Острая печеночная энцефалопатия

Течение хронической печеночной недостаточности с портокавальным шунтиро­ванием крови часто перемежается эпизодами ступора, комы и других неврологических симптомов, состояниями, называемыми печеночной комой и портальной системной энцефалопатией. Кроме того, существует ряд наследственных гипераммониемических синдромов раннего детского возраста, которые могут приводить к эпизодам комы с эпилептическими пароксизмами или без них. У детей наблюдают особую форму безжелтушной печеночной энцефалопатии (синдром Рейс), проявляющуюся в виде острого отека мозга в сочетании с быстрым увеличением печени, наличием мелких жировых капелек в гепатоцитах, высокими уровнями сывороточной глутаматоксалоацетаттрансаминазы и других печеночных ферментов и очень большим содержанием аммиака в сыворотке крови (см. гл. 251).

Клинические признаки. Основной признак острой печеночной энцефалопатии у взрослых — расстройство сознания, проявляющееся сначала психической спутан­ностью с усиленной или угнетенной психомоторной активностью, а затем нараста­ющей сонливостью, ступором и комой. Отмечающееся до наступления комы состояние дезориентированности часто сопровождается характерными «провалами» поддержи­ваемого мышечного сокращения («порхающий» тремор) и изменениями на ЭЭГ в виде пароксизмов билатерально-синхронных трехфазных дельта-волн, выраженных в лобных областях; сначала они перемежаются с альфа-волнами, а позднее, по мере углубления комы, замещают всю нормальную электрическую активность. Клинически болезнь характеризуется различной степени выраженности флюктуирующей ригид­ностью мышц туловища и конечностей, гримасами, сосательным и хватательным рефлексами, оживлением или асимметрией сухожильных рефлексов, симптомом Бабинского, фокальными или генерализованными эпилептическими припадками.

Синдром острой печеночной энцефалопатии обычно формируется в течение не­скольких дней или недель и часто заканчивается фатально. Иногда его развитие огра­ничивается стадией негрубой умственной деградации и дезориентации, сопровождаю­щихся «порхающим» тремором и изменениями на ЭЭГ. Эту относительно легкую форму необходимо дифференцировать от других острых психозов, протекающих со спутанно­стью сознания и делирием. Если нарушения метаболизма длительные (существуют на протяжении месяцев и лет), то возможно постепенное развитие легкой деменции и на­рушений позы и движений (гримасы, тремор, дизартрия, атаксия при ходьбе, хореоатетоз), и это состояние необходимо дифференцировать от деменций и экстрапирамидных синдромов иного генеза (см. далее в этой главе).

Патологические изменения и патогенез. Нейропатологические изме­нения у больных, умерших в состоянии печеночной комы, характеризуются диф­фузным увеличением числа и размеров протоплазматических астроцитов (астроциты альцгеймеровского типа II) в глубоких слоях коры головного мозга и в чечевицеобразных ядрах с незначительными видимыми изменениями (иногда подобных изме­нений может не быть) в нервных клетках и других элементах паренхимы.

Патогенез печеночной энцефалопатии неясен. Предполагают ее взаимосвязь с нарушением азотного обмена: аммиак и другие амины, образующиеся в кишечнике за счет действия содержащих уреазу организмов на белки пищи и переносимые в печень через портальную систему, могут превращаться в мочевину вследствие по­ражения гепатоцитов, портально-системного шунтирования крови или за счет обеих причин. В результате эти вещества поступают в системную циркуляцию, а затем путем какого-то невыясненного механизма вмешиваются в церебральный метаболизм. Другие теории объясняют печеночную кому с позиций синергического действия некоторых жирных кислот и, возможно, метилмеркаптана с аммиаком или усиленной продукции ложных нейромедиаторов (например, октопамина), а также избытком тормозного нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) (см. гл. 249). Эти и другие теории рассматриваются в публикации Victor (1986).

Лечение. Лечение заключается в ограничении потребления белка, механическом очищении кишечника, назначении внутрь неомицина или канамицина, подавляющих или устраняющих из кишечника организмы, вырабатывающие уреазу; применение лактулозы — инертного сахара, повышающего кислотность содержимого толстого кишечника. Если с помощью этих мер не удается достичь контроля переносимости белка, то можно осуществить хирургическое выключение кишечника, но эта операция чрезвычайно опасна. Разрабатываются новые методы лечения, целесообразность прак­тического применения которых еще требуется доказать. К ним относится использо­вание кетоаналогов эссенциальных аминокислот (которые теоретически должны по­служить источником свободных от азота эссенциальных аминокислот) и агониста дофамина — бромокриптина, который считается активатором дофаминергической передачи (см. гл. 249).

При остром гепатите также могут развиваться делирий, дезориентация и кома, но механизмы этого неизвестны. Содержание аммиака в крови повышено, но другие метаболические нарушения отсутствуют.

Хроническая печеночная энцефалопатия (приобретенная гепатоцеребральная дегенерация)

Клинические проявления. У больных, перенесших один или несколько эпизодов печеночной комы, иногца остаются резидуальные неврологические расстройства, такие как тремор головы и верхних конечностей, «порхающий» тремор, гримасы, хореоидные подергивания конечностей, дизартрия, атаксия походки, нарушения ин­теллектуальных функций. Эта симптоматика может нарастать при повторных при­ступах со ступором и комой. У других пациентов с печеночной недостаточностью эти неврологические проявления манифестируют в отсутствие четких эпизодов пе­ченочной комы. Но в любом случае неврологические расстройства прогрессируют в течение многих месяцев или лет. По мере развития заболевания формируется ха­рактерный синдром, включающий дизартрию, легкую атаксию, неустойчивую походку с широко расставленными ногами и хореоатетоз с вовлечением главным образом лица, шеи и плечевого пояса. У больного изменяется психика: развивается простая деменция, больной теряет интерес к окружающему, безразличен к собственной бо­лезни. Грубый ритмический тремор в руках, возникающий при удерживании опре­деленных поз, легкие симптомы вовлечения кортико-спинальных путей и диффузные изменения при ЭЭГ дополняют клиническую картину. К числу других, менее частых симптомов относятся мышечная ригидность, хватательные рефлексы, тремор в покое, нистагм, «порхающий» тремор, миоклонус действия и интенционный. Многие не­врологические нарушения, отмечающиеся при острой печеночной энцефалопатии, могут наблюдаться также у больных с хронической гепатоцеребральной дегенерацией, единственное же различие состоит в том, что при первой форме патологии эти симптомы носят преходящий характер, а при второй они необратимы.

Все хронические заболевания печени могут сопровождаться симптомами пора­жения мозга, как преходящими, так и хроническими. У всех больных имеют место портокавальные анастомозы, у большинства — желтуха, асцит, варикозное расши­рение вен пищевода.

Патологические изменения. Хроническая гепатоцеребральная дегенерация, по­добно печеночной коме, характеризуется распространенной гиперплазией протоплазменных астроцитов в глубоких слоях коры большого мозга и мозжечка, а также в таламических, чечевицеобразных ядрах и многих других ядерных структурах ствола мозга. Кроме того, при хроническом заболевании происходит разрушение волокон и нервных клеток в пораженных областях белого вещества мозга; полимикрокавитация в зоне кортико-медуллярного соединения выражена в стриатуме (особенно в верхнем полюсе бледного шара) и в белом веществе мозжечка. Ядра протоплазменных аст­роцитов содержат гранулы гликогена, окрашиваемые в PAS-реакции. В нервных клетках могут наблюдаться набухание и хроматолиз, обусловливающие появление так называемых клеток Опальского. Сходство нейропатологических изменений при наследственной (болезнь Вильсона) и приобретенной формах болезней печени сви­детельствует об общности патогенеза, связанного с поражением печени.

Уремическая энцефалопатия

Эпизоды спутанности сознания, ступора и другие неврологические симптомы могут сопутствовать любой форме тяжелых заболеваний почек. Кроме того, некоторые неврологические синдромы возникают как осложнения хронического гемодиализа и трансплантации почек. Хроническая полинейропатия как наиболее распространенное неврологическое осложнение почечной недостаточности рассматривается в гл. 355.

Острая уремическая энцефалопатия. Начальными симптомами церебрального поражения, обусловленного уремией, являются апатия, утомляемость, невниматель­ность и раздражительность. Позднее возникают спутанность сознания, расстройства сенсорного восприятия, галлюцинации и ступор; эти симптомы практически всегда сопровождаются мышечными сокращениями, миоклоническими подергиваниями и иногда судорогами. Аналогичные миоклонические судорожные явления можно на­блюдать и при других заболеваниях, сопровождающихся почечной недостаточностью, в том числе при распространенных новообразованиях, алкогольном делирии, диабете с некротическим пиелонефритом и системной красной волчанке. Повышенному со­держанию азота в крови иногда сопутствуют субнормальные уровни кальция и магния в сыворотке.

Прогноз при уремической энцефалопатии, обусловленной прогрессирующими и необратимыми заболеваниями почек, неблагоприятный. Определенную помощь в этой ситуации могут оказать только диализ и трансплантация почек. Судороги, отмеча­ющиеся примерно у 30% пациентов, часто в претерминальной стадии болезни, купируются при относительно низких концентрациях фенитоина и фенобарбитала в плазме крови.

В мозге больных с уремической энцефалопатией, сопровождающейся миоклонически-судорожным синдромом, иногда обнаруживают гиперплазию протоплазматических астроцитов. Однако этот процесс никогда не достигает такой же степени выраженности, как при печеночной энцефалопатии. Видимый отек мозга отсутствует. При восстановлении функции почек неврологический статус больного улучшается, что свидетельствует о преобладании биохимических сдвигов над структурными. Не­ясно, обусловлено ли это ретенцией органических кислот, увеличением содержания фосфатов в СМЖ или действием других токсинов.

«Дисэквилибрациониый синдром» и диализная энцефалопатия. Этим термином обозначаются синдромы, которые часто осложняют гемодиализ и перитонеальный диализ. Дисэквилибрационный синдром —это сочетание головных болей, тошноты, мышечных спазмов, раздражительности, возбуждения, сонливости и судо­рог. Головную боль отмечают примерно у 70% пациентов, тогда как другие симп­томы — у 5—10%, причем обычно у лиц, перенесших быстрый диализ или нахо­дящихся на ранних стадиях программы диализа. Симптомы обычно возникают на 3—4-м часе диализа и продолжаются в течение нескольких часов. Иногда они появляются через 8—48 ч после окончания диализа. Первоначально их возникновение объясняли быстрым снижением содержания мочевины в сыворотке крови, в то время как в ткани мозга сохраняется более высокая концентрация мочевины. Это приводит к перемещению в мозг воды для уравновешивания осмотического градиента («синдром обратного эффекта мочевины»). В настоящее время это состояние связывают с перемещением в мозг воды, аналогичным таковому при увеличении объема в случае водной интоксикации и неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Диализная энцефалопатия и диализная деменция являются в настоящее время необычными и редкими осложнениями хронического гемодиализа. Сначала появляются заикание и дизартрия в сочетании с афазией, преимущественно моторной, к которым присоединяются лицевые и диффузные миоклонии, фокальные и генерализованные эпилептические припадки, изменения личности и психотические эпизоды, интеллектуальная деградация и отклонения на ЭЭГ. Последние характе­ризуются билатерально-синхронными всплесками разрядов медленных волн, преиму­щественно лобной локализации или многоочаговыми, сочетающимися со спайками и медленными волнами. СМЖ обычно без изменений. На ранних стадиях эти симптомы бывают интермиттирующими и выявляются во время или непосредственно после диализа и длятся в течение лишь нескольких часов, но постепенно продол­жительность их увеличивается, и в конце концов они становятся постоянными. Сформировавшись, синдром обычно неуклонно прогрессирует на протяжении 1—15 мес (средняя выживаемость больных в 42 случаях, проанализированных Lederman и Henry, составила 6 мес). У небольшого числа пациентов болезнь протекает с обострениями и ремиссиями; такие больные живут несколько лет. Иногда тяжесть миоклонии и эпилептических припадков удается уменьшить за несколько месяцев с помощью клоназепама или диазепама.

Нейропатологические изменения незначительны и характеризуются нерезко вы­раженной микрокавитацией в верхних слоях коры. Эти изменения носят диффузный характер, но левое (доминантное) полушарие поражается в большей степени, чем правое, и по сравнению с другими отделами коры мозга преимущественно страдает левая лобно-височная зона покрышки [Winkelman, в печати]. Преобладающим по­ражением покрышки объясняется значительная степень речевых расстройств. В со­временных этиологических концепциях ведущая роль отводится алюминию. Alfrey и соавт, обнаружили, что в сером веществе коры головного мозга больных, погибших от диализной энцефалопатии, содержатся значительно более высокие количества алюминия, чем в аналогичной ткани подобных бальных без признаков энцефалопатии. Источником алюминия служат как диализат, так и назначаемые перорально гели алюминия. Согласно предположению этих авторов, диализная энцефалопатия пред­ставляет собой форму интоксикации алюминием, что подтверждается следующими данными: 1) частота диализной деменции соответствует концентрациям алюминия в диализате и 2) деионизация воды, используемой в диализате, предупреждала возникновение новых случаев. Не исключается полностью и возможная роль других микроэлементов в генезе данного синдрома.

Трансплантация почек чревата повышенным риском развития первичной цереб­ральной лимфомы, энцефалопатии Вернике и центрального понтинного миелинолиза. При аутопсии примерно у 45% больных, перенесших трансплантацию почек и длительную иммуносупрессивную терапию, обнаруживают системную грибковую ин­фекцию и почти у 1/3 из них — вовлечение ЦНС. Возбудителями часто оказываются Cryptococcus, Listeria, Aspergillus, Candida, Nocardia и Histoplasma.

Трансплантация может осложниться также инфекциями ЦНС, вызванными ток­соплазмами и вирусом цитомегалии (инклюзионная болезнь).