Клиническая анатомия наружного уха 9 страница

ной полости, костной стенки сигмовидного синуса, установить распространение процесса в полость черепа.

При выборе тактики лечения мезотимпанита большое зна­чение имеет исследование функции слуховой трубы. Оценивают ее проходимость, дренажную и вентиляционную функции. Дренажную функцию слуховой трубы определяют по времени пассивного поступления различных веществ из барабанной по­лости в носоглотку. Регистрация появления в носоглотке кра­сящего вещества (например, метиленового синего) осущест­вляется при эндоскопии области трубного валика; при прове­дении пробы с сахарином ориентируются по вкусовым ощуще­ниям пациента. При хорошей дренажной функции слуховой трубы используемое вещество оказывается в носоглотке через 8—10 мин, при удовлетворительной — через 10—25 мин, при неудовлетворительной — более чем через 25 мин.

Хронический гнойный эпитимпанит. Это форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические изменения локализуются преимущественно в надбарабанном углублении и сосцевидном отростке, перфорация обычно бывает в ненатяну­той части барабанной перепонки, но может распространяться и на другие ее отделы.

Данная форма хронического гнойного среднего отита харак­теризуется более тяжелым по сравнению с мезотимпанитом течением. Это связано с тем, что при эпитимпаните наряду с морфологическими изменениями, отмеченными при мезотим-паните, наблюдается также поражение костных структур сред­него уха. Развивается кариес костных стенок надбарабанного углубления (аттика), входа в пещеру, сосцевидной пещеры и сосцевидных ячеек. Кроме того, при эпитимпаните в большин­стве случаев формируется холестеатома (эпидермальное обра­зование), также вызывающая выраженные деструктивные из­менения костных структур среднего уха. В зависимости от преобладания преимущественно кариозного поражения кост­ной ткани или изменений, вызванных образованием холестеа-томы, различают гнойно-кариозную и холестеатомную формы эпитимпанита. Однако следует отметить, что такое деление является условным, так как нередко в пораженных полостях среднего уха определяются те и другие изменения.

Гнойно-кариозная форма эпитимпанита характеризуется на­личием воспалительно-деструктивных изменений костной тка­ни разной степени выраженности, чаще всего в области лате­ральной стенки аттика и над входом в пещеру. Патогистоло-гически отмечается расширение костно-воздушных полостей и каналов, заполнение их соединительной тканью с массивными клеточными инфильтратами, представленными в основном лимфогистиоцитарными элементами, наличие очагов резорб­ции и новообразования кости.

Иная картина при холестеатомной форме эпитимпанита.

Холестеатома представляет собой опухолевидное образование белесоватого цвета с перламутровым блеском, обычно имею­щее соединительнотканную оболочку — матрикс, покрытую многослойным плоским эпителием, плотно прилежащую к кос­ти и нередко врастающую в нее. Основу холестеатомы состав­ляет плотное наслоение эпидермальных масс и продуктов их распада, главным образом холестерина, гноя, бактерий.

Механизм образования холестеатомы связан сврастанием эпидермиса кожи наружного слухового прохода в полость сред­него уха на его костные стенки, что становится возможным при краевой перфорации барабанной перепонки. В этих усло­виях между кожей наружного слухового прохода и надбарабан-ным углублением нет преграды в виде остатков барабанной перепонки; вросший таким образом эпидермис является обо­лочкой холестеатомы — ее матриксом. Поскольку матрикс представляет собой живую выстилку, то его эпидермальный слой постоянно нарастает и слущивается, что является нор­мальным процессом для кожи; под влиянием раздражения гно­ем и продуктами распада этот процесс усиливается. Постоян­ная десквамация поверхностных слоев эпидермиса, задержка его в узких полостях среднего уха и накапливание — этапы роста холестеатомы.

Постепенно увеличиваясь, холестеатома заполняет аттик и сосцевидную пещеру и разрушает окружающую кость — лаби­ринтную костную капсулу, стенку канала лицевого нерва, со­сцевидный отросток с обнажением оболочек височной доли большого мозга, мозжечка и стенки сигмовидного синуса. Все это может привести к тяжелым осложнениям, в том числе и внутричерепным.

Такому течению процесса способствует постоянное давле­ние массы холестеатомы, врастание матрикса в костные ячей­ки, запустевшие канальцы костных стенок и воздействие на костную ткань химических компонентов холестеатомы и про­дуктов ее распада. Исследования И.В. Иванец (1992) показали, что агрессивная сущность холестеатомы определяется совокуп­ностью факторов, включающих ее локализацию в замкнутых полостях среднего уха, биохимические особенности ее содер­жимого, выполняющего роль индуктора и катализатора воспа­лительных реакций и являющегося очагом инфекции, преиму­щественно анаэробной.

Клиника.Гнойный процесс при эпитимпаните протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, об­разованными складками слизистой оболочки и слуховыми кос­точками, основная масса которых находится в надбарабанном углублении (аттике), и это ведет к задержке гнойного секрета и затрудняет его отток.

Основная жалоба больных, у которых развивается гнойно-кариозный процесс, — выделения из уха. Обычно они гной-

Рис. 5.41.Отоскопическая карти­на при эпитимпаните.

ные, с резким гнилостным за­пахом, иногда с примесью кро­ви (при наличии грануляций) или "крошковидных" масс.

При отоскопии у больных с гнойно-кариозной формой эпитимпанита при ограничен­ном процессе определяется небольшая перфорация в не­натянутой части барабанной перепонки и вялотекущий ос­теит латеральной стенки атти­ка (рис. 5.41). В этом случае

слух почти не изменяется. При распространенном процессе перфорация полностью занимает латеральную стенку аттика: ненатянутую часть барабанной перепонки и костную латераль­ную стенку надбарабанного углубления, нередко с переходом на задневерхнюю стенку наружного слухового прохода. Через отверстие видны грануляции, а при зондировании костного края его ощущается шероховатость. Значительное снижение слуха у этих больных объясняется распространением кариеса на слуховые косточки, нередко при этом разрушается нако-вальне-молоточковый сустав, присоединяется также пораже­ние звуковоспринимающего аппарата в связи с интоксикацией внутреннего уха через вторичную мембрану окна улитки и кольцевую связку основания стремени.

Хронический гнойный эпитимпанит с холестеатомой может длительное время протекать без выраженных субъективных проявлений. Формирование и рост холестеатомы происходит без всяких болевых ощущений. Пациент отмечает лишь пери­одически гноетечение из уха и снижение слуха, к которому при одностороннем процессе он привыкает и может длительно не обращать внимания. Однако, хотя внешне холестеатомный эпитимпанит годами протекает относительно спокойно и скрытно, разрушение костных стенок среднего уха неуклонно прогрессирует. Наступает момент, когда крыша барабанной полости или сосцевидной пещеры либо костное ложе сигмо­видного синуса оказываются разрушенными и с очагом воспа­ления граничит уже непосредственно твердая мозговая оболоч­ка, т.е. формируется внутричерепное осложнение — ограничен­ный пахименингит (или экстрадуральный абсцесс). При очеред­ном обострении воспалительного процесса, когда холестеатома подвергается гнойному распаду, может произойти генерализа­ция инфекции с развитием менингита, синустромбоза, абсцес-

са мозга и т.д. Важно не допустить подобное развитие событий и своевременно выполнить санирующее хирургическое вмеша­тельство.

Боль в ухе и головная боль, шаткость походки для неослож-ненного гнойно-кариозного или холестеатомного процесса не­характерны. Их появление указывает на возникающее или уже существующее осложнение эпитимпанита. Боли могут явиться следствием интоксикации мозговых оболочек при затруднении оттока гноя, вызываемого грануляциями, полипами, набухши­ми холестеатомными массами.

Головокружение и шаткость походки могут быть связаны с образованием свища в лабиринтной капсуле, обычно в области ампулы латерального полукружного канала. Разрушение кост­ной стенки лицевого канала приводит к развитию пареза мышц, иннервируемых лицевым нервом. Появление головной боли, вестибулярных нарушений или пареза мышц, иннервируемых лицевым нервом у больного с хроническим гнойным эпитим-панитом, является основанием для его срочной госпитализа­ции в ЛОР-стационар для обследования и хирургического ле­чения.

Диагноз эпитимпанита устанавливают с учетом жалоб, анамнеза и особенностей клинических проявлений заболева­ния. Основную первоначальную роль в диагностике играет отоскопия. Диагноз эпитимпанита очевиден при выявлении перфорации в ненатянутой части барабанной перепонки. В отдельных случаях дефект барабанной перепонки бывает очень небольшой, расположенный в эпитимпанальной части перепо­нки или в глубине ее воронкообразного втяжения и прикрытый гнойной корочкой. Обнаружить такую перфорацию удается только при отомикроскопии, выполнение которой рекоменду­ется во всех случаях, тем более в сомнительных. Характер течения эпитимпанита не зависит от величины перфорации, нередко при ее микроскопических размерах'\деструктивные из­менения в костных структурах среднего уха оказываются зна­чительно выраженными.

Распознавание холестеатомы не представляет трудностей, если в просвете перфорации видны типичные белые (перла­мутровые) холестеатомные массы. В других случаях распознать холестеатому можно с помощью промывания надбарабанного углубления через ушную канюлю. Обнаружение плавающих эпидермальных чешуек в промывной жидкости указывает на наличие холестеатомы. При зондировании через перфорацион­ное отверстие с помощью изогнутого пуговчатого зонда опре­деляется шероховатость по краю латеральной стенки аттика, нередко к кончику зонда прилипают холестеатомные массы. При холестеатоме часто обнаруживается нависание задневерх-ней стенки в костном отделе наружного слухового прохода, что сопровождается сужением его глубоких отделов. Этот симптом

свидетельствует о распространении холестеатомы под надкост­ницу наружного слухового прохода.

Ценным диагностическим методом является рентгеногра­фия височных костей в двух проекциях — по Шюллеру и Май-еру. При холестеатоме на рентгенограмме в аттикоантральной области обнаруживают резко очерченный дефект кости в виде бесструктурного просветления (полость), окруженного тонкой плотной костью — стенкой полости. При кариозном процессе в кости края дефекта обычно размыты. Информативным ме­тодом диагностики эпитимпанита является также КТ височной кости. Метод позволяет с высокой точностью установить не только объем деструктивных изменений височной кости, но и оценить состояние слуховых косточек, слуховой трубы, вы­явить распространение процесса в полость черепа.

Лечениехронического гнойного среднего отита. Должно быть направлено на прекращение развития патологического процес­са, восстановление нормальной архитектоники звукопроводя­щего аппарата и улучшение слуха. Основу лечения при всех формах хронического кариозного отита составляет хирургичес­кое вмешательство в возможно ранние сроки. Консервативное лечение при этой форме заключается в подготовке поражен­ного уха к предстоящей операции и как самостоятельный ме­тод лечения должно применяться лишь в случае отказа паци­ента от операции или невозможности ее проведения вследствие тяжелого соматического состояния пациента.

Консервативное лечение, как правило, применяемое при мезотимпаните, может быть местным и общим. Местное лечение начинают с тщательного туалета барабанной полости (рис. 5.42). Целесообразно проводить промывание ее водными изотоническими растворами антисептиков (фурацилин, 0,5 % раствор диоксидина, 2 % раствор перекиси водорода). Улучше­нию эвакуации патологического содержимого способствует при­менение протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, лидаза) и муколитиков (ацетилцистеин, флуимуцил, синупрет). Проникновению препаратов в различные отделы барабанной полости способствует транстимпанальное нагнетание лекарст­венных веществ. Для уменьшения отека слизистой оболочки полостей среднего уха и лучшего проникновения в них анти­бактериальных, противовоспалительных и других препаратов нагнетание лучше начинать с сосудосуживающих препаратов (адреналин, галазолин, виброцил). Полипы или грануляции, закрывающие перфорационное отверстие, следует удалить (можно в амбулаторных условиях).

При наличии холестеатомы в полостях среднего уха промы­вание водными растворами антисептиков может вызвать ее набухание, поскольку холестеатома гидрофобна. Это приведет к ухудшению оттока патологического секрета и может спрово­цировать развитие осложнений. Поэтому при подозрении на

Рис. 5.42.Промывание надбарабанного углубления (аттика).

холестеатому промывание барабанной полости следует прово­дить спиртсодержащими растворами, например 3 % спиртовым раствором борной кислоты. Вместе с тем выявление таким образом холестеатомы указывает на недоброкачественную фор­му среднего отита и необходимость хирургического лечения.

Местное применение антибактериальных препаратов следу­ет проводить под контролем антибиотикограммы. Для этой цели применяют антибиотики широкого спектра действия с учетом возможности участия в воспалительном процессе аэро­бно-анаэробных ассоциаций микроорганизмов и грибов. Це­лесообразно использовать сочетания таких антибиотиков, как цефалоспорины, рифампицин, хлорамфеникол, метронидазол с обработкой стенок наружного слухового прохода нитрофун-гином.

Стероидные гормональные препараты (гидрокортизон, преднизолон, дипроспан) уменьшают отек слизистой оболоч­ки, снижают активность экссудативных и пролиферативных процессов, способствуют восстановлению нормального клеточ­ного состава слизистой оболочки.

Местное медикаментозное лечение при обострении следует дополнять физиотерапевтическими методами — УФО, лазеро­терапией низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером, оро­шением барабанной полости кислородом.

С целью восстановления дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы используют введение в нее через катетер сосудосуживающих, антибактериальных, гормональных

препаратов, продувание слуховой трубы, электростимуляцию мышц глотки, лазеротерапию глоточного и барабанного от­верстий слуховой трубы. Следует также помнить о необходи­мости нормализации носового дыхания как консервативными, так и хирургическими методами, санации очагов воспаления в полости носа и околоносовых пазухах, носоглотке, ротоглотке.

Хирургическое лечение показано при эпитимпаните, направлено как на санацию очага воспаления и предотвраще­ние внутричерепных осложнений, так и на улучшение или сохранение слуха. Обострение хронического гнойного среднего отита следует расценивать как состояние, которое может при­вести к развитию отогенного внутричерепного осложнения. Таких больных следует срочно направлять в стационар, где при необходимости операцию выполняют экстренно.

Используют различные модификации операций — как са­нирующих слухсохраняющих, так и слухулучшающих. В зависи­мости от состояния слуховой трубы, слизистой оболочки ба­рабанной полости, ячеистой системы сосцевидного отростка, размера и локализации перфорации может выполняться мирин-гопластика, общеполостная санирующая слухсохраняющая опера­ция на среднем ухе с тимпанопластикой или без нее, раздельная аттикоантротомия, тимпанопластика с ревизией барабанной полости, надбарабанного углубления, входа в пещеру.

Вопрос о целесообразности того или иного метода хирурги­ческого лечения у каждого больного решается индивидуально. Так, при длительном отсутствии обострений и благоприятных местных условиях (нормальная функция слуховой трубы, от­сутствие деструкции или гиперплазии и др.) возможна мирин-гопластика — пластическое закрытие дефекта барабанной пе­репонки. При наличии кариеса, холестеатомы, при всех случа­ях неблагоприятного течения процесса, что проявляется, в частности, повторяющимся 1—2 раза в год гноетечением из уха, основным методом хирургического лечения при хроничес­ком гнойном среднем отите является общеполостная санирую­щая слухсохраняющая операция.

Прообразом этой операции явилась радикальная операция на среднем ухе, разработанная и внедренная в практику в XIX в. Цауфалем, Кюстером, Бергманом, Штакке и усовер­шенствованная Л.Т. Левиным. Цель вмешательства — элими­нация очага инфекции, предупреждение развития внутричереп­ных и общих отогенньгх осложнений, сохранение и улучшение имеющегося у больного слуха, а также подготовка условий для возможности выполнения слухулучшающей операции. Для до­стижения этой цели удаляют всю патологически измененную кость при достаточно широком вскрытии полостей среднего уха — сосцевидной пещеры, сосцевидных ячеек, барабанной по­лости, объединяя их в одну общую полость, имеющую широкое

Рис. 5.43. Вид полости после радикальной операции на ухе.

1 _ передняя стенка наружного слухового прохода; 2 — окно преддверия; 3 —

лицевой канал; 4 — латеральный полукружный канал; 5 — "шпора".

сообщение с наружным слуховым проходом (отсюда название — общеполостная) (рис. 5.43).

Неизменным требованием санирующей слухсохраняющей опе­рации в отличие от традиционной радикальной является ос­тавление на месте с максимальным щажением при операции звукопроводящей системы среднего уха.

Сама по себе эта тактика сохраняет больному дооперацион-ный слух, который обычно находится в пределах 2—3 м разго­ворной речи. Кроме того, при необходимости возможно ис­пользование отдельных элементов трансформационной систе­мы на последующих этапах при выполнении слухулучшающих вмешательств. Сохраняются даже частично поврежденные ка­риозным процессом слуховые косточки, поскольку в результате проведенной санирующей ушной операции кариес здесь обыч­но прекращается.

Эту операцию производят заушным доступом, в редких слу­чаях при ограниченном деструктивном процессе ее делают через наружный слуховой проход. Санирующую слухсохраняю-щую операцию, как правило, выполняют под наркозом и лишь в исключительных случаях под местной анестезией.

Основные этапы операции:

1. Заушный разрез и отсепаровка мягких тканей с обнаже­нием латеральной стенки сосцевидного отростка, отслойка зад-

ней и частично верхней стенки наружного слухового прохода вплоть до барабанного кольца.

2. Операцию на кости выполняют с помощью электрических
фрез, используют также молоток и длинные долота с различной
шириной режущего конца. Ориентирами служат: сверху — кост­
ный выступ височной линии, впереди — надпроходная ость (spi-
na suprameatica); сзади — линия, ограничивающая сзади тре­
угольную площадку сосцевидного отростка. Следует учитывать,
что выше височной линии и выше уровня верхней костной
стенки наружного слухового прохода находится твердая мозго­
вая оболочка; кзади от треугольной площадки сосцевидного
отростка располагается сигмовидный синус; в области входа в
пещеру на медиальной стенке находится второе колено лице­
вого нерва, а кзади от него выступает латеральный полукруж­
ный канал, ниже которого продолжается лицевой канал. Бором
или долотами снимают корковый костный слой, вскрывают
сосцевидные ячейки и сосцевидную пещеру. Удаляют кариоз­
ную кость до здоровой костной ткани, снимают заднюю стенку
наружного слухового прохода, медиальный участок задней
костной стенки ("мостик") над входом в пещеру. Следует учи­
тывать, что снесение этого участка сопряжено с опасностью
травмирования лицевого нерва и латерального полукружного
канала, расположенных на медиальной стенке входа в пещеру.
Важно также не допустить повреждения или дислокации рас­
положенной во входе в пещеру короткой ножки наковальни и
ее связочного аппарата. Поэтому данный и последующие этапы
операции выполняют с использованием операционного мик­
роскопа и микроинструментария.

3. Производят осмотр входа в пещеру, удаление латеральной
стенки надбарабанного углубления, ревизию барабанной по­
лости, удаление грануляций, полипов, холестеатомы, ревизию
цепи слуховых косточек, осторожное освобождение их от гра­
нуляций с сохранением функционирующих элементов звуко-
проведения и связочного аппарата. Даже кариозно-изменен­
ные слуховые косточки у подавляющего большинства больных
играют существенную роль в проведении звука. Поэтому мы
(В.Т. Пальчун) рекомендуем при наличии у больного значимо­
го для него слуха всегда оставлять (сохранять) слуховые кос­
точки и барабанную перепонку и их остатки. Каких-либо от­
рицательных последствий сохранение слуховых косточек (в том
числе и затронутых кариесом) не имеет при наблюдении этих
больных через десятки лет после операции.

4. Из кожи задней стенки наружного слухового прохода по
методике, предложенной А.А. Мироновым (1997), выкраивают
П-образный меатотимпанальный лоскут на питающих ножках
из кожи верхней и нижней стенок наружного слухового про­
хода. Лоскут укладывают на сосцевидную пещеру, наковальню
и "шпору" — участок задней стенки наружного слухового про-

хода, сглаженной до уровня латерального полукружного кана­ла. Из остатков кожи задней стенки наружного слухового про­хода выкраивают нижний Г-образный лоскут и укладывают его на нижний отдел мастоидальной трепанационной полости.

Послеоперационную полость тампонируют турундами с ан­тисептиками на мазевой основе (левомеколь, диоксиколь, ан­тибиотик с вазелином) или раздувным баллоном, на заушную рану накладывают швы и повязку на ухо. Первую перевязку с удалением и сменой тампонов производят на 2—3-й сутки. В последующем послеоперационная полость ведется со сменой тампонов каждые 2—3 дня с периодическим оставлением по­лости открытой и орошением ее антисептиками. После эпи-дермизации всей полости (через 3—4 нед) выделения из нее совершенно прекращаются. Если эпидермизация задерживает­ся из-за чрезмерного роста грануляций, их удаляют хирурги­ческими ложками и кюретками, прижигают 30—40 % раство­ром нитрата серебра.

В дальнейшем после операции требуется периодическое на­блюдение за полостью, чтобы исключить накапливание в ней эпидермальных масс и рецидивы гноетечения из уха.

Наряду с представленной общеполостной санирующей слух-сохраняющей операцией существуют варианты так называемых консервативно-радикальных операций, наиболее распростра­ненной из них является раздельная аттикоантротомия. Основ­ное ее отличие состоит в сохранении задней костной стенки наружного слухового прохода или, в ряде случаев, сохранении костного "мостика" над входом в пещеру при удаленной задней костной стенке наружного слухового прохода. Выполнение этой операции возможно лишь при уверенности хирурга в отсутст­вии кариозных изменений под "шпорой" и отсутствии блока входа в пещеру грануляциями или холестеатомой. Сохранение костного барабанного кольца необходимо для последующей или интраоперационной тимпанопластики. ,

Термином "тимпанопластика" обозначают хирургические вмешательства на ухе, выполняемые с целью улучшения слуха. Вопрос о тимпанопластике, т.е. о полном закрытии барабанной полости, решается в зависимости от состояния мукопериоста и может быть отложен на второй этап — до нормализации функции слуховой трубы и стихания воспалительных измене­ний в послеоперационной и барабанной полостях.

Тимпанопластика включает использование сохранившихся элементов звукопроводящего аппарата среднего уха, а в случае их частичной или полной утраты — реконструкцию трансфор­мационной системы с помощью различных материалов: ауто­генных (фасция височной мышцы, хрящ с надхрящницей из Ушной раковины, козелка или перегородки носа, кожа наруж­ного слухового прохода на питающей ножке), аллогенных (трупные ультратонкие хрящевые пластинки, мозговая оболоч-

ка), современных биоинертных материалов (полиамидная ткань, полифасфазен). При этом восстановлению подлежат цепь слуховых косточек и барабанная перепонка. Тимпано­пластика показана при различных формах хронического гной­ного среднего отита, травмах, аномалиях развития уха, при адгезивном среднем отите.

Перед операцией проводят аудиологическое исследование, определяют тип тугоухости, функциональный резерв улитки (разница между порогами воздушной и костной проводимости на аудиограмме), вентиляционную и дренажную функции слу­ховой трубы. При выраженном нарушении звуковосприятия и функций слуховой трубы тимпанопластика малоэффективна. С целью прогнозирования результатов тимпанопластики ис­пользуют пробу с ваткой — устанавливают возможный прирост остроты слуха после операции. Для этого на дефект барабанной перепонки или в слуховой проход напротив нее помещают ватку, смоченную вазелиновым маслом, и исследуют, как из­меняется при этом слух.

Противопоказанием к выполнению тимпанопластики явля­ется наличие лабиринтита, внутричерепных или септикопие-мических осложнений.

Систематическая разработка методов тимпанопластики при­надлежит Вулыитейну и Цельнеру. Различают 5 типов операции (рис. 5.44), при этом улучшение слуха может быть достигнуто следующими путями:

1) за счет усиления трансформации звуков;

2) с помощью звуковой защиты (экранирование) одного из
лабиринтных окон;

3) при комбинированном использовании этих способов.

I тип тимпанопластики — при наличии перфорации в бара­
банной перепонке и нормальном функционировании цепи слу­
ховых косточек и слуховой трубы выполняют эндауральную
мирингопластику (восстановление целостности барабанной пе­
репонки).

IIтип — при наличии дефекта головки, шейки или рукоятки
молоточка мобилизованную барабанную перепонку или нео­
тимпанальную мембрану укладывают на сохранившуюся нако­
вальню.

IIIтип — при отсутствии молоточка и наковальни трансплан­
тат укладывают непосредственно на головку стремени; тем самым
создается "колумелла-эффект" по типу звукопроведения у птиц,
которые имеют одну слуховую косточку — колумеллу.

IV тип — при отсутствии всех слуховых косточек, кроме
основания стремени, осуществляют экранирование окна улит­
ки. Неотимпанальный лоскут укладывают на мыс и отграни­
чивают нишу окна улитки, гипотимпанум и барабанное отверс­
тие слуховой трубы. Слух улучшается за счет увеличения раз­
ницы давления на лабиринтные окна.

V тип — при отсутствии всех элементов звукопроведения и фиксированном основании стремени выполняют фенестрацию латерального полукружного канала и операционное окно при­крывают трансплантатом; одновременно экранируют окно улит­ки с образованием малой тимпанальной полости, аэрация кото­рой осуществляется через нижний отдел барабанной полости.

Хронический гнойный средний отиту детей.Эта патология имеет ряд особенностей, которые связаны с процессом фор­мирования среднего уха и влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Чем меньше возраст ребенка, тем более проявляются эти особенности. Переход острого воспалительного процесса в среднем ухе в хронический чаще наблюдается у тех детей, у которых нарушена общая и местная иммунологическая реактив­ность. В частности, это бывает связано с нарушением общего питания и развитием экссудативного диатеза на почве гиперчув­ствительности к различным раздражителям. Нередко хроничес­кий средний отит у ребенка возникает как следствие неудовле­творительного лечения острого гнойного среднего отита.

Значительно чаще течение хронического гнойного среднего отита у детей бывает более благоприятным, чем у взрослых. У детей воспалительный процесс в среднем ухе чаще ограни-

чивается поражением лишь слизистой оболочки. В таких слу­чаях общее состояние детей практически не страдает, при отоскопии в наружном слуховом проходе определяется слизис­тое или слизисто-гнойное отделяемое. Однако при коревом или скарлатинозном отите острый процесс в ухе быстро пере­ходит в хронический с выраженными деструктивными измене­ниями. У более старших детей, с 10—14-летнего возраста, хро­нический средний отит протекает обычно так же, как у взрос­лых, у них встречаются и кариозные, и холестеатомные формы заболевания. Эти формы хронического отита наблюдаются и у детей младшего возраста, но гораздо реже. В тех случаях, когда в среднем ухе ребенка образуется холестеатома, она, как пра­вило, растет довольно быстро, разрушая сосцевидный отросток и проникая в мягкие ткани через корковое вещество. Нередко образование холестеатомы наблюдается у детей, подвергшихся антротомии.

Консервативное лечение хронического среднего отита у де­тей чаще оказывается эффективным. Применяют все те же методы местного и общего воздействия, как и у взрослых. Если антибактериальная терапия у ребенка не дает результатов, не­обходимо провести микологическое исследование. Следует от­метить, что грибковое поражение среднего уха встречается с первых лет жизни. При обнаружении грибов рекомендуется местная (нитрофунгин, клотримазол, экзодерил, ламизил и т.д.) и при необходимости общая (дифлюкан, орунгал, низорал) терапия. У детей младшего возраста кожа наружного слухового прохода очень чувствительна к различным химиотерапевтичес-ким препаратам, и применение противогрибковых средств мо­жет вызвать ее раздражение. В таких случаях препарат следует заменить другим.