Отморожения. Отморожение— повреждение тканей, вызванное местным воздействием атмосферного холода или обусловленное контактом кожных покровов с экстремально холодными
Отморожение— повреждение тканей, вызванное местным воздействием атмосферного холода или обусловленное контактом кожных покровов с экстремально холодными предметами.
При отморожении носа (congelatio nasi) клиническая картина зависит от интенсивности и длительности воздействия холодо-вого фактора и глубины повреждения.
При отморожении I степени кожные покровы бледные, иногда цианотичные, отечные. Беспокоят боль, зуд, парестезии в области отморожения.
Отморожение II степени характеризуется возникновением пузырей с серозным экссудатом на фоне гиперемирован -ной синюшной кожи. Заживление проходит обычно через 2— 3 нед без рубцовых деформаций.
Отморожение III степени протекает с образованием пузырей с геморрагическим экссудатом, явлениями некроза кожи и подкожной жировой клетчатки с формированием струпов черного цвета и последующей рубцовой деформацией тканей.
При отморожении IV степени происходит некроз всех слоев кожи, подлежащих мягких тканей и кости. Отторжение некротизированных участков затягивается на 5—6 мес и обычно осложняется гангреной, иногда мумификацией тканей.
Лечение.В легких случаях первая медицинская помощь заключается в доставке пострадавшего в теплое помещение; больному дают горячее питье. Осторожно мягкой тканью или рукой (но не снегом) растирают области обморожения, отмороженный участок согревают теплой водой (не выше 40 °С) в
течение 30 мин. При необходимости применяют седативные средства, анальгетики. Для предупреждения грубого рубцевания и ускорения заживления используют пересадку фиброб-ластов человека по методике, разработанной в Институте хирургии им. А.В. Вишневского.
При отморожениях III—IV степени больного госпитализируют в стационар, где проводят трансфузионную, антибактериальную, детоксикационную терапию, а также выполняют оперативные вмешательства (некрэктомия, ампутация и др.).
Во всех случаях термического повреждения кожных покровов больному проводят профилактику столбняка по общепринятой методике.
Здоровье не ценят, покане приходит болезнь.
Т. Фуллер
2.4. Заболевания полости носа
Нарушение внешнего дыхания, которое может возникнуть вследствие травмы или воспалительных заболеваний, определяет целый ряд физиологических отклонений, которые были изложены при рассмотрении функции носа.
Ежегодно, по данным ВОЗ, каждый человек в среднем переносит 4—6 острых заболеваний верхних дыхательных путей, в большинстве с легким течением. Эти инфекционные заболевания верхних дыхательных путей могут вызывать более 300 различных микроорганизмов. Первым барьером специфической защиты человека от инфекции является слизистая оболочка носа и околоносовых пазух.
Хроническое неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа — распространенное заболевание. Наиболее удобная клиническая классификация предложена Л.Б. Дай-няк (1987), согласно которой хронический ринит имеет следующие формы:
1. Катаральный ринит. ':.
2. Гипертрофический ринит:
а) ограниченный;
б) диффузный.
3. Вазомоторный ринит:
а) аллергическая форма;
б) нейровегетативная форма.
4. Атрофический ринит:
а) простая форма;
б) зловонный насморк, или озена.
Постоянное воздействие неблагоприятных факторов внешней среды (пыль, газ, сквозняки) способствует хронизации
воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа. Минеральная и металлическая пыль содержит твердые заостренные частицы, травмирующие слизистую оболочку; мучная, меловая, хлопчатобумажная, шерстяная и другая пыль состоит из мягких частиц, которые хотя и не травмируют слизистую оболочку, но, покрывая ее поверхность, приводят к гибели ресничек мерцательного эпителия, нарушая мукоцили-арный клиренс, а следовательно, и эвакуацию чужеродных тел из полости носа.
Существенную роль в этиологии хронического ринита играют общие заболевания — сердечно-сосудистые, заболевания почек, алкоголизм, нарушения работы желудочно-кишечного тракта и др., а также местные факторы — сужение или обтура-ция хоан аденоидами, гнойное воспаление околоносовых пазух, искривление перегородки носа и др.
Таким образом, сочетанное воздействие некоторых экзогенных и эндогенных факторов в течение различного времени может обусловливать появление той^или иной формы воспаления слизистой оболочки полости носа.
2.4.1. Искривление перегородки носа
Искривление перегородки носа (deviatio septi nasi) — естественное (связанное с особенностями роста) либо приобретенное (травматическое) стойкое смещение костных или хрящевых структур перегородки носа, сопровождающееся нарушением носового дыхания.
Искривление перегородки носа является частой патологией в оториноларингологии. Причины его возникновения могут быть посттравматические (54 %), физиологические из-за несогласованного развития хрящевых и костных структур лицевого скелета (32 %), компенсаторные, обусловленные односторонним смещением полипами, опухолями (8 %) и др. Искривление перегородки носа может быть самым разнообразным по форме, локализации, протяженности и степени нарушения носового дыхания. Нередко наблюдается сочетание искривления, гребней, шипов, наростов на перегородке носа, располагающихся преимущественно на месте соединения хряща перегородки носа и сошника (рис. 2.14).
Клиника. В основном различают три вида деформации перегородки носа — искривление, гребень и шип или различные их сочетания. Деформации перегородки носа суживают просвет общего носового хода и затрудняют прохождение воздуха через нос.
Основной жалобой больного при деформациях перегородки носа являются затруднение носового дыхания, заложенность в носу, иногда слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа. В некоторых случаях отмечаются периодические голов-
Рис. 2.14. Искривление перегородки носа (эн~ дофотография). а — шип перегородки носа, упирающийся в нижнюю носовую раковину; б — гребень перегородки носа на всем ее протяжении.
ные боли, сухость в горле, заложенность и шум в ушах, понижение обоняния. Снижение аэрации околоносовых пазух в последующем может приводить к развитию в них воспаления на стороне поражения. Искривленная часть перегородки (шип, гребень) соприкасается с противоположной латеральной стенкой носа, давит на нее, раздражая слизистую оболочку, что вызывает рефлекторную головную боль. Давление искривленных частей перегородки носа может приводить к развитию вазомоторного ринита с переходом процесса на слуховую трубу и среднее ухо, блокаде остиомеатального комплекса.
Однако следует помнить, что иногда даже значительное искривление перегородки носа не вызывает у больного заметного ощущения нарушения носового дыхания, потому что воздух проходит над или под искривлением. Следовательно, показанием к оперативному лечению является не искривление перегородки носа как таковое, а жалобы больного и другие клинические проявления.
Диагностика.Деформации перегородки носа диагностируются без затруднений. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного, данных анамнеза, риноскопической картины. При недостаточном обзоре средних и задних отделов носа следует произвести анемизацию слизистой оболочки носа сосудосуживающим препаратом (0,1 % адреналина, нафтизином, галазолином и др.). Высокоинформативным методом уточнения характера и протяженности деформации перегородки носа является использование эндоскопов с различным углом зрения.
Диагностическим критерием у некоторых больных может служить результат объективного исследования носового дыхания — риноманометрии.
Лечение.Искривления перегородки носа лечат хирургически. Среди ряда разновидностей операций на перегородке носа можно выделить два типа хирургических (реконструктивных) вмешательств: классическую радикальную операцию — подсли-зистую резекцию перегородки носи по Киллиану и более щадящую методику — круговую резекцию по Воячеку. В последнее время часто используют общий термин для операций на перегородке носа — " септопластика".
Реконструктивные вмешательства на перегородке носа технически достаточно сложны. При операциях применяют местную инфильтрационную анестезию, однако основным видом обезболивания является наркоз. При грубых манипуляциях, неадекватной анестезии и послеоперационном уходе возможны послеоперационные спайки, синехии, перфорации, ухудшение функции слизистой оболочки полости носа. Профилактикой таких осложнений служит щадящее, бережное выполнение операций и высокая квалификация хирурга.
Подслизистую резекцию перегородки носа производят в условиях стационара после предварительного амбулаторного обследования. Суть операции заключается в поднадхрящнично-под-надкостничном удалении искривленных участков хрящевого и костного остова перегородки носа с целью расширения носовых ходов и соответственно улучшения носового дыхания.
В качестве инфильтрационной анестезии применяют 1 % раствор новокаина (1 % раствор лидокаина) с добавлением 0,1 % раствора адреналина (1 капля адреналина на 5 мл раствора). За 10 мин перед операцией больному желательно вставить в нос отжатые турунды, пропитанные раствором адреналина и аппликационным анестетиком. Эта процедура в последующем позволяет выполнить операцию практически бескровно.
В левой половине носа делают дугообразный разрез слизистой оболочки и надхрящницы от дна к спинке носа, отступя на 4—5 мм от наружного края четырехугольного хряща перегородки носа (полупроникающий разрез). Слишком далеко кзади произведенный разрез затрудняет дальнейший ход операции. При смещении переднего края хряща перегородки носа
рис. 2.15.Подслизис-тая резекция перегородки носа. Момент отсепаровки надхрящницы от хряща.
разрез проводят по самому краю хряща. Острым элеватором отсепаровывают слизистую оболочку левой стороны перегородки вместе с надхрящницей (рис. 2.15). Это важный момент — войти в "правильный" слой. При отслойке должна быть видна гладкая, блестящая, перламутровая поверхность хряща. Дальнейшее отделение слизистой оболочки, как и вся операция, должно все время проводиться под контролем зрения.
После того как отсепаровка с одной стороны полностью завершена, переходят на другую сторону. Для этого производят разрез хряща (чресхрящевой проникающий разрез). Хрящ рассекают осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку противоположной стороны. Затем распатором мелкими движениями слизистую оболочку отделяют вместе с надхрящницей противоположной стороны. С помощью ножниц и скальпеля отсекают выделенный искривленный участок хряща и удаляют его окончатыми щипцами Брюнингса. Этими же щипцами удаляют и деформированные участки костного скелета перегородки носа. При удалении больших фрагментов костно-хряще-вого скелета перегородки носа рекомендуют выпрямленные фрагменты реимплантировать между листками слизистой оболочки, которые затем укладывают по средней линии (септопластика). Носовые ходы рыхло тампонируют. При необходимости можно наложить шов на первичный разрез слизистой оболочки. На следующий день тампоны удаляют.
В послеоперационном периоде проводят туалет носа, удаляют грануляции, сгустки крови. В течение 7—10 дней протекают репаративные процессы, после чего носовое дыхание восстанавливается.
Не следует удалять хрящ близко к спинке носа, поскольку может произойти западение наружного носа. Вдоль спинки носа должна оставаться полоска не менее 6—8 мм. Также необходимо сохранять полоску вдоль переднего края четырехугольного хряща около 3—4 мм, предохраняющую опущение кончика носа в послеоперационном периоде.
При круговой резекции по Воячеку соблюдают щадящий принцип и удаляют только те участки перегородки носа, которые нельзя посредством смещения поставить в срединное положение. Поэтому эти типы операций называются консервативной септопластикой.
Часто искривлениям перегородки носа сопутствуют явления компенсаторного гипертрофического ринита. В таких случаях септопластика сопровождается одной из дополнительных операций: щадящей нижней конхотомией, когда наряду с реконструкцией перегородки носа отсекают нижнюю носовую раковину по ее краю; вазотомией — отсепаровкой слизистой оболочки носовых раковин от костного остова с целью последующего ее рубцевания и сокращения; при подслизистой кон-хотомии удаляют костный край нижней носовой раковины после предварительного отсепарования слизистой оболочки, при латероконхопексии надламывают нижнюю носовую раковину у ее основания и прижимают к латеральной стенке.
2.4.2. Синехии и атрезии полости носа
Среди сращений в носовой полости различают синехии — соединительнотканные перемычки между перегородкой носа и латеральной стенкой полости носа, атрезии— врожденное или приобретенное заращение носовых ходов.
Атрезии могут быть соединительнотканными, хрящевыми и костными. Синехии и атрезии приводят к нарушению носового дыхания вследствие сужения носовых ходов и соответствующему комплексу клинических признаков. Наиболее частой причиной возникновения синехии и атрезии являются травмы слизистой оболочки полости носа, последствия хирургических вмешательств, врожденные дефекты формирования лицевого скелета и др.
Лечение.Лечение хирургическое. Сращения в полости носа по возможности иссекают, с целью предотвращения рецидива сращений между раневыми поверхностями вводят на длительное время (до 6 мес и более) резиновые полоски, трубки, мазевые турунды. Операции по поводу атрезии в полости носа и хоан более сложные, их иногда выполняют в несколько этапов, часто с подходом со стороны полости рта через твердое небо.
2.4.3. Гематома и абсцесс перегородки носа
Гематома перегородки носа — травматическое или спонтанное кровоизлияние (скопление крови) между надхрящницей и хрящом (надкостницей и костью) перегородки носа, обычно вызывающее сужение общего носового хода и нарушение носового дыхания.
Причиной гематомы перегородки носа являются, как правило, травматическое повреждение (бытовое, постоперационное и др-) без разрыва слизистой оболочки, при котором создается возможность скопления крови. Гематома может быть одно- или двусторонней. Обычно она локализуется в хрящевом отделе перегородки, но может распространяться и на задние костные отделы.
Клиника.Характеризуется нарушением носового дыхания, незначительной болезненностью или ощущением тяжести в области носа. При односторонней или незначительно выраженной двусторонней гематоме носовое дыхание может оставаться свободным, общее состояние не нарушается, поэтому больные иногда не обращают на это внимание.
При передней риноскопии можно наблюдать инфильтрацию и отечность с одной или обеих сторон передних отделов перегородки носа темно-багрового цвета, мягкой консистенции, суживающие общий носовой ход.
Невыраженность клинических проявлений объясняет позднее обращение таких больных к врачу, когда гематома уже нагнаивается, переходя в абсцесс перегородки носа. При абсцедировании (4—7-й день после травмы) отмечается выраженный воспалительный отек слизистой оболочки, болезненный при дотрагивании. В гнойный процесс вовлекается хрящ перегородки носа. Возникший таким образом хондроперихондрит часто приводит к дефектам перегородки носа. В ряде случаев нагноение может вызвать внутричерепные осложнения (менингит, тромбоз пещеристого синуса, абсцесс мозга).
Диагностика.Диагностика гематомы и абсцесса перегородки носа основывается на данных анамнеза и риноскопической картине. Ощупывание зондом и пунктирование припухлости позволяют установить окончательный диагноз. При наличии в пунктате гноя целесообразно исследовать его микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
Лечение.При наличии свежей гематомы (давность 1—2 сут) лечение можно ограничить отсасыванием крови при ее пункции и передней тампонаде соответствующей стороны носа.
Абсцесс перегородки носа необходимо немедленно и достаточно широко вскрыть. Если процесс двусторонний, вскрытие производят с обеих сторон, но не на симметричных участках перегородки; линии разрезов лучше направлять в разных плоскостях во избежание формирования перфорации. В полость абсцесса для дренирования вставляют тонкие трубочки, что дает возможность орошать и промывать ее растворами антибиотиков, или резиновые полоски. На 6—7 дней внутрь назначают антибиотики широкого спектра действия.
Перфорация перегородки носа.Обычно она возникает в пе-редненижнем отделе в области густопетлистой сосудистой сети (киссельбахово место) перегородки (рис. 2.16). Причинами
Рис. 2.16.Перфорация перегородки носа.
перфорации являются, как правило, оперативные вмешательства, травмы носа, атрофическйй ринит, абсцесс перегородки носа. Реже встречаются перфорации после специфических процессов — сифилиса, туберкулеза и др.
При хирургических вмешательствах неосторожная грубая отсепаровка слизистой оболочки может вызвать ее сквозные разрывы, что приводит к формированию стойкой перфорации перегородки носа. При атрофических процессах слизистая оболочка в передних отделах истончается, становится сухой, покрывается корочкой, нарастает зона ишемии, что вызывает трофическое изъязвление и прободение перегородки носа. Этому процессу способствует воздействие вредных факторов внешней среды — производственной пыли, сухого, горячего воздуха и др.
Клиника.Больного беспокоит нарушение носового дыхания, возможны наличие неприятного посвистывания через отверстие в перегородке носа, образование обильных корок вокруг перфорации.
Лечение.Оно состоит в исключении влияния вредных факторов, вызывающих атрофию и изъязвление слизистой оболочки. Применяют смягчающие мази (Дросса-нос, растительные масла), систематически 1—2 раза в день орошают полость носа изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением на 200 мл раствора 4—5 капель 5 % спиртового раствора йода.
В ряде случаев можно применить хирургическое лечение, к которому в последнее время расширены показания в связи с внедрением микроэндоскопических оперативных методов. Под контролем эндоскопов применяют различные варианты пластики перфорации смещенными тканями слизистой оболочки полости носа. Однако хирургическая пластика в условиях ишемии тканей наряду с техническими сложностями может привести к несостоятельности операции и дальнейшему увеличению перфорационного отверстия.
Дата добавления: 2015-01-24; просмотров: 911;