Пеллагра

Это заболевание описано в гл. 76. Здесь рассматриваются лишь его неврологи­ческие проявления, которые отличаются значительным полиморфизмом. Пеллагре всегда сопутствует энцефалопатия, но возможно также вовлечение спинного мозга и периферических нервов. Ранние психопатологические симптомы —бессонница, утомляемость, беспокойство, нервозность и ощущение депрессии — могут быть ошибочно приняты за признаки психического заболевания. При тщательном обсле­довании пациента на более поздних стадиях болезни у него обнаруживают замедлен­ность и неэффективность психических процессов и нарушение памяти. Пеллагра может быть не только причиной психопатологических нарушений, но иногда и вызываться ими, поскольку некоторые психические заболевания, в том числе алко­голизм, сопровождаются анорексией и недостаточностью питания.

Поражение спинного мозга при пеллагре детально не описано, возможно, потому что состояние психики больных препятствует тщательному обследованию. В целом имеются данные о вовлечении как задних (преимущественно), так и боковых столбов. Нейропатические симптомы при пеллагре трудно отличить от проявлений алимен­тарных полинейропатий других типов. Такие симптомы, как тремор, экстрапира­мидная ригидность, сосательный и хватательный рефлексы (ранее обозначавшиеся как «энцефалопатия, вызванная дефицитом никотиновой кислоты»), включаются в синдром пеллагры наряду с другими специфическими нарушениями.

Спастико-паретический синдром в отличие от других симптомов пел­лагры редко служит проявлением недостаточности. Его основные клинические при­знаки — спастический парез нижних конечностей, отсутствие брюшных и повышение сухожильных рефлексов, клонусы, разгибательные стопные знаки. Эти симптомы сопровождаются обычно другими проявлениями недостаточности питания, такими как болезнь Вернике, амблиопия и периферическая нейропатия.

Патологоанатомические признаки. Типичные для пеллагры нейропатологические изменения наиболее отчетливо различимы в клетках Беца моторной коры, хотя такие же изменения присутствуют в меньшей степени в более мелких пирамидных клетках коры мозга, клетках базальных ганглиев, двигательных ядер черепных нервов и зубчатых ядер, передних рогов спинного мозга. Пораженные клетки выглядят на­бухшими, округлыми, имеют эксцентрические ядра и утрачивают свойство окраши­ваться по Нисслю. Этот так называемый центральный неврит при пел­лагре, по-видимому, представляет собой основное поражение всей двигательной клетки. Поражение спинного мозга проявляется в виде симметричной дегенерации задних столбов, особенно тонкого пучка, и в меньшей степени — кортико-спинальных путей. Дегенерация задних столбов, вероятно, имеет вторичный характер по отно­шению к дегенерации специфических клеток спинальных ганглиев.

Дефицитная амблиопия (алиментарная нейропатия зрительного нерва, табачно-алкогольная амблиопия)

Данным термином обозначают характерную форму зрительных расстройств, ос­ложняющих болезнь недостаточности питания и обусловленных поражением зри­тельного нерва, более или менее ограниченного областью макулопупиллярного пучка. Радужка и другие структуры, обеспечивающие механизм рефракции, остаются ин­тактными, что и определяет термин «амблиопия».

Основными симптомами служат слабость и нечеткость видения близких и отда­ленных объектов и нарушение цветового зрения, которое нарастает прогрессирующе и незаметно в течение нескольких дней или недель. Помимо снижения остроты зрения, при исследовании обнаруживают двусторонние и примерно симметричные центральные и центроцекальные скотомы, которые крупнее при тестировании с цветными объектами, чем с объектами белого цвета. У некоторых больных отмечают бледность височных отделов дисков зрительных нервов. В отсутствие лечения забо­левание прогрессирует до необратимой атрофии зрительного нерва.

Дефицитарная амблиопия была широко распространена во время второй мировой и корейской войн. Хотя ранее эта форма амблиопии была описана в сочетании с бери-бери (обусловленной недостаточностью тиамина) и пеллагрой (связанной с дефицитом ниацина), среди пленных чаще встречались не эти заболевания, а синдром орогенитального дерматита и «горящих стоп» (см. ниже «Синдром Strachan»).

В США основная часть, если не все случаи, ретробульбарной нейропатии, вызванные токсическим действием алкоголя или табака — так называемая табачно-алкогольная амблиопия, — алиментарного происхождения. Хотя нейропатия зри­тельных нервов может служить единственным проявлением витаминной недостаточ­ности, чаще она сочетается с другими признаками алиментарного дефицита, например с периферической нейропатией и синдромом Вернике—Корсакова.

Несмотря на то что установлено алиментарное происхождение данной формы амблиопии, специфический витаминный дефицит обнаруживается редко. Как сви­детельствуют наблюдения у людей и экспериментальных животных, поражения зрительных нервов могут быть вызваны недостаточностью тиамина (витамин B1), витамина В12 и, возможно, рибофлавина. У злостных курильщиков с дефицитом витамина В12 наблюдается особая предрасположенность к развитию нейропатии зрительных нервов. Существует, вероятно, два механизма патогенеза табачной амб­лиопии: 1) хроническое отравление цианидом (образующимся в табачном дыме) и 2) нарушения метаболизма жирных кислот, связанные со сдвигами в обмене пропионата в ЦНС. Мнение о том, что цианид или другие вещества, содержащиеся в табачном дыме, оказывают токсическое воздействие на зрительные нервы, не под­тверждается экспериментальными данными. А поскольку жирные кислоты участвуют в образовании и сохранении миелина, полагают, что в вовлечении в патологический процесс органов зрения и нервной системы определенную роль играют биохимические последствия дефицита витамина Bi2.

Больным назначают сбалансированное питание, витамины группы В, а также рекомендуют воздерживаться от употребления алкоголя и курения, если они служат причинными факторами заболевания.

Синдром амблиопии, болевой нейропатии и орогенитального дерматита (синдром Strachan)

Начиная с наблюдений Strachan (1888 и 1897 гг.) было опубликовано много различных сообщений о неврологическом синдроме алиментарной природы, который не соответствовал классическим представлениям о болезнях недостаточности — бе­ри-бери и пеллагре. Сам Strachan связывал данное заболевание с малярией. Известный первоначально как «ямайский неврит», синдром вскоре был диагностирован среди представителей малообеспеченных слоев населения многих слаборазвитых стран тро­пического региона. Большое число больных с этим синдромом наблюдались также среди населения Мадрида во время гражданской войны в Испании и позднее во время второй мировой войны среди военнопленных на Среднем и Дальнем Востоке. В США пациенты с данным синдромом иногца выявляются среди лиц, страдающих алкоголизмом.

При синдроме Strachan поражаются периферические и зрительные нервы. Вов­лечение периферических нервов сопровождается главным образом расстройствами чувствительности (парестезии и болевая гиперестезия в области стопы, утрата по­верхностной и глубокой чувствительности, атаксия). Списание стоп и мышечная слабость наблюдаются редко. Ухудшение зрения может прогрессировать до полной слепоты, отмечают бледность дисков зрительных нервов. Крайне редко присоединя­ются глухота и головокружения, но иногца при вспышках заболевания среди воен­нопленных эти симптомы оказывались настолько значительными, что получили на­звание «лагерного головокружения». По всем перечисленным признакам данный синдром отличается от бери-бери. Наряду с неврологической симптоматикой у па­циентов наблюдают разной степени выраженности стоматоглоссит, дегенерацию ра­дужки и дерматит в области половых органов. Поражения кожных покровов и слизистых оболочек обозначаются как орогенитальный синдром и не имеют ничего общего с кожными изменениями при пеллагре. Патологоанатомические изменения при данном синдроме изучены недостаточно. Помимо поражения макулопупиллярного пучка зрительного нерва, наиболее характерна гибель миелинизированных волокон в задних столбах спинного мозга (тонкий пучок). Это свидетельствует о системной дегенерации центральных отростков крупных биполярных чувствительных нейронов в спинальных ганглиях пояснично-крестцового отдела. Полагают, что утрата болевой и температурной чувствительности обусловлена аксонопатией. Надежных данных о недостаточности специфических витаминов, вызывающей это заболевание, нет.

Подострая сочетанная дегенерация (ПСД) спинного мозга (см. гл. 76)

Так называют заболевание спинного мозга, обусловленное дефицитом витамина Bi2. В патологический процесс также могут вовлекаться головной мозг. зрительные и периферические нервы, но гораздо реже, чем спинной мозг. Неврологические и гематологические (пернициозная анемия) проявления дефицита витамина Bi2 до­вольно своеобразны, поскольку их вызывает не отсутствие витамина Bi2 в пище, а невозможность переноса малых количеств этого пищевого компонента через слизистую оболочку кишечника. Castle метко охарактеризовал это состояние как «голодание посреди изобилия». Такое алиментарное нарушение относится к категории услов­ной недостаточности, поскольку связано с отсутствием внутреннего фактора в секрете желудка (см. гл. 285). Иногца неврологические нарушения, вызванные дефицитом витамина Bi2, наблюдаются у пациентов с заболеваниями дистального отдела тонкого кишечника (болезнь Крона, лимфома) и после хирургических резек­ций.

Клинические проявления. Неврологические симптомы наблюдают у большинства пациентов с дефицитом витамина B12. Сначала больные жалуются на общую слабость и парестезии в виде «покалываний после онемения» или других неопределенно описываемых ощущений в дистальных отделах конечностей; нижние конечности могут вовлекаться раньше верхних и наоборот. Парестезии имеют тенденцию к постоянству, неуклонно нарастают и служат источником значительного беспокойства. По мере прогрессирования заболевания походка становится неустойчивой, а движения в конечностях, особенно в нижних, — скованными и неловкими.

На ранних стадиях заболевания, когда отмечаются лишь парестезии, объективной симптоматики может не быть. Позднее, при исследовании неврологического статуса, обнаруживаются признаки поражения задних (в большей степени) и боковых столбов спинного мозга. Наиболее постоянный симптом — утрата вибрационной чувстви­тельности, больше выраженная в нижних конечностях, чем в верхних, и часто распространяющаяся на туловище. Реже страдает чувство положения. Двигательные нарушения обычно ограничиваются нижними конечностями и характеризуются сни­жением силы, спастичностью, изменениями сухожильных рефлексов, клонусами, разгибательными стопными знаками. Примерно у 50% больных коленные и ахилловы рефлексы снижены или даже отсутствуют, а у 50% — повышены. По мере лечения рефлексы восстанавливаются. Первоначально походка изменяется по типу атактиче­ской, позднее — спастико-атактической. Если больного не лечить, у него может развиваться атактическая параплегия с различной степенью выраженности спастики и контрактур в нижних конечностях.

Утрата поверхностной чувствительности с уровня определенного сегмента на туловище, свидетельствующая о вовлечении спиноталамических трактов, наблюдается редко, и в этом случае врач должен заподозрить наличие некоторых других забо­леваний спинного мозга. Чаще дефект чувствительности носит форму притупления тактильной, болевой и температурной чувствительности в дистальных отделах ко­нечностей, что характерно для поражения периферических нервов, но такие изменения встречаются редко.

Неврологические симптомы при дефиците витамина B12 симметричны, хотя и не всегда. При явной асимметрии двигательных и чувствительных нарушений, со­храняющейся на протяжении нескольких недель или месяцев, врач должен насто­рожиться и подумать о правильности поставленного диагноза.

Часто наблюдаются психопатологические симптомы, варьирующие от раздражи­тельности, апатии, сонливости, подозрительности и эмоциональной лабильности до выраженной дезориентации или депрессивного психоза и даже интеллектуальной деградации. Практически у всех пациентов с дефицитом витамина B12, в том числе при синдроме постоперационной мальабсорбции и пернициозной анемии, выявляют нейропатию зрительных нервов со снижением зрения и центроцекальной скотомой. Во всех случаях после системного назначения витамина B12 зрение в какой-то степени восстанавливается. При патологоанатомических исследованиях в случае зрительной нейропатии на фоне дефицита витамина B12 и подострой сочетанной дегенерации спинного мозга выявляют наличие «пятнистой» демиелинизации зрительных нервов. Если поражение зрительных нервов тяжелое, то речь идет об их атрофии. Хотя деменция и амблиопия бывают относительно редкими проявлениями заболевания, та и другая могут оказаться первыми его признаками.

Патологические изменения и патогенез. Патологический процесс проявляется диффузной неравномерной дегенерацией белого вещества спинного и иногда головного мозга. Сначала отмечается набухание миелиновых оболочек, характеризующееся разделением слоев миелина и образованием внутримиелиновых вакуолей. Вслед за этим происходит слияние мелких очагов тканевой, деструкции в крупные, ткани при этом приобретает вакуолизированный вид. Поражаются как миелиновые оболочки, так и осевые цилиндры, но первые страдают, по-видимому, раньше и в большей степени. Астроцитарный глиоз в ранних очагах минимален, но в более старых выражен значительно. Вначале изменения появляются в задних столбах нижнешейных и верхнегрудных сегментов, откуда распространяются на выше- и нижележащие отделы спинного мозга, а также в направлении вперед на боковые столбы. Поражение не ограничивается специфическими системами волокон задних и боковых канатиков и неравномерно распределяется по белому веществу.

Патогенез поражений нервной системы при дефиците витамина В12 изучен недостаточно. Гематологические сдвиги и образование мегалобластов, вероятно, обусловлены нарушениями синтеза ДНК; но, поскольку нейроны не способны к делению, этим механизмом нельзя объяснить изменения со стороны ЦНС. Одна из наиболее исследованных функций витамина В12 — его роль как кофермента в реакции метилмалонил КоА-мутазы. Нарушение этой стадии метаболизма может вести к продукции измененных жирных кислот, которые служат важными структурными блоками клеточных мембран и миелина. Полагают, что именно этот биохимический дефект каким-то образом обусловливает поражение нервной системы.

Диагностика и лечение. Основным препятствием для ранней диагностики служит несоответствие между гематологическими и неврологическими симптомами. В част­ности, это относится к пациентам, регулярно принимающим фолиевую кислоту, которая способствует поддержанию гематологической ремиссии, в то время как неврологическая симптоматика у них нарастает, часто до развития необратимых дефектов. В подобных случаях целесообразно определить концентрацию витамина B12 в сыворотке крови и провести двухфазный тест Шиллинга (см. гл. 285).

Лечение при неврологических проявлениях дефицита витамина B12 сходно с таковым при гематологических нарушениях. Пациентам, у которых запасы витамина B12 истощены, требуются высокие дозы кобаламина — по 1000 мкг внутримышечно ежедневно в период госпитализации, затем еженедельно в течение месяца и в дальнейшем ежемесячно на протяжении всей жизни больного.

Важнейшим фактором, определяющим реакцию на лечение, служит те­чение неврологического заболевания. Выздоровление может быть полным, если те­рапия начата не позднее чем через несколько недель после появления первых симптомов. В связи с этим ПСД, как и другие осложнения дефицита витамина B12, представляют собой неотложные состояния. Если лечение начато позже — через один—два месяца после начала заболевания, то можно ожидать лишь частичного восстановления функций, при еще более длительной задержке лечения лучшее, на что остается надеяться, — это замедление прогрессирования болезни.

Хотя у многих пациентов со вторичным дефицитом витамина B12 на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта имеется также недостаточность фолиевой кислоты, роль последней в генезе симптомов болезни, в том числе и неврологических, пока не раскрыта.