Вазомоторный ринит
Различают две формы вазомоторного ринита [Дайняк Л.Б., 1970]:
• аллергическую;
• нейровегетативную.
Этиология. Для аллергической формы вазомоторного ринита характерно наличие определенного вещества — аллергена, к которому имеется повышенная чувствительность организма.
Попадание такого вещества на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и всасывание его немедленно вызывают ответную реакцию.
В возникновении нейровегетативной формы вазомоторного ринита имеют значение органические и функциональные изменения центральной и вегетативной нервной систем, расстройства эндокринной функции. Возможны нарушения нервно-рефлекторных механизмов, обусловливающих нормальную физиологию носа, в результате чего обычные раздражители вызывают гиперергические реакции слизистой оболочки носа. У больных с нейровегетативной формой ринита в анамнезе заболевания и при специальном аллергологическом исследовании не обнаруживаются какие-либо причинно-значимые аллергены.
Возникновению вазомоторного ринита способствуют длительное применение медикаментозных препаратов как общего, так и местного действия, искривление перегородки носа и др.
Аллергический ринит подразделяют на сезонную и круглогодичную (постоянную) формы. В последнее время выделяют еще и профессиональную форму (версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000).
Сезонная форма. Она обычно связана с пыльцой цветущих растений (амброзия, артемизия, кипарис, грецкие орехи, береза, тополиный пух, злаковые растения и т.д.), поэтому ее часто называют также сенным насморком, или сенной лихорадкой. Сезонная форма повторяется у больных ежегодно, в одно и то же время в период цветения растений. Детально выясняя анамнез заболевания и проводя специальное аллергологическое исследование, обычно удается установить, какое растение служит причиной заболевания. Длительные и многократные^обостре-ния ринита с нарушением вазомоторных механизмов слизистой оболочки носа могут способствовать переходу сезонной формы в постоянную.
Круглогодичная (постоянная) форма. Она обусловлена постоянным контактом с причинно-значимым аллергеном: домашней и бумажной пылью, содержащимися в них клещами, шерстью животных, в которой имеются эпидермаль-ные аллергены, кормом для аквариумных рыб, аллергенами низших грибов, пищей и лекарственными препаратами и др.
Среди основных причинно-значимых аллергенов круглогодичной формы следует назвать бытовые аллергены, клещей рода Dermatophagoides, которые являются наиболее значимым аллергенным компонентом домашней пыли. Аллерген шерсти домашних животных — также один из самых сильнодействующих бытовых аллергенов.
Механизм развития аллергического ринита. На слизистую оболочку носа при дыхании оседают самые разнообразные инородные частицы. Благодаря действию мукоцилиарной системы слизистой оболочки в течение примерно 20 мин происходит удаление их из полости носа. Однако молекулы аллергенов чрезвычайно быстро всасываются и вызывают аллерги-
ческую реакцию, вследствие чего уже через 1 мин после проникновения аллергенов возникают соответствующие клинические реакции. Аллергические реакции запускаются взаимодействием аллергена (пыльцы растений, спор низших грибов, домашней пыли и др.) с аллергическими антителами, относящимися к IgE. Это взаимодействие происходит на лаброцитах (тучных клетках) соединительной ткани и базофилах, затем из них высвобождаются биологически активные вещества (БАВ), в частности гистамин, метаболиты арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов, лейкотриены. БАВ оказывают сосудорасширяющее действие, повышают проницаемость сосудов, что является основной причиной стойкого набухания кавернозной ткани и отека слизистой оболочки, заложенности носа, чиханья, гиперсекреции и др.
Клиника. Основными симптомами обеих форм вазомоторного ринита является триада признаков:
• пароксизмальное чиханье;
• обильная носовая гидрорея;
• затруднение носового дыхания.
Эта триада симптомов в той или иной мере выражена практически всегда, причем при сезонной форме характерна четкая сезонность обострений, возникающих в период цветения растений. Наблюдающиеся в этот период пароксизмы чиханья сопровождаются появлением зуда в носу и носоглотке. Набухание и отек слизистой оболочки полости носа обусловливают практически полную заложенность носа и затруднение носового дыхания. Ринорея бывает обильной, водянистой или слизистой.
Наряду с ринологическими симптомами у больных часто отмечают кожный зуд, гиперемию конъюнктивы, слезотечение, головные боли, утомляемость, снижение обоняния, нарушение сна. При постоянной (круглогодичной) форме вазомоторного ринита указанные выше жалобы с самого начала носят хронический постоянный характер.
Нередко вазомоторный ринит сочетается с бронхолегочной патологией — астматическим бронхитом или бронхиальной астмой, которая, как правило, протекает с "астматической триадой":
• непереносимостью препаратов ацетилсалициловой кисло
ты, препаратов пенициллина, анальгина;
• полипозными изменениями слизистой оболочки полости
носа;
• приступами бронхиальной астмы.
Риноскопическая картина — слизистая оболочка в начальном периоде гиперемирована, отечна, в носу имеется значительное количество прозрачной жидкости. Со временем слизистая обо-
дочка становится бледно-синюшной, с сизыми (белыми) пятнами. При исследовании носовых раковин зондом выявляется их тестоватая плотность. Анемизация часто не вызывает заметного сокращения носовых раковин.
Нередко вазомоторный ринит сопровождается образованием полипов в области решетчатого лабиринта, которые со временем могут полностью обтурировать полость носа.
Лечение. Терапия вазомоторного ринита — весьма сложная задача, не всегда полностью разрешимая, требует профессионального подхода и терпения больного.
При аллергической форме вазомоторного ринита терапия должна быть комплексной:
• индивидуальные методы защиты от попадания в организм
аллергена;
• специфическая иммунотерапия (СИТ);
• неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия;
• хирургические методы, направленные на элиминацию
гнойного очага;
• местная кортикостероидная терапия, рефлексотерапия.
При аллергическом рините, обусловленном сенсибилизацией к пищевым, лекарственным и эпидермальным аллергенам, устранение причинного фактора является одним из важных методов патогенетической терапии.
При пыльцевом рините в сезон цветения причинно-значимых растений больным можно рекомендовать смену климато-географического региона. При сенсибилизации к бытовым аллергенам (домашняя пыль, шерсть животных), когда устранить причинный фактор сложно, рекомендуют использовать специальные фильтры, воздухоочистители, респираторы и пр. Необходимо исключить пребывание в квартире домашних животных, аквариумов, удалить ковры и мягкие игрушки, производить тщательную влажную уборку комнат, частую стирку белья и др.
СИТ применима в тех случаях, когда в условиях аллергологи-ческого кабинета или стационара точно определен аллерген, вызвавший заболевание.
Методика лечения основана на введении в организм минимального количества причинно-значимого аллергена в постепенно возрастающей дозе (обычно подкожно). Такое введение аллергена позволяет организму выработать к нему защитные блокирующие антитела, что приводит к уменьшению или полному исчезновению симптомов аллергического ринита. СИТ проводят в период ремиссии заболевания. Для достижения стойкого клинического эффекта рекомендуют проведение не менее 3 курсов СИТ.
СИТ менее эффективна при полиаллергии, запущенном ""*> лергическом рините и вообще неприменима в случаях, когда не удается выявить аллерген.
Методы неспецифической гипосенсибилизации включают медикаментозные методы лечения аллергического ринита, направленные на устранение симптомов аллергии.
Среди этих методов важное место занимают:
• антимедиаторные (антигистаминные) средства перораль-
ного применения;
• использование антигистаминных препаратов I поколения
(димедрола, супрастина и др.), но оно ограничено их
седативным эффектом и коротким периодом выведения
■ из организма;
• антигистаминные препараты II поколения — гисманал
(астемизол), кларитин (лоратадин), гистадин (терфена-
дин), телфаст (фексофенадин), зиртек (цетиризин), кес-
тин (эбастин), эриус и др. Они эффективны в купирова
нии таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея, и рас
сматриваются как средства выбора при лечении аллер
гического ринита. Однако они малоэффективны в отно
шении заложенности носа.
При легких формах заболевания могут быть рекомендованы антигистаминные препараты местного (топического) действия — аллергодил (азеластин) и гистимет (левокабастин). Эти препараты в виде капель в нос или носового спрея обладают эффектом, сравнимым с таковым от пероральных антигистаминных препаратов, однако они действуют только в месте введения.
Высокоэффективными средствами для лечения пациентов с умеренными и выраженными формами аллергического ринита в ситуации, когда затруднение носового дыхания является основным симптомом, служат топические кортикостероид-ные препараты.
Топические стероиды, обладая выраженным противовоспалительным эффектом, проникают через клеточную мембрану, подавляют синтез гистамина лаброцитами и уменьшают проницаемость сосудистых стенок. Новые интраназальные корти-костероидные препараты не обладают системным действием и могут использоваться в качестве препаратов первого выбора. Среди них — фликсоназе (флутиказон), альдецин (беконазе, беклометазон), назонекс (мометазон), ринокорт (будесонид) и др. Эти препараты выпускаются в виде назальных спреев по 2—4 впрыскивания в нос в 2—4 приема в день. При достижении клинического эффекта дозу снижают. Они характеризуются относительно медленным началом действия (12—18 ч), а
132 -• .......
максимальный эффект развивается через несколько дней или недель, поэтому необходимо длительное применение — в течение 4—6 мес.
Системные кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизо-лон и др.) для лечения аллергического ринита используют в крайне тяжелых случаях и короткими курсами.
В практике часто применяют сосудосуживающие препараты в виде капель в нос. Однако эти средства обладают временным эффектом и при длительном (более 2 нед) применении ухудшают течение заболевания.
Показания к хирургическому вмешательству. При аллергическом рините операции делают в следующих случаях:
• при нарушении внутриносовой анатомии (искривления,
гребни, шипы перегородки носа), что вызывает наруше
ние носового дыхания;
• при полипозно-гнойных процессах в полости носа и око-
лоносовых пазух;
• при гипертрофии носовых раковин.
Хирургические вмешательства на внутриносовых структурах необходимо проводить в стадии ремиссии и вне сезона полли-ноза.
За 6—10 дней перед операцией проводят неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию. В послеоперационном периоде рекомендуется назначать интраназальную кортикостеро-идную терапию в течение длительного времени.
Лечение аллергического ринита у детей не имеет принципиальных отличий. Однако дозировки препаратов должны бьйъ адаптированы к возрасту. Не рекомендуется назначать антигистаминные препараты I поколения, а также кортикостероид-ные препараты с высокой биодоступностью и системные кортикостероиды.
Небольшое преимущество — иметь живой ум, если не имеешь верности суждения: совершенство часов — не в быстром ходе, но в верном ходе.
Л. Вовенарг
Дата добавления: 2015-01-24; просмотров: 1045;