеболи, снижение артериального давления. В ряде случаев это позволяет перевестиострые расслоения в хронические и оперировать больных в более благоприятныхусловиях. Однако прогрессирование расслоения, развитие острой аортальнойнедостаточности, сдавление жизненно важных ветвей аорты, угроза разрыва илиразрыв аневризмы являются показаниями к экстренной операции.В зависимости от размеров аневризмы у одних больных производят ее резекцию,сшивание расслоенной аортальной стенки с последующим анастомозом конец в конец,у других -- резекцию с протезированием участка аорты. При наличии аортальнойнедостаточности операцию дополняют протезированием аортального клапана.Аневризмы брюшной аорты, по данным патологоанатомических вскрытии, наблюдаются в0,16--1,06% случаев. Основной причиной их развития является атеросклероз. Уподавляющего большинства больных аневризмы располагаются ниже отхожденияпочечных артерий.Клиника и диагностика: боли в животе -- наиболее постоянный симптом, локализуютсяобычно в околопупочной области или в левой половине живота, могут бытьпостоянными, ноющими или носить приступообразный характер, иногда иррадиируют впоясничную или паховую область. У некоторых больных боли локализуютсяпреимущественно в спине. Боли возникают вследствие давления аневризмы нанервные корешки спинного мозга и нервные сплетения забрюшинного пространства.Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущениетяжести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота. У некоторыхбольных снижается аппетит, появляется тошнота, рвота, отрыжка, запоры,похудание. Иногда аневризмы брюшной аорты протекают бессимптомно.При осмотре больных в горизонтальном положении нередко через брюшную стенкувидна усиленная пульсация аневризмы. При пальпации в верхней половине живота,чаще слева от средней ее линии, определяюта-пульсирующее опуходевцаноеобразование плотноэластической консистенции, безболезненное илималоболезненное, чаще неподвижное. При аускультации над образованием слышенсистолический шум. проводящийся на бедренные артерии.Обнаружение опухолевидного образования нередко служит причиной диагностическихошибок, когда аневризму принимают за опухоль брюшной полости или почки, однакообнаружение у больных систолического шума при аускультации (75%) помогаетпоставить правильный диагноз.Обследование больных с подозрением на аневризму брюшной аорты следует начинать собзорной рентгенографии брюшной полости. У половины больных на рентгенограммахможно выявить тень аневризматического мешка и кальциноз его стенки. Изредка наснимках видна изъеденность-переднего края тела II--V поясничных позвонков.Изотопная аортография на гамма-камере с 99mТс пертехнетатом выявляет хорошееконтрастирование аневризматического мешка даже при наличии в нем большогоколичества тромботи-ческих масс. Ультразвуковое сканирование и компьютернаятомография позволяют выявить аневризмы небольших размеров.Обычные общеклинические и инструментальные методы исследования дают возможностьпоставить правильный диагноз у больший ства больных Вот почему показания каортографии возникают лишь тогда, когда проведенные исследования не дают четкихданных, подозревается поражение висцеральных и почечных артерий, необходимоуточнить состояние дистального кровеносного русла. Для выполнения ангиографиииспользуют методику Сельдингера.Прогноз при аневризмах брюшной аорты неблагоприятный. Почти все больныепогибают в течение первых 3 лет от разрыва аневризмы аорты, сопровождающегосякровотечением Чаще кровотечение происходит в забрюшинное пространство, реже -- вбрюшную полость. Наблюдаются случаи прорыва аневризма аорты в органыжелудочно-кишечного тракта (в двенадцатиперстную кишку) и нижнюю полую венуПри разрывах аневризм аорты больные отмечают внезапное появление интенсивныхболей в животе или резкое усиление имевшихся болей, тошноту, рвоту, общуюслабость. При больших гематомах, сдавливающих почки, мочеточники и мочевойпузырь, боли могут иррадиировать в паховую область и половые органы, иногдавозникают дизурические расстройства.Как правило, развивается тяжелое коллаптоидное состояние, сопровождающеесяснижением артериального давления, бледностью кожных покровов, холодным потом.При этом у больных с прорывом аневризмы аорты в органы желудочно-кишечноготракта нередко наблюдаются рвота кровью и дегтеобразный стул.При осмотре у большинства больных определяется вздутие живота. Если прорываневризмы аорты произошел в забрюшинное пространство, живот чаще мягкий, припрорыве ее в свободную брюшную полость появляется защитное напряжение мышцпередней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. У большинства больных вбрюшной полости удается пальпировать болезненное пульсирующее образование, надкоторым выслушивается систолический шум.Прорыв аневризмы в нижнюю полую вену всегда сопровождается быстро нарастающейсердечной недостаточностью по правожелудочковому типу. В подобных случаях надпальпируемым образованием часто определяется систолическое дрожание ("кошачьемурлыканье").Лечение: хирургическое. Выполняют резекцию аневризмы брюшной аорты с последующимее протезированием. При большиханевризмах аорты стенки аневризматического мешка интимно спаяны с окружающимитканями, в связи с чем его удаление сопряжено с опасностью повреждения крупныхвен (нижняя полая, подвздошные), кишки, мочеточника. В этих случаях объемоперации сводится к вскрытию аневризматического мешка, удалению из неготромботических масс и протезированию аорты .Аневризмы периферических артерии бывают нетравматическими и травматическими.Этиология: наиболее частыми причинами нетравматических аневризм являютсяатеросклероз и сифилис.Травматические аневризмы, которые называют также ложными, образуются послеогнестрельных и колотых ранении, реже -- вследствие тупой травмы. Их развитиевозможно при узком раневом канале, небольшой зоне поражения мягких тканей,прикрытии раневого отверстия кожей или мягкими тканями. В этих условияхизливающаяся из стенки поврежденного сосуда кровь скапливается в окружающихтканях, расслаивая их, и возникает периартериальная пульсирующая гематома.Образующиеся в ней сгустки оттесняются струей артериальной крови к периферии,спрессовываются и впоследствии организуются, в результате чего образуетсясоединительнотканная капсула. Пульсирующая гематома таким образом превращается вложную аневризму аорты.Патологическая анатомия: различают три основных типа травматических аневризм:артериальные, артериовенозные и комбинированные .Артериальная аневризма имеет аневризматический мешок, сообщающийся с просветомартерии. Артериовенозная аневризма является следствием одновременногоповреждения артерии и вены, которое приводит к образованию либо артериовенозногосвища, либо промежуточной аневризмы. При комбинированных аневризмах наблюдаютсочетание указанных видов аневризм. При длительном существованииартериовенозной аневризмы наступают значительные изменения стенки приводящейартерии, проявляющиеся в истончении мышечного слоя, фрагментации и очаговойдеструкции внутренней эластической мембраны, гиперэластозе адвентиции, чтообусловливает увеличение диаметра артерии. В стенке вены, отходящей отаневризмы, напротив, происходит гипертрофия мышечной оболочки и развитиевнутренней эластической мембраны. Эти изменения иногда ведут к значительномуувеличению калибра вены.Патогенез: артериовенозные и комбинированные аневризмы вызывают тяжелыегемодинамические расстройства, для которых характерны нарушения какпериферического кровообращения, так и центральной гемодинамики. Патологическийсброс артериальной крови в венозную систему ведет, с одной стороны, кзатруднению оттока венозной крови из пораженной конечности, а с другой --приводит к увеличению объема крови, поступающей к правому сердцу. Вследствиевенозного стаза расширяются поверхностные вены, возникает отек и появляютсятрофические изменения ди-стальных отделов конечностей Из-за повышенного притокакрови сердцу приходится выполнять значительно большую нагрузку, чем в норме.Развивается рабочая гипертрофия миокарда, которая затем сменяется миогеннойдилатацией с сердечной декомпенсацией.Клиника и диагностика: основная жалоба больных наличие пульсирующего образования в том или ином сегменте конечности.При осмотре на месте артериальной аневризмы видна припухлость, нередкопульсирующая При пальпации она, как правило, плотноэластической консистенции,четко ограниченная, округлой или овальной формы, пульсирует синхронно ссокращениями сердца При аускультации над областью аневризмы слышенсистолический шум, который исчезает при сдавлении приводящей артерии Пульсацияк периферии от аневризмы часто сниженаПри артериовенозных аневризмах ввиду постоянного сброса артериальной крови ввенозную систему аневризматический мешок обычно небольшой и менее напряжен, чемпри артериальных аневризмах Часто наблюдается расширение подкожных вен вобласти аневризмы, которые иногда пульсируют, как артерия Рука, приложенная кместу расположения артериовенозной аневризмы, ощущает дрожание или журчание(симптом "кошачьего мурлыканья") При аускультации над этим участкомвыслушивается постоянный "дующий" шум, усиливающийся в период систолыПатогномоничным симптомом артериовенозной аневризмы является урежение пульса на15--30 в минуту, сочетающееся с повышением артериального давления при пережатииприводящей артерии (симптом Добровольской). Замедление пульса обусловленоулучшением сердечной деятельности вследствие уменьшения притока крови к правомусердцу.Осложнения аневризм разрыв аневризматического мешка с профузным, угрожающимжизни кровотечением, тромбоэмболии тромботическими массами, содержащимися ваневризме При трав-мачической аневризме возможна вспышка дремлющей инфекции иразвитие флегмоны мягких тканей, окружающих аневризматический мешок ("нагноениеаневризмы") У ряда больных при аневризмах возникают тяжелые трофическиерасстройства и сердечные нарушения, лишающие их трудоспособности.Диагноз: не представляет трудностей, когда налицо пульсирующая припухлость исосудистый шум. Для уточнения истинных размеров и формы аневризмы, локализации,состояния проксимального и дистального артериального русла, степени развитияколлатерального кровообращения необходима артериография.Лечение: хирургическое.Наиболее оптимальным методом лечения аневризмы является резекцияаневризматического мешка с замещением удаленного участка артерии сегментомбольшой подкожной вены или синтетическим протезом Лишь при небольших дефектахсосудистой стенки операция может быть закончена наложением бокового илициркулярного шва на пораженные сосуды В тех случаях, когда удалитьаневризматический мешок не представляется возможным, объем операции может бытьограничен наложением шунта после тщательной перевязки всех коллатералей,сообщающихся с полостью аневризматического мешка.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 1159;