Клиническая анатомия наружного уха 5 страница

При поражении стенок послеоперационной полости отсут­ствует эпидермизация, отмечается рост грануляций, а полость нередко бывает заполнена специфическим отделяемым.

Диагностика.Диагноз отомикоза устанавливают на основа­нии характерных клинических проявлений заболевания, ре­зультатов микроскопического исследования патологического отделяемого и посева его на питательные среды с целью опре­деления видовой принадлежности гриба.

Лечение.Проводят с учетом общего состояния организма и вида гриба — возбудителя заболевания. Так, по отношению к плесневым грибам (например, различные виды Aspergillus) ос­нову местной противогрибковой терапии составляют нитро-фунгин, экзодерил, ламизил; к грибам Candida — клотримазол (канестен), низорал, микозолон. При сочетанном грибковом и бактериальном поражении эффективными являются экзоде­рил, батрафен.

Хороший эффект дает местное применение противогрибко­вых препаратов: 1 % раствора или крема клотримазола, 2 % спиртового раствора нитрофунгина, флавофунгина. Предвари­тельно проводят тщательную очистку наружного слухового прохода с перекисью водорода. Затем в слуховой проход вводят турунду, смоченную одним из указанных противогрибковых препаратов, и оставляют в ухе на 20 мин. Такую процедуру повторяют 2—3 раза в день в течение 2—3 нед.

Эффективно также промывание уха теплым 3 % раствором борной кислоты с последующим вливанием капель 3 % спир­тового раствора салициловой кислоты, смазывание кожи слу­хового прохода 10 % раствором нитрата серебра.

В случаях недостаточной эффективности местной терапии и при рецидивах микоза наряду с местной терапией назначают системную противогрибковую терапию: дифлукан (флукона-зол) внутрь по 150 мг в капсулах — по 1 капсуле в сутки в течение 7—14 дней; орунгал (итраконазол) по 100 мг в капсулах по 1—2 капсуле в сутки в течение 2—3 нед; низорал (кетоко-назол) — по 1 таблетке (200 мг) в сутки, продолжительность лечения около 4 нед. При наличии явлений аллергии проводят гипосенсибилизирующую терапию антигистаминными пре­паратами и препаратами кальция. Больной должен получать питание, богатое витаминами, и исключить из рациона про­дукты, вызывающие у него аллергические реакции.

Профилактика отомикоза включает тщательное соблюдение личной гигиены, предупреждение заноса грибковой инфекции в слуховой проход. Следует учитывать, что бессистемное и бесконтрольное применение антибиотиков и гормональных

препаратов может способствовать развитию отомикоза. Про­филактической мерой является повышение резистентности ор­ганизма, предупреждение воспалительных процессов в ухе.

♦ Экзема наружного уха

Экзема наружного уха (eczema auris externi) — хроническое за­болевание с островоспалительными проявлениями, развивающееся в результате раздражения и инфицирования кожи ушной рако­вины и наружного слухового прохода.

Источником раздражения могут быть гнойные выделения при остром и хроническом среднем отите, некоторые медика­менты, чрезмерная влажность, попадание пыли на расчесы кожи. Экзема может возникнуть как проявление непереноси­мости различных веществ (аллергическая форма экземы) или как одно из проявлений некоторых общих заболеваний (диа­бет, подагра, другие формы обменных нарушений). Сенсиби­лизации организма к различным аллергенам способствуют хро­нические инфекционные поражения кожи (микробные, гриб­ковые, вирусные) и хронические очаговые инфекции других органов (тонзиллит, холецистит и т.д.). Важную роль в генезе экземы играет недостаточность иммунной системы.

В детском возрасте возникновению экземы способствуют экссудативный диатез, рахит, кишечная интоксикация, дли­тельное применение мазей и примочек, расчесы, кутание ре­бенка. У детей в отличие от взрослых часто наблюдается мок­нущая форма экземы, а не сухая, которая характеризуется обильным шелушением эпидермиса кожи.

Клиника.Различают острую и хроническую, ограни­ченную и диффузную, мокнущую и сухую формы экземы. При острой экземе в процесс вовлекаются преиму­щественно поверхностные слои кожи, при хронической наблю­дается более глубокое поражение. Гиперемия, инфильтрация кожи при острой экземе приводит к утолщению ушной рако­вины и сужению просвета наружного слухового прохода. Боль­ного беспокоит постоянный мучительный зуд в ушах. Появля­ются мелкие пузырьки с серозным содержимым, при их вскры­тии серозная жидкость вытекает наружу, отмечается мокнутие. При подсыхании на мокнущей поверхности появляются корки, при этом может образоваться пробка, обтурирующая наружный слуховой проход. Присоединение вторичной инфекции ведет к развитию ограниченного или диффузного наружного отита.

Хроническое течение экзематозный процесс приобретает при сенсибилизации организма, при наличии хронических за­болеваний, при длительном и повторном воздействии раздра­жающих факторов. Зуд при хронической экземе выражен в меньшей степени, отмечается утолщение ушных раковин, тре­щины в области входа в наружный слуховой проход.

374 ■....., .■ -■ .,... ..... „

Дифференциальный диагноз.Экзему следует дифференциро­вать от рожистого воспаления наружного уха, от ограниченного или диффузного наружного отита, от грибкового поражения. При рожистом воспалении ведущим симптомом является рез­кая болезненность пораженной области при пальпации, грани­ца воспаления обычно четко очерчена; при экземе этого не наблюдается. Грибковое поражение верифицируется при ми­кологическом исследовании.

Лечение.Начинают его с воздействия на основное заболе­вание, явившееся причиной экземы. Необходимо исключить раздражающее влияние различных эндогенных и экзогенных факторов; в частности, проводится лечение среднего отита, санируются хронические очаги инфекции, при необходимости вносятся коррективы в углеводный обмен. Имеет значение диета с ограничением поваренной соли, углеводов, исключе­нием алкоголя, шоколада, жареных и копченых блюд и т.п.

Местно ежедневно проводят гигиенический туалет поражен­ной области спиртом, при обильных выделениях из уха про­мывают его теплым 2 % раствором борной кислоты или 0,02 % раствором фурацилина с последующим тщательным высуши­ванием и припудриванием стенок слухового прохода порошком борной кислоты. После прекращения мокнутия рекомендуют кортикостероидные аэрозоли, кремы, мази (элоком, целесто-дерм, дипросалик, тридерм). Хороший эффект дает смазывание слухового прохода 2—3 % раствором нитрата серебра, 1—2 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого и др.

Как правило, проводят гипосенсибилизирующую терапию: димедрол, диазолин, супрастин, фенкарол, кларитин, препара­ты кальция. При упорном течении с инфицированием реко­мендуют аутогемотерапию, витамины С, А, группы В, назна­чают стафилококковый анатоксин. Медикаментозное лечение сочетают с физиотерапией: УФО в субэритемных дозах, УВЧ-, лазеро- или магнитолазеротерапией. Для профилактики обо­стрений процесса важно устранить все раздражающие факто­ры, способствующие развитию дерматитов. Следует исключить мытье ушей водой, так как она провоцирует обострения, строго соблюдать гигиенические правила ухода при гноетечении из уха у больных с острым или хроническим отитом.

♦ Перихондрит ушной раковины

Перихондрит ушной раковины (perichondritis auriculae) — огра­ниченное или диффузное воспаление надхрящницы, при котором в процесс, как правило, вовлекается кожа наружного слухового прохода.

Причиной чаще бывает травма кожи и последующее инфи­цирование, среди возбудителей чаще встречается синегнойная палочка (P. aeruginosa). Возможно возникновение перихондри-та как осложнения фурункула наружного слухового прохода

Рис. 5.28. Хондроперихондрит ушной раковины (фото).

или диффузного наружного отита. Различают серозный и гнойный перихондрит.

Клиника.Начальным симп­томом перихондрита является боль в области ушной ракови­ны или наружного слухового прохода. Она может предше­ствовать появлению припух­лости кожи наружного уха, ко­торая, появившись, распрост­раняется по всей ушной ра­ковине, исключая мочку. При­пухлость кожи вначале бывает неравномерной, носит бугрис­тый характер (рис. 5.28). В даль­нейшем появляется флюктуа­ция за счет образования гнойного экссудата между надхрящ­ницей и хрящом. Пальпация ушной раковины резко болезнен­на. Если больному своевременно не оказана помощь, процесс может привести к гнойному расплавлению хряща с отторже­нием некротизированных тканей. В результате происходят руб­цевание, сморщивание и обезображивание ушной раковины.

Диагностика.Установить диагноз перихондрита несложно, однако в начале заболевания процесс следует дифференциро­вать от рожистого воспаления и гематомы.

Лечение. Вначальной стадии заболевания проводят проти­вовоспалительное лечение. Основу его составляют антибиоти­ки широкого спектра действия, к которым наиболее чувстви­тельна синегнойная палочка, (3-лактамазные пенициллины и цефалоспорины остаются антибиотиками, к которым у S. руо-genes в меньшей степени развилась резистентность. С успехом может быть применен внутрь аугментин по 0,375—0,625 г 2 раза в сутки или цефуроксим аксетил (зиннат) по 500 мг 2 раза в сутки. Из группы макролидов возможно использовать спи-рамицин (по 3 000 000 ЕД 2—3 раза в сутки) или рулид по 0,15 г внутрь 2 приема в сутки). Одновременно назначают местную терапию: полимиксин М в виде 1 % мази или эмуль­сии, пораженную часть раковины смазывают 5 % спиртовым раствором йода, 10 % раствором нитрата серебра. Проводят также физиотерапию: УФО, УВЧ или СВЧ.

При появлении флюктуации необходимо произвести широ­кий разрез тканей параллельно контурам раковины и выскаб­ливание из полости абсцесса некротизированных тканей. В по-

лость вкладывают тампон, пропитанный раствором антибио­тиков или гипертоническим раствором, который меняют через 3_4 ч. На ухо накладывают асептическую повязку. Перевязки выполняют ежедневно, при тяжелом течении — 2 раза в сутки. После прекращения вьщелений накладывают тугую повязку на ушную раковину.

5.3.3. Серная пробка

Серная пробка (cerumen) представляет собой скопление серы, продуцируемой железами, расположенными в перепончато-хряще­вом отделе слухового прохода, и спущенного эпидермиса.

В норме секрет серных желез, засыхая в комочки или ко­рочки, выпадает наружу при жевании и разговоре вследствие движений височно-нижнечелюстного сустава и передней стен­ки слухового прохода. Скоплению серы способствуют узость и извилистость наружного слухового прохода, в ряде случаев гиперфункция серных желез, повышенная вязкость серы. Об­разование пробок связано с воспалительными процессами, по­пытками удалять скопление серы и эпидермальных масс в слуховом проходе с помощью спичек, шпилек и других пред­метов. При этом серные массы, обычно скапливающиеся в перепончато-хрящевом отделе слухового прохода, проталкива­ются в костный отдел, откуда удаление их затруднено.

Серная пробка может частично заполнять просвет наружно­го слухового прохода или полностью обтурировать его. Цвет серной пробки может быть от желтоватого до темно-коричне­вого; по консистенции она бывает мягкой, плотной или каме­нистой. Длительно находясь в наружном слуховом проходе, пробка высыхает, становится плотной и прочно фиксируется к стенкам, иногда вызывая развитие пролежня.

Клиника.Субъективно серная пробка может длительно ни­как не проявляться либо появляются ощущение заложенности, шум в ухе, аутофония (восприятие собственного голоса зало­женным ухом), иногда рефлекторный кашель. Слух снижается обычно при полной обтурации просвета слухового прохода. Чаще это наблюдается при попадании в ухо воды, которая вызывает набухание серной пробки. Если пробка находится в костном отделе и оказывает давление на барабанную перепо­нку, могут появиться головокружение, тошнота, головная боль, слух снижается более значительно.

Диагностика.Основывается на анамнезе и данных отоско­пии, при которой в просвете наружного слухового прохода видны серные массы, полностью или частично его обтурирую-Щие.

Лечение.Удаление серной пробки возможно при промыва­нии наружного слухового прохода либо сухим путем с помо-

Рис. 5.29. Промывание уха.

щью инструментов, чаще всего — зонда с крючком. Перед тем как приступить к промыванию уха, следует выяснить, не было ли у больного ранее заболевания ушей, после которого могла остаться стойкая сухая перфорация барабанной перепонки. Промывание при этом опасно, так как вода, попав через пер­форативное отверстие в барабанную полость, может вызвать обострение процесса и возобновление гноетечения. Удалять пробку в этом случае следует сухим путем.

Для промывания используют теплую воду при температуре, близкой к температуре тела (37 °С). Это позволяет избежать калорического раздражения лабиринта (головокружение, тош­нота и т.д.). Если пробка затвердевшая, рекомендуется предва­рительно ее размягчить, вливая в ухо 3 раза в день в течение 2—3 дней подогретые до 37 °С капли 3 % раствора перекиси водорода или содоглицериновые капли (0,5 г гидрокарбоната натрия, по 5 мл глицерина и дистиллированной воды). Назна­чая капли для размягчения серной пробки, больного следует предупредить, что в результате действия капель слух может ухудшиться из-за набухания серной пробки.

Промывание производят при помощи шприца Жане емкос­тью 100—150 мл. Шприц удерживают правой рукой, а левой оттягивают назад и вверх ушную раковину (у маленьких детей — назад и вниз), выпрямляя тем самым слуховой проход; при этом средний палец левой руки ограничивает слишком глубо­кое проникновение наконечника шприца в слуховой проход и

предупреждает травмирование его стенок. Струю воды направ­ляют по верхнезадней стенке слухового прохода. Пробка уда­ляется иногда по частям, иногда целиком. Удаление пробки промыванием возможно лишь в том случае, когда нет полной обтурации слухового прохода. Если пробка полностью запол­няет просвет слухового прохода, можно ушным зондом про­никнуть между стенкой слухового прохода и пробкой, создав отверстие, через которое вода проникает за пробку и вымывает ее (рис. 5.29).

После промывания остатки воды в ухе удаляют с помощью ваты, накрученной на ушной зонд с нарезкой, осматривают барабанную перепонку. В слуховой проход вводят турунду, смоченную 3 % раствором борного спирта, ухо на несколько часов закрывают ватой. Удаление пробки промыванием может выполнить врач общего профиля, сухим путем — только спе­циалист-оториноларинголог. Плотную эпидермальную пробку иногда удаляют ушными щипцами, ложкой или аттиковым зондом.

5.3.4. Инородные тела наружного слухового прохода

Инородные тела (corpora aliena) — предметы или части их, чуждые организму, а также некоторые насекомые, попавшие через естественное отверстие наружного слухового прохода и оставшиеся в его просвете.

Самые разнообразные инородные тела, чаще встречающие­ся в наружном слуховом проходе у детей, могут длительное время никак не проявлять себя и лишь наслаивающиеся на них сера и эпидермальные массы в конце концов приводят к об­турации слухового прохода и появлению неприятных ощуще­ний (заложенность уха, шум, распирание и т.д.). Исключение составляют попавшие в наружный слуховой проход живые инородные тела (тараканы, клопы, мухи и другие насекомые), вызывающие тягостные ощущения при их движении. Однако вливание в ухо глицерина, любых теплых масляных или спир­товых капель быстро приводит к гибели насекомого и прекра­щению неприятных для больного движений.

Диагноз.Основывается обычно на указании больного о воз­можности попадания в ухо инородного тела и данных отоско­пии. При этом в ухе обнаруживают самые разнообразные пред­меты: пуговицы, горошины, кусочки дерева, семечки, скорлупу от ореха, вату и др.

Лечение.Не имеет достаточных оснований мнение о том, что пребывание в наружном слуховом проходе инородного тела представляет серьезную опасность для больного и требует ока­зания ему срочной помощи. Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что даже длительное пребывание в ухе ино-

родного тела не только не сопряжено с опасностью для боль­ного, но часто даже не вызывает выраженных субъективных проявлений. Гораздо больше вреда могут принести неумелые попытки удаления инородного тела кем-либо из близких па­циента, использующих для этого собственные средства. Стрем­ление извлечь инородное тело из уха при помощи пинцета, зонда, щипцов, а иногда и просто шпильки, вязальной спицы может стать причиной серьезных последствий для больного.

Результатом таких попыток может быть ранение стенок слухового прохода и проталкивание инородного тела из хря­щевого отдела вглубь, за физиологическое сужение, откуда его последующее удаление оказывается резко затруднено. Могут быть и более серьезные последствия — разрыв барабанной перепонки и проникновение инородного тела в барабанную полость с последующим инфицированием и развитием отита, вывих слуховых косточек, ранение лицевого нерва и т.д.

Методом выбора при извлечении инородного тела является промывание уха теплой водой с помощью шприца Жане, при­чем иногда сила нагнетания воды должна быть значительной. Как и при удалении серной пробки, промывание уха противо­показано при наличии у пациента сухой перфорации барабан­ной перепонки. Если предполагается вымывание инородного тела, способного набухать (горох, бобы), предварительно в ухо вливают спиртовые капли, вызывающие сморщивание инород­ного тела. Промывание невозможно, если инородное тело пол­ностью обтурирует слуховой проход; вода в этом случае не может проникнуть за него и не возникает обратной струи.

Инструментальное удаление должно быть выполнено опыт­ным специалистом-отоларингологом и осуществляется чаще тупым крючком, который под контролем зрения заводят за инородное тело (рис. 5.30). Манипуляции в глубине слухового прохода обычно весьма болезненны, особенно при наличии воспалительных изменений. Поэтому у детей, а в ряде случаев и у взрослых эти манипуляции следует выполнять под нарко­зом.

Если инородное тело через слуховой проход удалить невоз­можно, используют хирургический наружный доступ. Операция состоит в том, что через заушный разрез по переходной складке обнажается задняя стенка костного отдела слухового прохода. Этим достигается ближайший подход к инородному телу и его удаляют с помощью того же изогнутого крючка или ушных щипцов. Если же удаление инородного тела и в этих условиях затруднено, расширяют просвет слухового прохода с помощью вдалбливания костной пластинки с его задней стенки. В ис­ключительных случаях, когда инородное тело находится в ба­рабанной полости, приходится прибегать к операции типа ра­дикальной.

Рис. 5.30. Удаление инородного тела из наружного слухового прохода.
_{а___} неправильное; б — правильное.

5.3.5. Экзостозы наружного слухового прохода

Экзостоз (exostosis) представляет собой костное образование, развившееся на стенках наружного слухового прохода. Различают экзостозы на ножке, чаще исходящие из области наружного кольца костного отдела наружного слухового прохода, и плос­кие, имеющие широкое основание и располагающиеся на всем протяжении одной или нескольких стенок слухового прохода. Размер экзостозов может быть различным — от булавочной головки до такой величины, что они полностью заполняют весь просвет слухового прохода. Эти образования могут быть мно­жественными и распространяться до барабанного кольца. Ма­ленькие экзостозы не вызывают никаких субъективных ощу­щений и могут быть обнаружены при отоскопии случайно. Экзостозы большой величины почти полностью обтурируют слуховой проход; оставшийся узкий просвет может быть закрыт даже небольшим количеством серы или эпидермисом. Тогда появляются тугоухость, шум и ощущение полноты в ухе, иног­да головная боль.

Диагноз.Устанавливают его при отоскопии и осторожном ощупывании обнаруженного образования в наружном слухо­вом проходе ушным зондом.

Лечение.Применяют хирургическое лечение, однако вопрос о целесообразности вмешательства решают индивидуально, с учетом величины и вида экзостоза. Иногда обнаруженный эк­зостоз многие годы не увеличивается в размерах и не вызывает У пациента каких-либо субъективных ощущений.

Экзостоз на ножке удаляют эндаурально. Выполняют ин­фильтрационную анестезию 1 % раствором новокаина в облас-

ти основания экзостоза и затем долотом соответствующей ши­рины подрубают его ножку.

Распространенные плоские экзостозы удаляют, оперируя чаще под наркозом через заушный разрез. Просвет наружного слухового прохода в костном отделе расширяют преимущест­венно за счет задней стенки, используя боры и ориентируясь на барабанное кольцо. Удаление экзостозов, расположенных поблизости от него, сопряжено с опасностью повреждения структур среднего уха. Для предупреждения рубцового сужения слухового прохода и сохранения его просвета в послеопераци­онный период используют дилататоры-трубочки из биоинерт­ных метериалов.

5.4. Заболевания среднего уха

Заболевания среднего уха встречаются у представителей всех возрастных групп и имеют важное клиническое и соци­альное значение. Многообразие патогенетических механиз­мов этих заболеваний определяется особенностями анатомии и физиологии среднего уха, этиологического фактора в каждом конкретном случае, состоянием иммунной системы организ­ма и т.д.

В патологический процесс обычно вовлечены все три основных отдела среднего уха (барабанная полость, слуховая труба и сосцевидный отросток), однако выраженность патологичес­ких изменений в этих отделах различается.

Так, при воспалительных заболеваниях более выраженные патологические изменения обычно выявляются в барабанной полости, затем в слуховой трубе и несколько реже — в сосце­видном отростке. При определении нозологической формы обычно учитывают преимущественное развитие процесса в том или ином отделе среднего уха. Термином "острый средний отит" принято обозначать преимущественное воспаление в ба­рабанной полости, развитие острого воспаления главным об­разом в слуховой трубе трактуют как евстахиит, в сосцевидном отростке — как мастоидит.

По течению различают острый и хронический средний отит, по характеру воспаления — катаральный, серозный и гнойный.

Заболевания среднего уха редко бывают первичными. Важ­ную роль в развитии их играет дисфункция слуховой трубы, являющаяся обычно отражением патологических изменений в верхних дыхательных путях. Это определяет своеобразие лечеб­ных подходов, направленных в первую очередь на восстанов­ление нормального функционирования слуховой трубы.

При оценке патологического процесса должно учитываться также преобладание морфологической формы воспаления: экс-

судативное, пролиферативное, альтеративное. С учетом анато-мо-морфологических особенностей среднего уха развивающие­ся в нем воспалительные изменения характеризуются преобла­данием экссудативной формы воспаления, когда реакции сис­темы микроциркуляции преобладают над процессами альте­рации и пролиферации. В зависимости от степени нарушения сосудистой проницаемости характер экссудата может быть раз­личным и дифференцируется по количеству белка и клеточно­му составу. Среди различных видов экссудативного воспаления слизистой оболочки среднего уха чаще встречаются катараль­ное, серозное или гнойное. Реже наблюдаются фибринозное, геморрагическое воспаление, смешанные его формы.

5.4.1. Острый и хронический тубоотит (евстахиит)

Тубоотит (tubootitis) — это катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха, развившееся вследствие дисфункции слухо­вой трубы.

Для обозначения этого вида патологии применяют, кроме названных, и такие термины: острый или хронический катараль­ный средний отит, салъпингоотит, туботимпанит и др. Сво­бодного выпота в барабанной полости при этом заболевании обычно нет, основную роль играет патологический процесс в слуховой трубе, приводящий к нарушению ее функций, с уме­ренно выраженным воспалением в барабанной полости.

Причиной острого тубоотита является выраженное в той или иной степени расстройство функций слуховой трубы, при­водящее к нарушению вентиляции барабанной полости. Про­ходимость глоточного отверстия слуховой трубы может быть нарушена при распространении инфекции из верхних дыха­тельных путей на слизистую оболочку слуховой трубы. Инфи­цирование слуховой трубы происходит при острых респиратор­ных заболеваниях, при гриппе, а у детей, кроме того, при острых инфекционных заболеваниях, сопровождающихся ката­ральным воспалением верхних дыхательных путей. Этиологи­ческим фактором являются вирусы, стрептококки, стафило­кокки и др.

Острые воспалительные процессы верхних дыхательных пу­тей являются временными причинами нарушения функций слуховой трубы. Более стойкими, приводящими к развитию хронического тубоотита, эти нарушения бывают при аденоид­ных вегетациях, различных хронических заболеваниях полости носа и околоносовых пазух (хронический гнойный или поли-позный риносинусит, особенно при хоанальных полипах, ис­кривление перегородки носа, гипертрофия задних концов ниж­них носовых раковин и др.), при опухоли носоглотки.

Причиной своеобразных форм тубоотита могут быть резкие

перепады атмосферного давления при подъеме и спуске само­лета (аэроотит), при погружении и всплытии водолазов и под­водников (мареотит). Повышение давления извне переносится хуже, так как воздуху тяжелее проникнуть в барабанную по­лость через сдавленную слуховую трубу.

Нарушение вентиляции барабанной полости приводит к тому, что содержащийся в ней воздух всасывается слизистой оболочкой, а пополнение затруднено в связи со сдавлением глоточного отверстия слуховой трубы. В результате давление в барабанной полости снижается, в ней развивается разрежение. При этом барабанная перепонка втягивается, в барабанной полости может появиться транссудат, содержащий до 3 % белка и реже фибрин. Затем могут появиться и клетки воспаления — нейтрофилы и лимфоциты, что является уже признаком экс-судативной стадии воспаления. Свободного экссудата, образу­ющего уровень жидкости, в этот период в барабанной полости еще нет. Отмеченные изменения позволяют рассматривать ост­рый тубоотит как воспаление среднего уха с преобладанием патологии слуховой трубы.

Клиника.Основные жалобы при тубоотите — на ощущение заложенности уха, понижение слуха, иногда шум в ухе, ауто-фонию (резонирование собственного голоса в "больном" ухе). Нередко эти жалобы появляются во время острой респиратор­ной вирусной инфекции или в период реконвалесценции после нее. Заложенность уха может появиться после перенесенного перепада атмосферного давления, например после полета в самолете. Боль в ухе обычно отсутствует или она выражена незначительно, общее состояние страдает мало.

При отоскопии отмечается втянутость барабанной перепо­нки, характерными признаками чего является кажущееся уко­рочение рукоятки молоточка, резкое выстояние в сторону слу­хового прохода короткого отростка, более отчетливо выделя­ются передняя и задняя молоточковые складки, световой конус исчезает или деформирован. Иногда определяется радиальная инъекция сосудов барабанной перепонки вдоль рукоятки мо­лоточка или циркулярная в области барабанного кольца (рис. 5.31). Слух при остром тубоотите снижен незначительно — до 20—30 дБ, по типу нарушения звукопроведения, преимущест­венно на низких частотах. Иногда больные отмечают улучше­ние слуха после зевания или проглатывания слюны, сопровож­дающихся раскрытием просвета слуховой трубы.

Диагностика.Диагноз острого тубоотита не вызывает затруд­нений при наличии отмеченных признаков заболевания.

Лечение.В первую очередь оно должно быть направлено на устранение неблагоприятных факторов, влияющих на состоя­ние глоточного отверстия слуховой трубы. С целью уменьше­ния отечности слизистой оболочки в этой области больному назначают сосудосуживающие капли в нос: нафтизин, сано-

Рис. 5.31.Отоскопическая карти­на при остром тубоотите.

рин, тизин, називин и др. Уменьшению отечности сли­зистой оболочки способству­ют также антигистаминные препараты (супрастин, гисма-нал, кларитин и др.). Для предупреждения заброса ин­фицированной слизи из носо­глотки через слуховую трубу в барабанную полость больного нужно предостеречь от черес­чур энергичного сморкания. Нос следует очищать по одной ноздре и при этом не слишком напрягаться. С этой же целью при наличии воспалительных изменений в носоглотке не рекомендуется производить