Клиническая анатомия наружного уха 6 страница

продувание слуховых труб по Политцеру; предпочтение отда­ется катетеризации слуховой трубы, выполняемой после тща­тельной анемизации ее глоточного отверстия. Через катетер в просвет слуховой трубы можно ввести несколько капель 0,1 % раствора адреналина или суспензии гидрокортизона. В ком­плекс лечебных мероприятий включаются различные физиоте­рапевтические процедуры: УФО, УВЧ на нос, лазеротерапия на область глоточного отверстия слуховой трубы, пневмомас-саж барабанной перепонки.

Острый тубоотит при адекватном лечении проходит обычно за несколько дней. Эффективность лечения хронического ту­боотита зависит от своевременного устранения патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, которые способствуют возникновению и поддерживают течение тубо­отита.

5.4.2. Экссудативный средний отит

Экссудативный средний отит (otitis media exudative) — это заболевание, развивающееся на фоне дисфункции слуховой трубы и характеризующееся наличием в барабанной полости серозно-слизистого выпота.

Существуют различные обозначения заболевания: "секре­торный отит", "серозный средний отит", "мукозный отит" и ^Т-Д. Ведущим патогенетическим фактором экссудативного

среднего отита является стойкое нарушение вентиляционной функции слуховой трубы. Само название этой формы отита указывает на усиленную секрецию слизи и затяжное течение. Характерными признаками его являются появление в барабан­ной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая тугоухость и длительное отсутствие дефекта барабанной пере­понки.

В основе заболевания наряду со стойкой трубной дисфунк­цией лежит изменение иммунобиологических свойств организ­ма, снижение общей и местной резистентности. Причиной может быть перенесенная респираторная вирусная инфекция, необоснованно широкое и нерациональное применение анти­биотиков, которые не ликвидируют инфекцию среднего уха, но сами по себе могут создавать благоприятную почву для размножения устойчивых к ним возбудителей. Важное значе­ние имеют иммунопатологические реакции, которые свиде­тельствуют о развитии сенсибилизации слизистой оболочки среднего уха.

Клиника.С учетом динамики воспалительного процесса и соответствующих патоморфологических изменений выделяют три стадии заболевания.

В I, тубарной, стадии, по времени относительно непро­должительной, на фоне разрежения в невентилируемой бара­банной полости происходят транссудация, миграция неболь­шого количества нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов; секреторные элементы обнаруживают готовность к выделению слизи. В этот период больной отмечает заложенность уха, иног­да наблюдаются легкая аутофония, снижение слуха. При ото­скопии барабанная перепонка серая, с инъецированными со­судами по ходу рукоятки молоточка, иногда видны пузырьки воздуха в барабанной полости.

Появление уровня жидкости в барабанной полости означает переход тубарной стадии во II, секреторную, когда домини­рует секреция и накопление слизи, гиперплазия слизистой оболочки (рис. 5.32). Субъективно это проявляется ощущением полноты и давления в ухе, иногда шумом в ухе и более выра­женной кондуктивной тугоухостью. Нередко бывает ощущение переливания жидкости (плеск) при изменении положения го­ловы и улучшение слуха в это же время. Объяснить это можно тем, что при наклонах жидкость в барабанной полости пере­мещается, при этом освобождаются ниши окон лабиринта (улучшается слух).

При отоскопии выявляется втянутость барабанной перепо­нки, контуры ее выражены, цвет зависит от содержимого ба­рабанной полости: бледно-серый, синюшный, коричневый. Иногда при отоскопии через перепонку виден уровень жидкос­ти в виде дугообразной линии, которая перемещается при перемене положения головы. При восстановлении вентиляции

р_ис 5.32. Экссудатив-_НЫЙ средний отит -секреторная стадия.

барабанной полости может наступить выздоровление. Однако при продолжающемся нарушении тубарной функции секретор­ный отит принимает хроническое течение, переходя в стадию фиброзирования, характеризующуюся развитием рубцового про­цесса в барабанной полости — развивается так называемый адгезивный средний отит.

Диагностика.Диагностика экссудативного среднего отита сложна и не всегда бывает своевременной. Это связано с мало-симптомным течением заболевания, не вызывающего сколько-нибудь выраженных болевых ощущений и не приводящего к нарушению общего состояния больного. К небольшому сни­жению слуха на одно ухо, постепенно нарастающему, больной привыкает. Врач должен учитывать, что малосимптомное тече­ние экссудативного среднего отита в настоящее время встре­чается все чаще.

Наиболее важное значение в диагностике имеет отоскопия, лучше с увеличением. Для уточнения диагноза выполняют ис­следование функции слуховой трубы с помощью общедоступ­ных проб; проводят также импедансометрию, при этом выяв­ляется уплощенная кривая. Слух исследуют с помощью камер­тонов и аудиометрии.

Стойкое течение экссудативного среднего отита может со­провождаться вялотекущим мастоидитом, поэтому рекоменду­ется рентгенография височных костей в проекции Шюллера. Учитывая, что важным фактором, приводящим к развитию заболевания, является тубарная дисфункция, проводят деталь­ное исследование носа и глотки.

Лечение.Оно должно быть комплексным, эффективность его тем выше, чем раньше оно начато. В первую очередь следует стремиться к восстановлению функции слуховой тру­бы. Это достигается санацией воспалительных заболеваний носа, околоносовых пазух, глотки. Для улучшения тубарной функции проводят продувание ушей по Политцеру или через

ушной катетер, с одновременным массажем барабанной пере­понки с помощью воронки Зигле.

Через катетер в просвет слуховой трубы вводят гидрокорти­зон, антибиотики, диоксидин, трипсин, химотрипсин. Доста­точно эффективно введение протеолитических ферментов и лидазы посредством эндаурального электрофореза. В нос в виде капель применяют сосудосуживающие препараты, однако длительное использование их нежелательно, так как эти веще­ства снижают мукоцилиарную активность мерцательного эпи­телия полости носа и слуховой трубы.

Назначение антигистаминных препаратов рекомендуется в тех случаях, когда серозный средний отит развивается на фоне аллергии. Показаны также общеукрепляющие средства, вита­мины, в комплекс лечебных мероприятий в последнее время все чаще включают иммунокорректоры (например, полиокси-доний по 0,006 г внутримышечно через день — всего 6—10 инъ­екций).

В тех случаях, если функция слуховой трубы не восстанав­ливается, экссудат не рассасывается и слух не улучшается, используют хирургические методы для эвакуации секрета из барабанной полости. Наиболее широко применяют шунтиро­вание барабанной полости. С этой целью до недавнего времени выполнялся парацентез барабанной перепонки в задненижнем ее квадранте и через разрез вводился шунт из биоинертного материала — тефлона, силикона, полиэтилена. Существует мно­жество форм шунтов: дренажная трубка с отверстиями, катуш­ка, трубка с полупроницаемой мембраной и др. Обычно дренаж оставляют до тех пор, пока не наступит выздоровление с улуч­шением тубарной функции — от нескольких недель до 1—2 лет. Введенный через разрез барабанной перепонки шунт нередко самопроизвольно выпадает, поэтому его иногда приходится вводить повторно до 3—4 раз.

Более эффективной является методика шунтирования через подкожный туннель, образованный в области задненижней стенки слухового прохода — чрескожное (меатотимпанальное) шунтирование барабанной полости (рис. 5.33). При интрамеа-тальной тимпанотомии с шунтированием барабанной полости используют дренажную силиконовую трубку, которую прово­дят под волокнисто-хрящевое кольцо, не травмируя барабан­ную перепонку. У входа в слуховой проход трубка фиксируется к коже шелковым швом. Через эту дренажную трубку произ­водят аспирацию секрета из барабанной полости, вводят раз­личные лекарственные препараты.

У ряда больных дренирование барабанной полости не при­водит к выздоровлению. Это может быть связано с тем, что экссудативное воспаление не ограничивается только барабан­ной полостью, а распространяется на сосцевидную пещеру и

Рис. 5.33. Шунтирование барабанной полости.

а — установка шунта; б — шунт введен в разрез барабанной перепонки; в

меатотимпанальное шунтирование.

сосцевидные ячейки, и иногда оказывается отграниченным в результате развития блока входа в сосцевидную пещеру. В этом случае выполняют антротомию с введением в пещеру дренаж­ной трубки на 2—4 нед. Иногда одновременно проводят ан­тротомию заушным подходом и интрамеатальную тимпаното-мию с введением одной дренажной трубки под меатотимпа-нальный лоскут на длительное время и другой — в сосцевид­ную пещеру на 3— 4 нед.

5.4.3. Острый гнойный средний отит

Острый гнойный средний отит (otitis media purulenta acuta) представляет собой острое воспаление слизистой оболочки бара­банной полости, при котором в той или иной мере в процесс вовлекаются все отделы среднего уха.

Это довольно широко распространенное заболевание сред­него уха, которое может протекать легко или развиваться бур­но, вызывая тяжелую общую воспалительную реакцию орга­низма. Однако и в том, и в другом случае оно нередко остав­ляет после себя спаечный процесс, сопровождающийся трудно излечимой тугоухостью, или переходит в хроническую, часто прогрессирующую форму, также ведущую к тугоухости и не­редко к тяжелым осложнениям. Острый гнойный средний отит особенно часто встречается у детей до 3-летнего возраста. От­личительной особенностью этого заболевания в настоящее вре­мя является менее острое начало и вялое течение, а в детском возрасте — склонность к рецидивированию.

Этиология. Причиной заболевания является сочетание таких факторов, как понижение местной и общей резистентности и попадание инфекции в барабанную полость. Через слуховую трубу в барабанную полость из глотки нередко попадает сап­рофитная микрофлора, однако это не вызывает воспаления, если местная и общая реактивность в норме. Если поступление микрофлоры было массовым или она была высоковирулентной даже в небольшом количестве, возникает острый средний отит, как и в случае небольшого попадания сапрофитной микрофло­ры при пониженной реактивности. Основными возбудителями острого среднего отита (до 80 %) у взрослых и детей являются S. pneumoniae и Н. influenzae, несколько реже М. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus или ассоциации микроорганизмов. Вирусные отиты чаще наблюдаются при эпидемиях вирусных заболева­ний.

Наиболее частым путем проникновения инфекции является тубогенный — через слуховую трубу. Обычно в полостях сред­него уха микробной флоры нет, что объясняется барьерной функцией слизистой оболочки слуховой трубы. Здесь продуци­руется слизь, обладающая противомикробным действием, а ворсинки мерцательного эпителия постоянно перемещают сли­зистый секрет по направлению к носоглотке. При различных общих инфекционных заболеваниях, местных острых и обо­стрениях хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей защитная функция эпителия слуховой тру­бы нарушается и микрофлора проникает в барабанную по­лость. Реже инфекция попадает в среднее ухо через повреж­денную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка. В этом случае говорят о травматичес­ком среднем отите. Сравнительно редко встречается третий путь проникновения инфекции в среднее ухо — гематогенный; он возможен при таких инфекционных заболеваниях, как грипп, скарлатина, корь, тиф, туберкулез и др. В крайне редких случаях острый средний отит развивается в результате ретро­градного распространения инфекции из полости черепа или из лабиринта.

Патогенез. Острый средний отит начинается с воспаления слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости. При этом наблюдается отек слизистой оболочки и ее лейко­цитарная (нейтрофильная и лимфоцитарная) инфильтрация. Слизистая оболочка барабанной полости очень тонкая (0,1 мм) и представляет собой мукопериост (т.е. одно целое с надкост­ницей), поэтому воспалительная реакция носит характер му-копериостита. В результате резкого нарушения функции слу­ховой трубы среднее ухо заполняется экссудатом, который вначале может быть серозным, а затем приобретает гнойный характер (жидкий, густой, тягучий). Слизистая оболочка ста­новится резко утолщенной (в десятки раз), на поверхности ее возникают эрозии, изъязвления. В разгар воспаления барабан­ная полость оказывается заполненной экссудатом, грануляция­ми и утолщенной слизистой оболочкой. При нарушенной дре­нажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию наружу барабанной перепонки; в результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто на­ступает расплавление какого-то участка и прободение барабан­ной перепонки с последующей отореей.

Обильные вначале слизисто-гнойные выделения постепен­но становятся густыми, гнойными, а по мере стихания воспа­лительных изменений количество их уменьшается и гноетече­ние полностью прекращается. После прекращения выделений из уха перфорация барабанной перепонки может зарубцевать­ся, но заложенность уха еще некоторое время сохраняется. Критерием выздоровления являются нормализация отоскопи­ческой картины и полное восстановление слуха.

Клиника.В типичных случаях острый гнойный средний отит характеризуется стадийностью течения. Местные и общие симп­томы заболевания выражены различно в зависимости от стадии и тяжести процесса. Различают 3 стадии острого гнойного среднего отита:

• доперфоративную;

• перфоративную;

• репаративную.

Следует отметить, что не во всех случаях процесс обязатель­но проходит все три стадии. В результате мобилизации доста­точных естественных защитных сил организма и при проведе­нии интенсивной терапии заболевание может уже на первой стадии приобрести абортивное течение.

Начальная, доперфоративная, стадия заболевания харак­теризуется выраженными местными и общими симптомами. Ведущая жалоба — боль в ухе, нередко очень резкая, отдающая в висок, темя. Неуклонно нарастая, она иногда становится мучительной, нестерпимой. Боль возникает в результате вос­палительной инфильтрации слизистой оболочки барабанной

Рис. 5.34. Острый гнойный средний отит, а — начало; б — разгар заболевания.

полости и скопления в ней экссудата; при этом происходит раздражение рецепторных окончаний ветвей тройничного и языкоглоточного нервов. Иногда наблюдается болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка, что обу­словлено воспалением его слизистой оболочки. Одновременно возникают заложенность, шум в ухе как следствие воспаления и ограничения подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. Объективно выявляется снижение слуха по кондуктивному типу с небольшим ухудшением костного про­ведения звука. При гриппозном отите, а также коревом и скарлатинозном в процесс иногда вовлекается внутреннее ухо, что проявляется более значительным нарушением звуковос-приятия.

В этот период нередко нарушается общее состояние боль­ного — появляются признаки интоксикации, повышается тем­пература тела до 38—39 "С, в периферической крови выявля­ются характерные для воспалительного процесса сдвиги.

При отоскопии (рис. 5.34) сначала видна инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка и радиарных сосудов перепонки, сопровождающаяся укорочением светового конуса. Затем ги­перемия барабанной перепонки нарастает, становится разли­той, исчезают ее опознавательные пункты, перепонка выпячи­вается, становится инфильтрированной, иногда покрывается беловатым налетом. Длительность начальной стадии острого среднего отита — от нескольких часов до 2—3 сут. Признаки этой стадии могут быть выражены по-разному — от явных до неза­метных, однако главный признак — гиперемия барабанной перепонки (всей или ее отдельной части) — присутствует всегда.

Перфоративная стадия характеризуется прободением барабанной перепонки и появлением гноетечения. При этом быстро стихает боль в ухе, улучшается самочувствие больного, снижается температура тела. Выделения из уха сначала обиль­ные, слизисто-гнойные, иногда с примесью крови. При ото­скопии может наблюдаться так называемый пульсирующий рефлекс, когда гной поступает через перфорацию порциями, синхронно пульсу. Пульсирующий световой рефлекс появля­ется при отражении пучка света, который падает на каплю отделяемого, находящуюся в перфорационном отверстии. Та­кая пульсация связана с пульсацией кровенаполненной слизи­стой оболочки в отличие от такого же светового рефлекса при хроническом гнойном деструктивном среднем отите, где при­чиной пульсации является твердая мозговая оболочка.

Иногда утолщенная слизистая оболочка барабанной полос­ти пролабирует через перфорационное отверстие барабанной перепонки в виде образования, напоминающего грануляцию. Через несколько дней количество выделений уменьшается, они становятся густыми и приобретают гнойный характер. Гноете­чение обычно продолжается 5—7 дней. Перфорация при ост­ром среднем отите обычно небольшая, с дефектом перепонки; щелевидные перфорации без дефекта ткани встречаются реже. Более обширные перфорации бывают при скарлатинозном, коревом, туберкулезном поражении.

Репаративная стадия характеризуется не только пре­кращением гноетечения и в большинстве случаев спонтанным рубцеванием дефекта, но и восстановлением слуха. Наряду с постепенным уменьшением, а затем и прекращением выделе­ний исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепо­нки, появляется ее блеск, становятся различимыми опознава­тельные контуры. Небольшие перфорации (до 1 мм) закрыва­ются довольно быстро, не оставляя никаких следов. При боль­шой перфорации средний фиброзный слой в месте дефекта обычно не регенерирует. В таких случаях, если перфорация все же закрывается, восстанавливаются только эпидермальный слой снаружи и слизистая оболочка изнутри. Этот участок выглядит атрофичным, имеет вид папиросной бумаги, иногда здесь бывают отложения известковых солей. Перфорации ок­руглой формы с выраженным дефектом ткани обычно не за­крываются; при этом слизистая оболочка перепонки по краю срастается с эпидермисом и образуется стойкая перфорация с омозолелыми краями. Фиброзные спаечные изменения после перенесенного среднего отита нередко остаются и в самой барабанной полости, ограничивая подвижность слуховых кос­точек, что свидетельствует об адгезивном процессе, который в ряде случаев может прогрессировать.

Типичное течение острого гнойного среднего отита может быть нарушено в любой из стадий процесса. В некоторых

случаях заболевание сразу принимает вялый, затяжной харак­тер со слабовыраженными общими симптомами. Перфорации барабанной перепонки не наступает, а в барабанной полости скапливается вязкий, густой секрет, который трудно эвакуиро­вать. Вслед за этим часто развивается слипчивый (адгезивный) процесс в барабанной полости.

Иногда, напротив, в I стадии течение заболевания может быть исключительно тяжелым, с высокой температурой тела, сильной головной болью, рвотой, головокружением и резким ухудшением общего состояния. Причиной такой бурной реак­ции часто является длительно не наступающая перфорация барабанной перепонки при наличии экссудата в среднем ухе. В ряде случаев инфекция еще до прободения может молние­носно распространиться из среднего уха в полость черепа и привести к тяжелым внутричерепным осложнениям и даже к летальному исходу.

В ряде случаев, несмотря на перфорацию барабанной пере­понки, температура тела не снижается и состояние больного не улучшается. Такое течение процесса связано обычно с пере­ходом воспаления на сосцевидный отросток, т.е. с развитием мастоидита.

Иногда при обычном течении заболевания после перфора­ции барабанной перепонки, когда уже наступило улучшение состояния больного и нормализовалась температура тела, вновь отмечается подъем ее, появляется боль в ухе. Такая клиничес­кая картина свидетельствует о нарушении оттока и задержке гноя в полостях среднего уха и может быть следствием обра­зования грануляций в слизистой оболочке, которые создают условия застоя экссудата в барабанной полости, или это свя­зано с началом мастоидита.

Не прекращающееся в течение длительного времени (3—4 нед) гноетечение, когда после очистки уха гной вновь запол­няет слуховой проход, указывает на эмпиему сосцевидного отростка (мастоидит), при которой обычно наступает расплав­ление его костных перемычек. Иногда профузное гноетечение, особенно с пульсацией гноя, является признаком экстраду-рального абсцесса.

При обычном течении отита изменения в периферической крови проявляются умеренным лейкоцитозом без выраженного сдвига формулы влево, нерезким увеличением СОЭ. При тя­жело протекающем заболевании наблюдается выраженный лейкоцитоз (иногда до 20,0-10⁹/л и выше) с заметным сдвигом влево. Эти изменения, иногда в сочетании с исчезновением эозинофилов, являются неблагоприятным признаком, особен­но в поздней стадии заболевания, когда они могут указывать на развитие осложнения (мастоидит) или возможное распро­странение инфекции в полость черепа.

Длительность заболевания обычно не превышает 2—3 нед.

Осложненное течение и неблагоприятные исходы острого гнойного среднего отита могут быть обусловлены снижением местной и общей иммунной защиты организма, высокой ви­рулентностью возбудителя и его резистентностью к использу­емым антибиотикам, нерациональной терапией заболевания.

Диагностика. При типичном течении острого гнойного сред­него отита диагностика не представляет сложностей. Диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнеза и особенностей отоскопической картины. Иногда средний отит приходится дифференцировать от наружного отита.

Лечение. Оно должно быть дифференцированным в зависи­мости от стадии заболевания, выраженности клинических симп­томов и учитывать особенности соматического статуса пациента.

В острой стадии заболевания рекомендуется амбулаторный режим, а при выраженном повышении температуры тела, об­щем недомогании — постельный. Если имеется подозрение на мастоидит либо начинающееся внутричерепное осложнение, больной должен быть экстренно госпитализирован.

С целью восстановления или улучшения вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы назначают сосудосужи­вающие или вяжущие капли (0,1 % раствор нафтизина, сано-рина или галазолина, 3 % раствор протаргола), которые влива­ют по 5 капель в нос 3 раза в день, лучше в положении больного лежа на спине.

Больного следует предупредить, чтобы он сморкался не сильно и не одновременно через обе ноздри; ему следует за­претить втягивать слизь из носа в рот, так как это ведет к попаданию инфицированного секрета из носа в носоглотку и слуховую трубу.

Назначение антибиотиков в доперфоративной стадии, безусловно, показано при тяжелом течении среднего отита с выраженным болевым синдромом и повышением температуры тела до 38 °С и выше. Препаратом выбора при лечении неос-ложненных форм отита у взрослых является амоксициллин внутрь по 0,25—0,5 г 3 раза в сутки в течение 7—10 дней. При отсутствии эффекта после 3 дней терапии амоксициллином следует произвести смену антибиотика на аугментин (по 0,375 или 0,625 г внутрь 2—3 раза в сутки) или цефуроксим аксетил внутрь (по 0,25 или 0,5 г 2 раза в сутки). При аллергии на В-лактамные антибиотики назначают современные макролиды (рулид по 0,15 г внутрь 2 раза в день; спирамицин по 1 000 000 ЕД внутрь 2 раза в день). Даже при наступлении резкого улучшения общего состояния больного и смягчении местных симптомов не следует раньше времени прекращать курс антибиотикотерапии, его продолжительность — не менее °—Ю дней. Преждевременная отмена препаратов способствует рецидиву заболевания и образованию спаек в барабанной по­лости, что ведет к стойкой тугоухости.

Лечение антибиотиками сочетают с назначением нистатина и витаминов. С целью обезболивания в начальной стадии за­болевания назначают парацетамол по 1 г 4 раза в сутки. Хо­роший аналгезирующий эффект в этой же стадии дает энда-уральный микрокомпресс со спиртоглицериновой смесью (рав­ные части 3 % спиртового раствора борной кислоты и глице­рина). Марлевую или ватную турунду, смоченную этой смесью, вводят в наружный слуховой проход до соприкосновения с барабанной перепонкой, отверстие наружного слухового про­хода обтурируют ватой, смоченной вазелином или жирным кремом. Такой компресс может быть оставлен в ухе на 4—6 ч.

Местно применяют также согревающий полуспиртовой компресс на ухо, ускоряющий разрешение воспалительного процесса. Однако если после наложения компресса больной отмечает усиление боли в ухе, компресс следует незамедлитель­но снять, чтобы не спровоцировать развитие осложнений.

Важное место в лечении острого гнойного среднего отита занимает катетеризация слуховой трубы. Методика проведения катетеризации была рассмотрена ранее в разделе 1.4. Продувание слуховой трубы при остром среднем отите с помощью катетера выполняют с целью дренирования среднего уха, устранения всег­да возникающего при этом заболевании разрежения в барабанной полости, а также для введения в нее лекарственных препаратов. Кроме того, катетеризация способствует нормализации функ­ции слуховой трубы и оказывает благотворное действие на течение воспаления. Опасение заноса при этом инфекции из полости глотки в среднее ухо необоснованно, так как при остром отите глоточная микрофлора уже проникла в среднее ухо, а слуховая труба в значительной степени потеряла свою защитную функцию. Катетеризацию проводят с самого начала заболевания и это нередко позволяет добиться абортивного течения процесса; во II—III стадии острого воспаления сред­него уха продувание с помощью катетера также дает хороший терапевтический эффект. Чаще всего через катетер после про­дувания вводят в барабанную полость смесь суспензии гидро­кортизона и пенициллина (либо другого антибиотика, с учетом характера флоры), растворенного в изотоническом растворе хлорида натрия. Предварительно следует выяснить переноси­мость больным препарата, который предполагается исполь­зовать; ни в коем случае не следует вводить в ухо ототоксичные антибиотики.

Если, несмотря на проводимое лечение, состояние больного не улучшается, сильная боль в ухе продолжается, сохраняется высокая температура тела, при надавливании на сосцевидный отросток определяется болезненность, а при отоскопии на­блюдается выпячивание барабанной перепонки, то показан парацентез —разрез барабанной перепонки (рис. 5.35).

Рис. 5.35. Парацентез барабанной перепонки.

Парацентез должен быть выполнен по экстренным показа­ниям, если появляются признаки раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (головокружение, рвота, сильная го­ловная боль и т.д.). У детей, особенно в грудном возрасте, барабанная перепонка толще и в большей степени препятст­вует прорыву гнойного экссудата, чем у взрослых. В то же время общие симптомы острого гнойного среднего отита (боль, повышение температуры тела, интоксикация) в раннем дет­ском возрасте бывают выражены более резко. Поэтому необ­ходимость парацентеза у детей возникает чаще.

Разрез барабанной перепонки производят специальной па-рацентезной иглой с соблюдением правил асептики, под кон­тролем зрения. Предварительно наружный слуховой проход тщательно очищают, стенки его обрабатывают спиртом. Опе­рацию выполняют под местным обезболиванием, у очень бес­покойных детей иногда применяют легкий наркоз закисью азота. Местная аппликационная анестезия достигается введе­нием на 10 мин в наружный слуховой проход до соприкосно­вения с барабанной перепонкой ватного фитилька, пропитан­ного специальной лекарственной смесью (Acidi carbolici 0,5, Mentholi 2,0, Cocaini hydrochloridi 2,0, Spiritus aethylici 10,0). Однако более надежное обезболивание достигается с помощью

инфильтрационной анестезии введением подкожно 1 % раство­ра лидокаина в заднюю стенку слухового прохода на границе перехода перепончато-хрящевого отдела в костный.

Больной находится в полусидячем или лежачем положении, голова его укладывается на подушку и фиксируется руками помощника. Разрез выполняют обычно в задненижнем ква­дранте барабанной перепонки (чаще это место наибольшего выбухания), и делают его снизу вверх через всю ее толщину. Глубина вкола парацентезной иглы 1—1,5 мм, при более глу­боком введении можно поранить лабиринтную стенку. Разрез не должен доходить до барабанного кольца, чтобы в последу­ющем не сформировалась стойкая перфорация. Обычно искус­ственно образованная при парацентезе перфорация через не­сколько дней закрывается самостоятельно, при этом срастают­ся все три слоя барабанной перепонки; после прободения гноем она закрывается реже, поскольку нет слипания краев отверстия и оно зияет.