Алиментарные заболевания, обусловленные недостаточностью питания

Общие характеристики болезней недостаточности представлены в гл. 76, к которой следует обратиться как к введению к обсуждению болезней нервной системы, свя­занных с недостаточностью питания. Термин «недостаточность» будет использоваться здесь в узком смысле, для обозначения тех заболеваний или синдромов, которые обусловлены отсутствием необходимого питательного компонента в пище или фактором, вызывающим увеличение потребности в данном компоненте питания. К этой категории относятся следующие неврологические заболевания:

1. Болезнь Вернике и корсаковский синдром.

2. «Алкогольная» мозжечковая дегенерация.

3. Алиментарная полинейропатия (при болезни бери-бери).

4. Пеллагра.

5. Дефицитная амблиопия (алиментарная нейропатия зрительного нерва).

6. Синдром амблиопии, болевой нейропатии и орогенитального дерматита (син­дром Strachan).

7. Подострая сочетанная дегенерация спинного мозга (недостаточность витамина B12).

8. Недостаточность витамина Е.

Всем болезням этой группы свойственны некоторые общие черты. Среди известных дефицитов витаминов особенно важную роль в развитии поражения нервной системы играет недостаточность витаминов группы В (дефицит витамина Е, связанный с холестазом, довольно редко служит причиной поражения ЦНС у детей младшего возраста). Тиамина хлорид, никотиновая кислота, пиридоксин, пантотеновая кислота и рибофлавин участвуют в обмене углеводов, представляющих собой основной ис­точник энергии для ЦНС. Эти витамины выполняют функции коферментов в цикле трикарбоновых кислот Кребса. Кроме того, тиамин вовлечен в гексозомонофосфатный шунт. Витамин B12 необходим для превращения метилмалонила в сукцинил-коэнзим А и гомоцистина в метионин.

За исключением подострой сочетанной дегенерации спинного мозга и других проявлений дефицита витамина В12, болезни недостаточности у человека невозможно связать с отсутствием лишь одного определенного витамина. Так, полинейропатия может вызываться дефицитом любого из нескольких витаминов (тиамина хлорида — витамина B1, пиридоксина — витамина В6, пантотеновой кислоты и, вероятно. B12). Более того, пеллагра, бери-бери и синдром Strachan, по-видимому, обусловлены недостаточностью нескольких витаминов. За этими обобщениями не должен быть упущен тот факт, что определенные проявления болезни недостаточности связаны с отсутствием специфического компонента питания (например, глазодвигательные на­рушения при болезни Вернике определяются дефицитом тиамина).

В западных странах болезни недостаточности с поражением нервной системы встречаются среди лиц, страдающих алкоголизмом и проживающих в крупных городских центрах. Действие алкоголя главным образом связано с замещением про­дуктов в диете, но также заключается и в увеличении потребности в витаминах группы В, которые необходимы для обмена углеводов, поставляемых и самим алко­голем, и, возможно, — с нарушениями абсорбции витаминов в желудочно-кишечном тракте. Относительно небольшая часть случаев болезней недостаточности обусловли­вается диетическими особенностями, нарушениями абсорбции питательных веществ (как это бывает при синдроме мальабсорбции или после пликации желудка, резекции желудка и тонкого кишечника) и применением некоторых препаратов (так, изониазид и гидралазин вмешиваются в ферментную функцию пиридоксина).

Каждая из болезней недостаточности может наблюдаться в чистой форме и будет описана именно таким образом. Но чаще они встречаются в различных комбинациях. Для болезней недостаточности типично вовлечение как центральной, так и перифери­ческой нервной системы, что также отмечается при нескольких других группах заболе­ваний. Кроме того, при обследовании пациентов с болезнями недостаточности часто обнаруживаются неврологические симптомы пониженного питания, такие как общее похудание, поражение кожи и слизистых оболочек, циркуляторные расстройства.

Болезнь, или энцефалопатия Вернике

В 1881 г. Карл Вернике описал заболевание с острым началом, характеризующееся расстройствами психики, отеком дисков зрительных нервов, кровоизлияниями в сетчатку, глазодвигательными нарушениями и атаксией при ходьбе. У всех трех пациентов Вернике наблюдал нарастающее угнетение состояния сознания, приведшее к смерти, в связи с чем летальный исход одно время считался типичным признаком заболевания. Вернике описал очаговые сосудистые поражения серого вещества вокруг III. IV желудочков мозга и сильвиева водопровода. Он рассматривал данное заболе­вание как воспалительное по своей природе и предложил называть его острым верхним геморрагическим полиэнцефалитом. Со времен Вернике представления об этой болезни претерпели значительные изменения.

Симптоматика. Наиболее очевидными симптомами являются глазодвигательные нарушения, и их отсутствие затрудняет диагностику. Весьма типичен двусторонний (но редко симметричный) парез отводящего нерва (VI), приводящий к двоению по горизонтали, сходящемуся косоглазию и нистагму. Встречаются три типа нистагма, но чаще всего — сочетанный нистагм, вызываемый поворотами взора по горизонтали и вертикали. В редких случаях в исходном положении глазных яблок определяются нистагм с толчками вверх или вниз и осциллопсия. Для ядерной офтальмоплегии характерен асимметричный нистагм, вызываемый поворотом взора по горизонтали, в отводимом глазном яблоке. Последний симптом может быть единственным, но гораздо чаще имеет место симптомокомплекс глазодвигательных нарушений, включая супрануклеарный паралич взора. Парез взора по горизонтали, одно- или двусторон­ний, наблюдается чаще, чем парез взора по вертикали. Иногда отмечается изоли­рованный паралич взора вниз или изолированный паралич конвергенции или ди­вергенции. Типичны расстройства вестибулярных реакций на калорическую стиму­ляцию. На развернутых стадиях болезни глазные яблоки становятся неподвижными, а изменения со стороны зрачков (которые обычно остаются интактными) характе­ризуются миозом и отсутствием зрачковых реакций. Иногда появляются птоз и кровоизлияние в сетчатку. Следует подчеркнуть, что внутривенное введение вита­минов на ранних стадиях болезни способствует восстановлению глазодвигательных нарушений, хотя нистагм обычно сохраняется.

Атаксия проявляется прежде всего при стоянии и ходьбе. С самого начала она может быть настолько выраженной, что пациент не в состоянии стоять и передвигаться без опоры. После специфического лечения у больного улучшается способность удерживать равновесие, но при ходьбе он широко расставляет ноги, а походка остается неуверенной. Если степень атаксии минимальна, то она может проявляться лишь ходьбой «с пятки на носок». Если локомоторные нарушения при энцефалопатии Вернике выражены значительно, то интенционный (мозжечковый) тремор в конечностях отмечается относительно редко и в большой степени в ногах, чем в руках. Скандированная речь обнаруживается лишь в отдельных случаях.

Расстройства психики наблюдаются почти у 90% больных и проявляются сле­дующим образом. 1. Состояние глобальной дезориентации и индиф­ферентности характеризуется вялостью, невнимательностью, безучастностью к окружающему и дезориентацией. Утрата сознания и глубокий ступор в качестве начальных нарушений наблюдаются довольно редко, но часто встречается небольшая сонливость. Спонтанная речь минимальна. Больной не отвечает на многие заданные ему вопросы, он может заснуть во время разговора, однако его достаточно просто разбудить. Больной дезориентирован во времени и пространстве, ошибается при индентификации находящихся рядом лиц, не способен оценить сущность своей болезни или текущей ситуации. Многие замечания пациента неразумны, нет после­довательности при переходе от одного момента к другому. В подобных обстоятельствах невозможно более подробно изучить интеллектуальные функции больного. 2. У некоторых пациентов уже при первом обследовании обнаруживают преобладание нарушений долгосрочной памяти, т. е. корсаковский амнестический синдром (см. гл. 23 и далее эту главу). 3. У относительно небольшого числа больных (в наших наблюдениях — менее чем у 20%) выявляют симптомы алкогольный абстиненции, алкогольный делирий либо их варианты.

Все симптомы болезни Вернике могут развиться одномоментно и в довольно острой форме, но чаще офтальмоплегия и/или атаксия предшествуют на несколько дней, а иногда — на неделю и более возникновению психических нарушений.

Болезнь Вернике обычно сочетается с другими алиментарными заболеваниями, как неврологическими, так и неневрологическими. Более чем у 80% пациентов имеются симптомы полинейропатии различной степени выраженности. Реже клиническая картина дополняется амблиопией или спастической спи­нальной атаксией. У многих пациентов в хронической стадии заболевания нарушается способность распознавать запахи — дефект, связанный скорее всего с поражениями диэнцефальной области (см. ниже).

Развернутая картина поражения сердца, вызванная бери-бери, редко сопутствует болезни Вернике, но часто имеют место сердечно-сосудистые нарушения, такие как тахикардия, одышка при нагрузке, постуральная гипотензия и незначи­тельные изменения на ЭКГ. Некоторые больные внезапно погибают; полагают, что причиной их смерти обычно служит «сердечно-сосудистый коллапс». Показано, что болезни Вернике свойствен высокий сердечный выброс, не соответствующий потреб­лению кислорода. Вероятно, это обусловлено патологической периферической вазо­дилатацией, которая в свою очередь может быть связана с дефицитом тиамина. Постуральная гипотензия и обмороки являются следствием расстройств функции вегетативной нервной системы и более специфичны для дефекта симпатической регуляции.

Дополнительные проявления. При исследовании реакции на стандартную ка­лорическую пробу в острых стадиях болезни Вернике всегда обнаруживаются дву­сторонние, более или менее симметричные вестибулярные нарушения. СМЖ нор­мальная либо содержание белка в ней несколько повышено; если уровень белка превышает 1000 мг/л или имеется плеоцитоз, следует подозревать наличие ослож­нений. У нелеченых больных содержание пирувата в крови повышено, а активность транскетолазы крови (тиаминзависимого фермента гексозомонофосфатного шунта) значительно снижена. Примерно к 50% пациентов на ЭЭГ отмечают диффузное замедление волн легкой или умеренной степени. С другой стороны, общий мозговой кровоток и потребление мозгом кислорода и глюкозы могут быть резко сниженными на острых стадиях заболевания и оставаться таковыми на протяжении нескольких недель после начала лечения.

Течение болезни. Около 15—20% госпитализированных больных погибают, и обычно это обусловлено интеркуррентными инфекциями (чаще всего пневмонией, легочным туберкулезом и септицемией) или печеночной недостаточностью.

Если больной начинает выздоравливать, то обычно это происходит следующим образом. Параличи глазодвигательных мышц могут начать регрессировать уже через несколько часов после назначения тиамина и практически всегда — спустя несколько дней. Если больной не реагирует на лечение подобным образом, то возникают сомнения в диагнозе болезни Вернике. Паралич отводящего нерва, птоз и парез взора по вертикали регрессируют полностью на протяжении 1—2 нед, но провоци­руемый переводом взора вертикальный нистагм иногда сохраняется до нескольких месяцев. Параличи взора по горизонтали обычно восстанавливаются полностью, но больше чем у 50% пациентов четкий горизонтальный нистагм, вызываемый соче­танным поворотом глазных яблок, сохраняется в виде стойкого последствия заболе­вания.

Выраженность атаксии ослабевает медленнее, чем глазодвигательные расстрой­ства. Приблизительно у 50% пациентов нарушения движения исчезают не полностью, походка у них остается замедленной, неловкой, при ходьбе они широко расставляют ноги. не могут ходить гуськом. Нарушение походки и горизонтальный нистагм могут быть резидуальными симптомами и сопутствовать хроническим случаям деменции алкогольно-алиментарного генеза. Восстановление вестибулярной функции (по дан­ным калорической пробы) протекает примерно в том же темпе, что и регресс атаксии, т. е. в течение недель—месяцев, и как правило, но не всегда бывает полным.

Апатия, вялость и спутанность сознания уменьшаются постепенно, и по мере этого все более четко выступает дефект долгосрочной памяти и обуче­ния (корсаковский психоз, см. гл. 23). Важно подчеркнуть, что у пациента с алкоголизмом и дефицитом питания болезнь Вернике и корсаковский психоз не являются отдельными заболеваниями; динамика глазодвигательных нарушений и атаксии, трансформация состояния глобальной дезориентации в амнестический син­дром представляют собой последовательные стадии регресса единого патологического процесса. Иными словами, корсаковский психоз служит психическим компонентом болезни Вернике. Поэтому весь симптомокомплекс обозначают как болезнь Вернике, если состояние амнезии отсутствует, или как синдром Вернике—Корсакова, если наряду с глазодвигательными нарушениями и атаксией обнаруживаются амнестические симптомы.

Исход корсаковского психоза различен. Полное или почти полное выздоровление наступает менее чем у 20% пациентов. У остальных больных восстановление обычно бывает медленным и неполным. В зависимости от тяжести резидуальных симптомов некоторые пациенты могут проживать под присмотром вне клиники, другие же должны находиться в лечебном учреждении. Резидуальное состояние психики ха­рактеризуется значительными провалами памяти без конфабуляций, больной не способен распределять события в правильной временной последовательности. Эта последняя стадия заболевания, ко времени наступления которой выраженность гла­зодвигательных нарушений и атаксии уменьшается или их нельзя распознать вообще, зачастую нечетко обозначают как «состояние алкогольной деградации», или «алко­гольную деменцию».

Патологоанатомические изменения. При посмертном исследовании больных, умерших на острых стадиях болезни Вернике—Корсакова, обнаруживают симмет­рично расположенные очаги поражения в паравентрикулярных отделах таламуса и гипоталамуса, в сосцевидных телах, в периакведуктальной области среднего мозга, дне четвертого желудочка и передневерхнем отделе мозжечка, особенно в черве. Изменения в сосцевидных телах наблюдаются всегда, в других отделах — реже. Микроскопически основные изменения характеризуются некрозом паренхиматозных структур различной степени выраженности. Многие нервные клетки и волокна раз­рушены, другие остаются интактными, появляется реакция со стороны глиальных элементов, как астроцитов, так и микроглиоцитов. Вследствие пролиферации адвен­тиции и эндотелия кровеносные сосуды выделяются. В некоторых случаях наблю­даются геморрагические поражения, которые обычно имеют вид свежих. Постепенно, но в меньшей степени в патологический процесс вовлекаются ядра глазодвигательного и вестибулярного нервов.

Клинико-патологоанатомические корреляции. Глазодвигательные нарушения со­относятся с патологическими очагами в стволе головного мозга, захватывающими ядра отводящих нервов и центры движений глаз в мосту и ростральном отделе среднего мозга (см. гл. 13). Поражения вестибулярных ядер, по-видимому, ответст­венны за потерю калорических реакций и выраженные расстройства равновесия, характеризующие начальную стадию заболевания. Отсутствие в этих очагах пора­жений значительной деструкции нервных клеток обусловливает быстрое улучшение глазодвигательной и вестибулярной функций.

Стойкая статическая и динамическая атаксия связана с гибелью нейронов в верхней части червя мозжечка; вовлечение в патологический процесс передних частей передних долей мозжечка приводит к атаксии отдельных движений нижних конеч­ностей. Описанные поражения мозжечка неотличимы от таковых при так называемой алкогольной мозжечковой дегенерации (см. ниже).

Амнестические расстройства обусловливаются поражением промежуточного мозга и более специфичны для вовлечения медиодорзальных ядер зрительных бугров. Поражение сосцевидных тел, вероятно, не носит критического значения в отношении функции памяти, поскольку они обнаруживаются у пациентов с болезнью Вернике, не имевших прижизненных расстройств памяти.

Этиология и патогенез. В настоящее время установлено, что причинным фактором можно считать недостаточность питания. Болезнь Вернике встречается среди воен­нопленных и больных, страдающих истощением различного генеза, т. е. при таких обстоятельствах, когда влияние алкоголя можно исключить. Специфический фактор, ответственный за большинство, если не за все симптомы болезни Вернике—Корса­кова, — это дефицит тиамина. Выраженность глазных симптомов уменьшается после одного—двух приемов пищи, что дает основание считать глазодвигательные рас­стройства следствием биохимических сдвигов, а не необратимых структурных нару­шений. С другой стороны, медленное и частичное восстановления дефектов памяти свидетельствует о том, что они определяются необратимыми структурными измене­ниями, предположительно в медиодорсальных ядрах.

Избирательность повреждения при дефиците тиамина определенных перивентрикулярных участков остается непонятной. Как отмечают McEntee и Mair, очаги поражения располагаются в моноаминсодержащих проводящих путях; они предста­вили данные о снижении в ЦНС у пациентов с корсаковским психозом уровня

З-метокси-4-гидроксифенилгликола (МГФГ), основного мозгового метаболита норад­реналина; кроме того, при введении альфа-адренергического агониста клонидина (клофелин) у больных начинала улучшаться память. Эти авторы создали теорию о том, что в основе амнезии лежит поражение восходящих волокон норадреналинсодержащих нейронов ствола мозга и промежуточного мозга.

Топография поражений, обусловленных дефицитом тиамина, была изучена на обезьянах резусах. Win и Goldman-Rakic обнаружили, что тяжесть и число пора­женных ядер мозга связаны с длительностью и числом рецидивов дефицита тиамина. Согласно предположению Blass и Gibson, в патогенезе болезни Вернике может участвовать генетически детерминированный дефект транскетолазы. Они установили, что транскетолаза в культивированных фибробластах от пациентов с данным забо­леванием связывают тиамин-пирофосфат (ТПф) менее активно, чем транскетолаза контрольных клеточных линий. Вероятно, этот дефект транскетолазы не должен играть существенной роли при адекватной диете, но становится значимым при низком содержании тиамина в пище. Эти данные позволяют объяснить, почему болезнь Вернике—Корсакова развивается лишь у небольшой части больных алкоголизмом.

Лечение больных с синдромом Вернике—Корсакова. Болезнь Вернике является неотложным состоянием; и при ее выявлении требуется немедленно назначать тиамин. Отсрочка на несколько часов может иметь критическое значение и определять, удастся ли у пациентов с глазодвигательными расстройствами и атаксией предотв­ратить развитие корсаковского психоза и восстановятся ли психические функции у больного с начальными изменениями по типу корсаковского синдрома. Хотя при введении 2—3 мг тиамина выраженность глазных симптомов уменьшается, для восполнения запасов тиамина следует назначать значительно более высокие дозы — 50 мг внутривенно и 50 мг внутримышечно, причем введение последней дозы следует повторять ежедневно, пока пациент не возвратится к обычной диете. Другие витамины группы В можно давать перорально в дозах, указанных в гл. 76. Если больной не может или не хочет принимать пищу, становится необходимым парентеральное питание с назначением витаминов группы В.

Нужно знать, что сильно истощенным больным алкоголизмом внутривенно вводить растворы глюкозы опасно. Такие инфузии могут истощить резервы витаминов группы В в организме больного и вызвать болезнь Вернике у пациентов, ранее не имевших ее признаков, либо привести к быстрому прогрессированию начальной формы болезни. Учитывая это, витамины группы В необходимо назначать всем больным алкоголизмом, получающим глюкозу парентерально. При наличии симптомов сердечной недоста­точности проводят быструю дигитализацию. Поскольку у больных отмечаются дез­ориентация и забывчивость, они нуждаются в постоянном присмотре, желательно в условиях стационара.

Особая проблема в ведении таких больных возникает в период выздоровления от острой фазы заболевания, когда становится выраженным амнестический психоз. В зависимости от тяжести психических расстройств, а также возможностей семьи больного и социальных обстоятельств ему рекомендуется пребывание в семье, доме престарелых или психиатрической клинике.