Недостаточность митрального клапана

Изолированная недостаточность митрального клапана редко приводит к тяжелым нарушениям гемодинамики. Чаще речь идет о комбинации со стенозом левого атриовен-трикулярного отверстия, когда недостаточность митрального клапана преобладает. В этих случаях нарушения гемодинамики определяются в основном объемом митраль­ной регургитации и функцией ЛЖ.

Митральная недостаточность легкой степени не требует специального лечения.

При митральной недостаточности умеренной или тяжелой степени показано осто­рожное назначение ингибиторов АПФ. Снижение с их помощью величины постнагруз­ки по понятным причинам облегчает выброс крови в аорту, и объем регургитации в ЛП закономерно уменьшается.

При возникновении левожелудочковой недостаточности показано применение диуре­тиков (сальуретиков и петлевых мочегонных) и лекарственных средств, уменьшающих приток крови к сердцу, например, нитратов. При этом следует помнить о возможном снижении сердечного выброса при применении высоких доз названных препаратов. Не исключено также применение сердечных гликозидов, если имеется снижение систоли­ческой функции ЛЖ. При этом следует помнить, что при митральной недостаточности нормальной считается ФВ больше 65%.

Правожелудочковая недостаточность требует назначения мочегонных препаратов и антагонистов альдостерона (спиронолактон). При возникновении постоянной формы мерцательной аритмии применяют сердечные гликозиды (дигоксин) и β-адреноблокаторы, переводя тахисистолическую форму мерцательной аритмии в нормосистолическую.

В поздних стадиях заболевания требуется назначение антикоагулянтов для профи­лактики тромбоэмболических осложнений.

Хирургическое лечениезаключается в замене клапана соответствующим протезом. Если отсутствует кальцификация митрального клапана и створки со­храняют достаточную подвижность, возможна операция реконструкции (пластики) кла­пана. Пластика показана также при относительной митральной недостаточности, вы­званной расширением фиброзного кольца клапана, разрывом хорды или задней створки, а также перфорации створки при инфекционном эндокардите.

Показаниями к хирургическому лечению служат:

Тяжелая митральная недостаточность (III—IV степени) с объемом регургитации
больше 30-50%, даже при наличии умеренно выраженных клинических проявлений
заболевания.

Умеренная и тяжелая митральная недостаточность II—IV степени при наличии при­
знаков систолической дисфункции ЛЖ (одышка в покое, снижение работоспособно­сти, ФВ меньше 60%, индекс КДО больше 100-120 мл/м²).

Следует помнить, что наличие выраженных морфологических изменений в ЛЖ, свя­занных с первичным заболеванием (миокардит, ИБС, постинфарктный кардиосклероз и др.), существенно ухудшает результаты оперативного лечения.