Воспалительные заболевания околоносовых пазух 3 страница

а — вид при эндоско­пии; б — удаление по­липной петлей.

плазией слизистой оболочки, полипозной метаплазией слизи­стой оболочки в области среднего носового хода, что особенно хорошо видно при эндоскопическом исследовании. Причиной полипозной дегенерации слизистой оболочки считают длитель­ное раздражение ее патологическим отделяемым, местные ал­лергические реакции. Полипы чаще множественные, различ­ных размеров, иногда могут обтурировать всю полость носа и даже выходить наружу через преддверие полости носа (рис. 2.32). В некоторых случаях полипы длительно давят на стенки носа и вызывают даже их наружную деформацию.

Патоморфология.Полипы представляют собой отечные вос­палительные образования слизистой оболочки. Происходит диффузная инфильтрация ткани нейтрофилами, встречаются и другие клетки (эозинофилы, лаброциты, плазматические клет­ки), очаговая метаплазия многорядного цилиндрического эпи­телия в многослойный плоский эпителий.

Клиника.Общие симптомы слабо выражены изависят от

активности процесса. Хронический этмоидит часто протекает латентно. В период рецидива больного беспокоят выделения из носа слизистого или гнойного характера, головная боль чаще в области корня носа, чувство тяжести в области пере­носицы, усиливающееся при наклонах головы. Обоняние, как правило, нарушено в различной степени. При осложненном течении хронического этмоидита процесс может перейти в глазницу, тогда будут наблюдаться припухлость верхнего века, сглаживание верхневнутреннего угла глаза; глазное яблоко сме­щается вперед. При пальпации возникает болезненность в об­ласти корня носа и у медиального угла глаза (периостит). Инфекция может проникать в ткань века и по венозным ка­налам (флебит). Эти и другие осложнения сопровождаются значительной общей реакцией и интоксикацией организма.

Диагностика.При риноскопии обнаруживают отечность сли­зистой оболочки средней носовой раковины и среднего носо­вого хода, слизисто-гнойные или гнойные выделения из-под средней носовой раковины или из верхнего носового хода в обонятельной щели. С помощью эндоскопов можно дифферен­цировать источник гноя: под средней носовой раковиной — передний этмоидит, в верхнем носовом ходе или на задней стенке носоглотки — задний этмоидит. Длительное течение эт­моидита характеризуется такой гиперплазией средней носовой раковины, что последняя соприкасается с перегородкой носа, блокируя остиомеатальный комплекс. Характерны единичные или множественные полипозные образования различных раз­меров вокруг выводных отверстий ячеек решетчатого лабирин­та. На рентгенограммах околоносовых пазух или при КТ вы­является затемнение на соответствующей стороне ячеек решет­чатого лабиринта. Значимость этих данных особенно велика, поскольку нет другого метода, например пункционного, чтобы исследовать содержимое внутри ячеек решетчатого лабиринта.

Лечение.При неосложненном течении хронического этмо­идита вначале проводят консервативное лечение. Для уменьшения отека слизистой оболочки и свободного оттока содержимого из воспаленных пазух используют различные со­судосуживающие препараты в виде капель, аэрозолей (сано-рин, галазолин, ксимелин, тизин). Эффективны комбиниро­ванные препараты, содержащие антибиотик, сосудосуживаю­щий препарат и анальгетик: ринофлуимуцил в виде аэрозоля, полидекса с фенилэфрином, изофра, биопарокс и др. Приме­няют физиотерапевтические процедуры: УВЧ на область пазух 5—7 раз (при отсутствии полипов), эндоназально электрофорез 2 % раствора хлорида кальция, 1 % раствора димедрола или фонофорез гидрокортизона 7—10 раз. Хороший эффект дает использование синус-катетера "ЯМИК". У детей широко ис­пользуют метод диастолизации — сгущение и разрежение воз-ДУха в полости носа с отсасыванием содержимого из пазух.

При отсутствии эффекта консервативную терапию сочетают с различными хирургическими методами: корригирую­щими внутриносовыми операциями; септопластикой, полипо-томией носа; парциальным или тотальным вскрытием ячеек решетчатого лабиринта; частичной резекцией гиперплазирован-ных участков средней носовой раковины; краевой (щадящей) резекцией или вазотомией нижней носовой раковины и др.

У многих больных после полипотомии наблюдаются не­однократные рецидивы полипов. Поэтому в послеоперационном периоде назначают местную кортикостероидную терапию в течение 3—5 мес (фликсоназе, альдецин, назонекс и др.), кор­рекцию иммунного статуса. Внутриносовые операции целесо­образно проводить с применением оптических систем: жестких эндоскопов, микроскопов и микроинструментария, что значи­тельно улучшает технику эндоназальной хирургии.

Эндоназальное вскрытие ячеек решетчатого лабиринта и полипотомию производят под местной аппликационной анес­тезией с использованием 5 % раствора кокаина, 2 % раствора дикаина или 10 % раствора лидокаина. Предварительно необ­ходимы премедикация внутримышечной инъекцией 2 % рас­твора промедола, 0,1 % раствора атропина и тавегила, а также анемизация операционного поля с использованием адренали­на. В хирургическом кресле больной находится в полусидячем положении. На первом этапе производят полипотомию петлей или окончатыми носовыми щипцами и создают доступ к ре­шетчатому лабиринту. Для проникновения в зону решетчатых ячеек надо расширить средний носовой ход путем смещения (надлома) медиально средней носовой раковины или резекции ее гиперплазированного переднего конца. После достижения хорошей обозримости среднего носового хода носовыми щип­цами, конхотомом или инструментом Гартмана последователь­но спереди назад вскрывают частично передние и средние решетчатые ячейки. При поражении задних решетчатых ячеек проникают через базальную пластинку средней носовой рако­вины в задние ячейки, вскрывая таким образом весь решет­чатый лабиринт до клиновидной пазухи, превращая ее в одну общую полость с хорошими условиями дренажа и аэрации.

Большую опасность представляет проникновение инстру­мента через решетчатую пластинку решетчатой кости в полость черепа. Это приводит к ликворее, менингиту и другим тяжелым внутричерепным осложнениям. Чтобы избежать ранения ре­шетчатой пластинки, необходимо учитывать особенности ее топографии. Решетчатая пластинка, располагаясь по средней линии, часто находится ниже свода полости носа. Поэтому в течение всей операции при манипуляциях инструментами не­обходимо придерживаться латерального направления, прибли­жение к средней линии может привести к ранению решетчатой пластинки. Нужно также иметь в виду, что расположение и

количество ячеек решетчатого лабиринта у каждого человека индивидуальны, поэтому при операции бывает трудно опреде­лить, осталась ли еще невскрытая ячейка или ее нет.

В большинстве случаев достаточно удалить часть поражен­ных решетчатых ячеек, что приводит к санации остальных под влиянием консервативного лечения.

2.5.7. Острое и хроническое воспаление клиновидной пазухи

Сфеноидит (sphenoiditis) — острое или хроническое воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи. Заболевание обычно сочетается с поражением задних решетчатых ячеек, реже с фронтитом или гайморитом.

Клиника.Клиническая картина воспаления клиновидной пазухи нередко бывает стерта имеющимся воспалением в ячей­ках решетчатого лабиринта и других пазухах. Однако несмотря на самые разнообразные клинические симптомы, есть и харак­терные "сфеноидальные" симптомы: головная боль различной выраженности и длительности (вплоть до мучительных) в об­ласти затылка или в глубине головы. Боли иногда могут быть в глазнице, теменно-височной области.

При острой гнойной и хронических формах характерно сте-кание гноя из носоглотки и по задней стенке глотки, что можно увидеть при фарингоскопии или задней риноскопии. Возможны жалобы на ощущение постоянного неприятного запаха.

При хроническом процессе характерна жалоба на образова­ние вязкого отделяемого, корок и трудность их удаления из носоглотки. При фарингоскопии определяется скопление от­деляемого в верхних и задних отделах полости носа, образова­ние корок, атрофия слизистой оболочки.

При хроническом (реже при остром) сфеноидите воспали­тельный процесс может распространяться на область зритель­ного перекреста (хиазма), так как верхняя стенка клиновидной пазухи, на которой располагаются зрительные нервы, тонкая (0,5—3 мм). В таких случаях наступает ухудшение зрения. По­ражения других черепных нервов, граничащих с боковыми стенками клиновидной пазухи (обонятельного, отводящего), тромбоз пещеристого синуса и вовлечение в процесс оболочек головного мозга являются возможными осложнениями как ост­рого, так и хронического сфеноидита.

Общая реакция организма при неосложненном течении мало выражена, состояние больного относительно удовлетво­рительное, температура тела субфебрильная или нормальная,

отмечаются общая слабость, утомляемость, раздражитель­ность.

Рис. 2.33. Компьютерная томо­грамма. Воспаление клиновидной пазухи.

Диагностика. Диагностика воспаления клиновидных па­зух наиболее сложная по срав­нению с таковой при процес­се в других пазухах; нередко заболевание остается невыяв-ленным. Расположение кли­новидной пазухи в глубоких отделах основания черепа за­трудняет диагностику, поэто­му в литературе она известна как "забытый синус, немая пазуха". С одной стороны, за­болевания клиновидной пазу­хи встречаются гораздо чаще, чем их выявляют. С другой стороны, нахождение клино­видной пазухи в непосредственной близости к зрительному, тройничному и блуждающему нервам, пещеристому синусу и другим диэнцефальным структурам обусловливает значимость сфеноидита в возникновении различных неврологических на­рушений и развитии тяжелых осложнений. Диагноз основыва­ется на характерных жалобах, данных объективного осмотра, эндоскопического и рентгенологического исследований. Наи­более информативными в диагностике воспаления клиновид­ной пазухи являются данные КТ- или МРТ-исследований (рис. 2.33).

С диагностической и лечебной целью может быть проведено зондирование или пункция клиновидной пазухи через ее перед­нюю стенку. Необходимо отметить, что эти манипуляции опас­ны и требуют от врача хорошей ориентации в полости носа, высокой техники исполнения. В настоящее время эти проце­дуры значительно облегчены благодаря применению эндоско­пов, с помощью которых осматривают переднюю стенку и ее естественное соустье.

Лечение.Лечение острого сфеноидита чаще всего консер­вативное. Используют местную, а при повышении темпера­туры тела и интоксикации организма — общую терапию.

Местное лечение направлено на устранение отека, восста­новление дренирования и улучшение оттока воспалительного содержимого из клиновидной пазухи. Назначают сосудосужи­вающие препараты, анемизацию турундами с адреналином об­ласти обонятельной щели. Эффективен (особенно в детском

возрасте) метод "перемещения", позволяющий отсосать содер­жимое пазухи. Применение синус-катетера "ЯМИК" также позволяет проводить промывание и введение лекарственных препаратов в пораженную пазуху.

Повышение температуры тела свидетельствует об интокси­кации организма, поэтому наряду с местными препаратами назначают антибиотики широкого спектра действия, антигис-таминные препараты, анальгетики.

Неэффективность консервативного лечения: а также появ­ление признаков осложнений (орбитальных, внутричерепных) являются основанием для безотлагательного хирургического вмешательства на клиновидной пазухе.

При хроническом сфеноидите применяют хирургическую тактику. Существуют различные методы эндоназального иэкстраназального вскрытия клиновидной пазухи. В основном используют эндоназальные методы, транссептальное вскрытие по Гиршу, эндоназальное вскрытие клиновидной пазухи по Галле, модифицированные А.Ф. Ивановым, Ф.С. Бокштейном и В.И. Воячеком. В последние годы широкое признание получи­ли эндоназальные операции по Мессерклингеру и Виганду сприменением эндоскопов и микрохирургического инструмен­тария, которые наиболее эффективны. Они будут описаны отдельно.

Эндоназальная техника вскрытия клиновидной пазухи.Подместной аппликационной анестезией последовательно произ­водят вскрытие передних, средних и задних решетчатых ячеек, как это было описано в разделе 2.5.6. После вскрытия задних решетчатых ячеек инструмент упирается в переднюю стенку клиновидной пазухи. Стенка клиновидной пазухи обычно тон­кая, ее вскрывают инструментом Блексли, желобоватым доло­том или инструментом Гартмана. Отверстие расширяют вплоть до полной резекции передней стенки пазухи, по возможности удаляют измененные участки слизистой оболочки пазухи.

В тех случаях, когда хронический сфеноидит сопровождает­ся хроническим гайморитом, хирургический подход к клино­видной пазухе осуществляется через верхнечелюстную пазуху — трансмаксиллярно. После завершения радикальной операции на верхнечелюстной пазухе через ее медиальную стенку в зад-неверхнем отделе последовательно вскрывают задние решетча­тые ячейки, которые примыкают к передней стенке клиновид­ной пазухи. Затем разрушают эту стенку и удаляют из нее патологическое содержимое. При поражении второй пазухи разрушают межпазушную перегородку и удаляют патологичес­кое содержимое извторой клиновидной пазухи.

В пазуху на 1 сут вводят марлевую турунду, пропитанную

левомеколевой, левосиновой и другими мазями или йодофор­мом.

2.6. Травмы носа и околоносовых пазух

Травмы носа и околоносовых пазух относятся к наиболее час­тым повреждениям не только ЛОР-органов, но и всего тела. Это обусловлено местоположением носа и тем, что он выступает над поверхностью лицевого скелета. Различают травмы воен­ного и бытового характера (производственные, спортивные, транспортные и др.), а также возникшие во время припадка (например, эпилепсии).

В зависимости от силы действия и особенностей ранящего предмета, его направленности и глубины проникновения трав­мы носа могут быть открытыми — с повреждением кожного покрова или закрытыми — без повреждения кожного покрова.

Закрытые травмы чаще всего встречаются в виде ушиба, кровоподтека в мягкие ткани, ссадины, однако при достаточно большой силе возникают переломы костей носа со смещением или без смещения стенок околоносовых пазух, глазницы, ску­ловой кости, ячеек решетчатого лабиринта и др. Часто при травмах лица появляются кровоизлияние в камеры глаза (ги-фемы), смещение глазного яблока (энофтальм), сдавление гла­зодвигательных мышц (диплопия), сопровождающиеся пони­жением зрения, вплоть до его полной потери (амавроз).

Открытые переломы могут быть проникающими или не проникающими в полость носа, что определяют при ощупы­вании раны зондом. Наиболее частой причиной проникающих ранений является травма носа остроконечными предметами. При этом возникают повреждения слизистой оболочки с пос­ледующими носовыми кровотечениями, инфицированием по­лости носа и околоносовых пазух, образованием гематом пере­городки носа с абсцедированием. Направление проникающего предмета к верхней стенке полости носа может вызвать по­вреждение решетчатой пластинки, сопровождающееся наза­льной ликвореей.

Наиболее часто наблюдаются боковые смещения наружного носа, сопровождающиеся разъединением шва между носовыми костями и лобными отростками верхней челюсти или перело­мом носовых костей (рис. 2.34).

В клинической практике используют классификацию наруж­ных деформаций носа, которую предложили А.Е. Кицера и А.А. Борисов (1993).

▲ Риносколиоз — боковое смещение носа.

▲ Ринокифоз — деформация носа с образованием горба.

▲ Ринолордоз — западение спинки носа (седловидный
нос).

А Платириния — приплюснутый нос.

ж Брахириния — чрезмерно широкий нос.

а Лепториния — чрезмерно узкий (тонкий) нос.

Рис. 2.34. Переломы костей носа, а, б, в — различные формы переломов.

а Моллериния — мягкий, податливый (лишенный опоры) наружный нос.

Травмы в области проекции лобных пазух приводят к перело­му передней стенки, что обусловливает косметический дефект, западение в этой области и может сопровождаться нарушением проходимости канала лобной пазухи. Задняя стенка лобной пазухи повреждается редко.

Повреждения решетчатой кости, как правило, сопровожда­ются разрывом выстилающей слизистой оболочки и появлени­ем подкожной эмфиземы на лице в виде припухлости и кре­питации, которые могут распространяться на лоб и шею. При повреждении передней решетчатой артерии может быть опас­ное кровотечение в ткани глазницы.

Переломы в области передней стенки верхнечелюстной пазухи могут проявляться западением и деформацией в этой области и сочетаться с повреждением глазничной стенки, глазного яб­лока, скуловой кости и решетчатого лабиринта.

Перелом клиновидной кости — по существу это перелом ос­нования черепа, встречается редко и может сопровождаться повреждением зрительного нерва и стенки внутренней сонной артерии со смертельным кровотечением или образованием по­сттравматической аневризмы, требующей вмешательства ней­рохирурга.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, внешнего осмотра, жалоб больного, результатов пальпации, зондирования, эндоскопии, рентгенографического и КТ-исследований. При осмотре и пальпации выявляются болезненная припухлость тканей в области травмы. Внешняя деформация наружного носа со смещением в боковую сторону или сдавление определенно указывает на перелом носовых костей. В таких случаях при пальпации обнаруживают костные выступы на спинке и скатах носа (симптом ступеньки), пато-

логическую подвижность костей; возможна крепитация кост­ных отломков. Наличие подкожной воздушной крепитации свидетельствует о переломе решетчатой кости с разрывом сли­зистой оболочки.

Травма лицевого скелета часто сопровождается кровоизлия­нием в область век и вокруг глазницы — "симптом очков". Однако этот симптом может быть и признаком перелома ос­нования черепа, травмы пещеристого синуса. Для уточнения диагноза в этом случае необходимо произвести поясничную пункцию. При переломе основания черепа характерно наличие крови в спинномозговой жидкости (субарахноидальное крово­излияние). Подозрение на перелом основания черепа возника­ет при бессознательном состоянии больного, оглушенности, судорогах и др. Это обязывает врача фиксировать голову боль­ного по отношению к туловищу (существуют специальные корсеты), транспортировать больного на жестких носилках. Даже рентгенологическое исследование нельзя делать сразу, поскольку при этом нужно поворачивать голову.

О переломе решетчатой пластинки с разрывом твердой моз­говой оболочки свидетельствует назальная ликворея, заметная при наклонах головы вперед. Сопутствующая носовая гемор­рагия может затруднить диагностику истечения спинномозго­вой жидкости. В 1-е сутки характерен симптом "двойного пятна", выражающийся наличием наружного светлого кольца вокруг пятна крови. После прекращения носового кровотече­ния выделения из носа при назальной ликворее становятся светлыми. При лабораторном исследовании выявление глюко­зы в выделениях из носа указывает на наличие цереброспи­нальной жидкости.

Инструментальные методы исследования (рентгенография лицевого скелета, КТ, МРТ) дают ценные сведения о характере и распространенности травматических повреждений лицевого скелета и околоносовых пазух.

Лечение. Тактика лечения зависит от характера и глубины травмы, тяжести общих и неврологических симптомов. При наличии ушибов и ранения мягких тканей, ссадин и др. без повреждения костных структур лицевого скелета делают пер­вичную хирургическую обработку и останавливают кровотече­ние. При этом необходимо стремиться к максимальному со­хранению тканей и удалять лишь нежизнеспособные. Благода­ря обильному кровоснабжению лица заживление раны проис­ходит хорошо. Первичный шов на лице можно накладывать в течение суток после травмы. При необходимости проводят переднюю петлевую, а иногда и заднюю тампонаду носа. Обя­зательно введение противостолбнячной сыворотки по схеме. Для уменьшения кровоизлияния и отека мягких тканей в пер­вые 5—6 ч прикладывают лед на область травмы.

При наличии переломов со смещением костных отломков

Рис. 2.35. Репозиция костей но­са.

а — пальцевая; б — пальцеинстру-ментальная.

и внешних косметических дефектов основным методом лече­ния является репозиция (вправление) костей носа и стенок околоносовых пазух с последующей внутренней и реже внеш­ней фиксацией отломков костных структур. Наиболее опти­мальным методом считается репозиция в 1-е сутки, но ее можно проводить и до 3 нед после травмы. Если по данным анамнеза и объективного обследования диагностируется сотря­сение головного мозга И—III степени (головная боль, тошнота, рвота, слабость, неврологические симптомы), вправление кос­тей носа откладывают на более поздний срок (через 5—6 сут).

Отломки костей носа вправляют в положении больного сидя или лежа с использованием аппликационной анестезии (сма­зывание слизистой оболочки 10 % раствором лидокаина, 2 % раствором дикаина, 5 % раствором кокаина и др.) или ин­фильтрационной анестезии инъекцией 1 % раствора новокаина (2 % раствора лидокаина) 2—3 мл в область перелома.

Репозицию при боковом смещении наружного носа произ­водят давлением большого пальца правой руки при искривле­нии влево и соответственно левой руки — при искривлении вправо, это способ так называемой пальцевой репозиции (рис. 2.35, а). Сила давления пальцем может быть значительной. В момент смещения отломков в нормальное положение обыч­но слышен характерный хруст.

При вдавленных переломах костей носа для репозиции ис­пользуют носовые элеваторы по Ю.Н. Волкову. После адекват­ного обезболивания в полость носа вводят соответственно пра-

вый или левый носовой элеватор на заранее измеренную глу­бину и тракцией кпереди и кверху восстанавливают нормаль­ное анатомическое положение спинки носа (рис. 2.35, б).

Когда диагностировано одновременное смещение костных отломков кзади и в сторону, делают палъцеинструментальное вправление тракцией кпереди соответствующим элеватором и одновременно большим пальцем руки вправляют боковое сме­щение. При отсутствии элеваторов вправление костей носа производят прямым пинцетом либо зажимом, концы которого обертывают марлей или надевают на них резиновую трубку.

После репозиции костей носа иногда необходима фиксация костных отломков посредством тампонады носа, показанием к которой является подвижность костных отломков, определяе­мая пальпаторно. При множественном переломе костей носа нужна более прочная и продолжительная фиксация, которая может быть обеспечена тампонадой турундой, пропитанной непосредственно перед введением в нос расплавленным пара­фином (температура плавления 50—54 °С). После аппликаци­онной анестезии тампонируют верхние и средние отделы по­лости носа, парафин быстро застывает и хорошо фиксирует кости носа, при этом можно сохранить носовое дыхание через нижние отделы носа. Парафиновый тампон удаляют через 7 дней, однако он может находиться в носу до 12 сут, что важно для правильного срастания отломков.

Травмы носа, сопровождающиеся стойкими дефектами и деформациями, требуют хирургической (косметической, пласти­ческой, эстетической) коррекции, которую все чаще выполняют во многих оториноларингологических клиниках. Деформации наружного носа сочетаются с искривлениями перегородки но­са, нарушающими носовое дыхание, поэтому применяют так­тику одномоментной коррекции внутриносовых структур и устранения косметического дефекта наружного носа — рино-септопластику. Операции выполняют, как правило, под инту-бационным наркозом. На первом этапе производят эндона-зальные операции для восстановления носового дыхания (раз­личные варианты септопластики). На втором этапе устраняют косметические дефекты наружного носа. Доступ для пласти­ческих операций на наружном носе может быть открытым или закрытым, для. устранения дефектов широко используют имп­лантацию различных материалов (аутохрящей, консервирован­ных хрящей, полимерных материалов, силикона и др.). Есте­ственно, что косметические операции требуют от хирурга весь­ма тщательной и деликатной оперативной техники и индиви­дуального творческого подхода (рис. 2.36).

Переломы стенок верхнечелюстной пазухи (чаще передней) сопровождаются вдавлением костных отломков, кровоизлия­нием в пазуху, переломом глазничной стенки и скуловой кости. Оперативное вмешательство направлено на устранение косме-

тического дефекта, при этом может потребоваться наложение соустья с полостью носа под нижней носовой раковиной. Изо­лированное кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху частич­но резорбируется, часть крови выводится благодаря функции мерцательного эпителия. Однако если через 3—4 дня после травмы у больного появляются признаки воспаления, отек и инфильтрация в области проекции пазухи, боли, повышается температура тела, необходима пункция пазухи с промыванием антисептиками и введением антибиотиков.

При переломах стенок лобной пазухи, сопровождающихся вдавлением отломка в пазуху и нарушением функции канала лобной пазухи, проводят оперативное лечение, направленное на репозицию передней стенки и формирование лобно-носо-вого соустья с фиксацией дренажа по Б.С. Преображенскому на 3 нед (резиновая трубка диаметром 0,6—0,8 см соединяет лобную пазуху и полость носа и фиксируется валиком на коже рядом с разрезом). При тщательном осмотре и зондировании задней стенки лобной пазухи можно выявить ее перелом, тре­бующий обнажения твердой мозговой оболочки. Такие боль­ные, как правило, нуждаются в консультации нейрохирурга.

Для борьбы с назальной ликвореей используют консерватив­ную или хирургическую тактику. Показаны постельный режим при возвышенном полусидячем положении, антибиотикотера­пия с целью профилактики вторичных осложнений, дегидра-тационные средства (внутривенное введение 40 % раствора глю­козы, гипертонических растворов хлорида кальция и хлорида натрия, лазикс, диакарб), седативные средства и диета с ограни­ченным приемом жидкости. При отсутствии эффекта осущест­вляют хирургическое вмешательство — пластику дефекта с ис­пользованием окружающей слизистой оболочки верхней или средней носовой раковины и др. Оперативные вмешательства проводят с применением эндоскопических систем и микроин­струментария. В некоторых случаях используют нейрохирурги­ческий подход через переднюю черепную ямку.

Как правило, при сочетанных травмах назначают ненарко­тические анальгетики (баралгин, максиган, трамал и др.), се­дативные средства (тазепам, фенобарбитал и др.). Для борьбы с раневой инфекцией и профилактики вторичных осложнений применяют общую и местную антибактериальную терапию, гемостатическую терапию и симптоматические средства.

2.7. Риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения

Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух могут приводить к различным осложнениям. Возникновение внутриглазных и внутричерепных осложнений обусловлено не­сколькими причинами.

А Анатомической близостью: глазница окружена с трех сто­рон стенками околоносовых пазух; снизу — верхнечелюст­ной, изнутри — решетчатыми и клиновидной, сверху — лобной.

А Сосудисто-нервными связями: вены полости носа через угловую и верхнюю глазную вены анастомозируют с пе­щеристым синусом и венозными сплетениями твердой мозговой оболочки.

▲ Лимфатическая сеть полости носа сообщается с подпау-тинным пространством головного мозга.

Проникновение инфекции в полость глазницы и черепа может происходить различными путями — контактным, гематоген­ным, периневральным и лимфогенным. Наиболее частым из них является контактный путь. В отношении частоты источника инфекции внутричерепных осложнений большинство исследо­вателей на первое место ставят ячейки решетчатого лабиринта, лобную пазуху, верхнечелюстную и, наконец, клиновидную пазухи. Следует отметить, что симптомы орбитальных ослож­нений часто совпадают, иногда одна форма переходит в дру­гую, что создает трудности в дифференциальной диагностике.