Риногенный сепсис
Сепсис — патологический симптомокомплекс, обусловленный постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления.
Риногенный сепсис встречается относительно редко, характеризуется тем, что первичный очаг гнойного воспаления расположен в носу и околоносовых пазухах. Возникновению ри-ногенного сепсиса обычно предшествуют тромбофлебит пещеристого синуса или тромбоз вен клетчатки глазницы. При гнойных процессах в небных миндалинах и паратонзиллярном пространстве возможны случаи тонзиллогенного сепсиса, ото-генный сепсис, который встречается чаще других, сопряжен, как правило, с тромбофлебитом сигмовидного и каменистых синусов.
Клиника. Вклинической картине преобладают тяжелые полиорганные нарушения, тогда как местные воспалительные изменения выражены слабо.
Различают две формы сепсиса — септицемическую и септи-копиемическую, однако их можно рассматривать и как стадии одного процесса. По длительности течения процесса различают острый сепсис — до 6 нед и хронический сепсис — более 6 нед.
Септицемическая форма сепсиса не сопровождается образованием метастатических очагов гнойной инфекции, но она может более или менее быстро перейти в септикопиемическую, характеризующуюся образованием метастатических очагов гнойной инфекции.
Для больных характерно тяжелое общее состояние, высокая температура тела постоянного или гектического типа, потрясающие ознобы, головная боль, слабость, потеря аппетита. Падение температуры сопровождается обильным потоотделением. Частота пульса, как правило, меняется соответственно температуре тела. Возможны изменения психоэмоционального статуса до грубых общемозговых расстройств (коматозное со-
стояние). В последующем присоединяются воспалительные изменения со стороны внутренних органов — почек, эндокарда, печени, кишечника, селезенки.
Местные изменения характеризуются отечностью, гиперемией и инфильтрацией век и параорбитальной области одного или обоих глаз с образованием плотных сосудистых тяжей. Наблюдается экзофтальм (глазное яблоко смещено вперед), подвижность глаза резко ограничена, болезненна. Иногда нарушается зрение.
Диагностика.Подозрение на наличие сепсиса возникает при продолжительности лихорадки более 5 дней и появлении немотивированных подъемов температуры тела до фебрильных значений с последующим падением до субфебрильных. Для лабораторных анализов крови характерны лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения; положительные результаты бактериологического исследования крови — обнаружение гемокуль-туры. Для получения достоверного результата необходим трехкратный забор крови в объеме 20—30 мл с интервалами 1 ч во время подъема температуры тела, по возможности до начала антибиотикотерапии.
Лечение.Необходима интенсивная терапия, включающая хирургическую санацию причинного очага и этиопатогенети-ческое медикаментозное воздействие. До получения результатов бактериологического исследования проводят эмпирическую антибактериальную терапию в максимальной дозировке. Эффективно введение гентамицина или тобрамицина 3—5 мг/кг в сутки внутривенно в сочетании с антибиотиком цефалоспо-риновой группы. Антибиотики назначают в течение 2 нед, несмотря на нормализацию температуры тела. Проводят деток-сикационную терапию — внутривенное введение большого количества жидкости в сочетании с диуретиками (метод форсированного диуреза). Необходимо учитывать, что количество вводимой жидкости не должно превышать объема выделенной мочи. Эффективен одновременный короткий курс кортикосте-роидной терапии (5—7 дней), учитывая иммунодепрессивное действие глюкокортикостероидов. Проводят также симптоматическую терапию, купирование сердечной недостаточности, вводят сосудорасширяющие средства, анальгетики.
2.8. Современные методы эндоназальной эндоскопической хирургии
В последнее время в хирургической практике широкое распространение получили методы эндоскопической (функциональной) микрохирургии. Концепция этих методов основана на максимальном щажении слизистой оболочки полости носа и анатомии внутриносовых структур путем ограниченных опе-
рис. 2.39. Эндоскопы с различными углами обзора.
ративных вмешательств в ключевых зонах латеральной стенки полости носа. Цель операций — восстановить естественные вентиляционно-дренажные пути, как можно меньше изменяя анатомические структуры, стремление не обнажать кость или удалять всю слизистую оболочку.
Для осмотра полости носа и околоносовых пазух, диагностики и хирургических вмешательств в этой области используют наборы жестких эндоскопов, выпускаемые фирмами "Karl Storz", "Richard Wolf, "Karl Zeis", гибкие эндоскопы и длиннофокусные операционные микроскопы. Для удобства осмотра анатомически сложного внутриносового рельефа, околоносовых пазух, носоглотки используют эндоскопы с торцевой и боковой оптикой с углами зрения 0°, 30°, 70°, 90°, 120° с диаметром эндоскопа 4 и 2,7 мм (рис. 2.39).
2.8.1. Показания и методика диагностической эндоскопии полости носа и околоносовых пазух
Условно можно выделить две методики:
• диагностическую эндоскопию;
• хирургическую эндоскопию.
Цель диагностической эндоскопиизаключается в выявлении самых ранних симптомов патологических изменений слизистой оболочки для использования минимально инвазивной хирургии, позволяющей по возможности сохранить здоровую слизистую оболочку, носовые раковины и другие анатомические структуры.
Показания для диагностической эндоскопиивесьма широки: нарушение носового дыхания, выделения из носа, нарушения обоняния, рецидивирующие носовые кровотечения, опухоли полости носа, полипозные гаймороэтмоидиты, нарушения функции слуховой трубы, головные боли неясного генеза, предоперационный осмотр и послеоперационный контроль проводимой
рис. 2.41.Эндоскопическая синусоскопия. а _ схема введения троакара; б — проведение исследования. |
терапии, необходимость фото- и видеодокументации и др.: одним словом, практически весь спектр патологии полости носа и околоносовых пазух.
Перед кратким описанием особенностей анатомического строения полости носа при эндоскопическом исследовании необходимо вспомнить основные опознавательные точки и ориентиры в полости носа, прежде всего понятие "остиомеа-тальный комплекс", которое изложено в соответствующей главе.
Перед эндоскопическим осмотром необходимо произвести туалет носа и в некоторых случаях необходимы анемизация слизистой оболочки с помощью вазоконстрикторов и аппликационная анестезия. Чаще всего применяется торцевой жесткий эндоскоп с 0° оптикой.
Эндоскопическое исследование полости носа состоит из трех основных моментов.
Рис. 2.40.Эндоскопическое исследование полости носа, а — задний конец нижней носовой раковины, свод носоглотки с аденоидными вегетациями; б — передний конец средней носовой раковины, большой решетчатый пузырек, крюч-ковидный отросток; в — отверстие клиновидной пазухи. |
Общий панорамный обзор преддверия носа и общего носового хода. После осмотра эндоскоп продвигают по дну полости носа по направлению к носоглотке. Оценивают состояние слизистой оболочки нижней носовой раковины, иногда удается увидеть устье носослезного канала, при ранее оперированной пазухе производят кон-
троль соустья с верхнечелюстной пазухой в нижнем носовом ходе. При дальнейшем продвижении эндоскопа оценивают состояние задних концов нижней носовой раковины, глоточное отверстие слуховой трубы, свод носоглотки, наличие аденоидных вегетации (рис. 2.40). Второй этап исследования. Продвигая эндоскоп, осматривают среднюю носовую раковину и средний носовой ход. Иногда требуется сублюксация средней носовой раковины в медиальном направлении. Осматривают крюч-ковидный отросток, большой решетчатый пузырек, полулунную расщелину, решетчатую воронку, определяют на-
личие гиперплазии слизистой оболочки средней носовой раковины и степень блокады остиомеатального комплекса. Естественное отверстие верхнечелюстной пазухи увидеть не удается, так как оно обычно скрыто за свободным краем крючковидного отростка.
А Завершающий момент — исследование верхнего носового хода и обонятельной щели. Иногда удается визуализировать верхнюю носовую раковину и выводные отверстия задних решетчатых ячеек. За задним краем верхней носовой раковины на заднебоковой стенке полости носа можно увидеть выводное отверстие клиновидной пазухи.
Для лучшей детализации в последующем рекомендуется использовать эндоскопы с 30° и 70° оптикой.
Показаниями для диагностической эндоскопии верхнечелюстной пазухи (синусоскопия)являются:
• уточнение диагноза при изолированных поражениях верх
нечелюстной пазухи;
• необходимость удаления инородных тел;
• проведение различных лечебных процедур (терапевтичес
кая синусоскопия).
Для эндоскопии верхнечелюстной пазухи (синусоскопия) в большинстве случаев применяют подход через переднюю стенку как технически более простой. Процедуру проводят под местной инфильтрационной анестезией мягких тканей в области клыковой ямки и подглазничного нерва (вторая ветвь тройничного нерва). С помощью специального троакара для прокола верхнечелюстной пазухи с гильзой диаметром 4 мм равномерными вращательными движениями легко "просверливают" переднюю стенку пазухи на уровне между корнями четвертого и пятого зубов. Затем в просвет гильзы вводят эндоскопы с 0—70° оптикой, что позволяет детально осмотреть стенки пазухи, оценить состояние слизистой оболочки, взять биопсию, вскрыть кисты и др. (рис. 2.41). По окончании исследования гильзу троакара выдвигают теми же осторожными вращательными движениями. Место перфорации не зашивают. Пациента просят на некоторое время воздержаться от интенсивного сморкания.
2.8.2. Показания и методика операций в полости носа и на околоносовых пазухах с применением эндоскопов
Теоретические предпосылки эндоназальной эндоскопической хирургии, разработанные в начале 70-х годов XX в. профессором Мессерклингером, основаны на признании риноген-ной природы заболеваний околоносовых пазух.
Причинами практически всех воспалительных заболеваний в полости носа являются патологические изменения, возникающие в области естественных соустий пазух, в узких щелях латеральной стенки носа. Этим природно узким местам латеральной стенки носа, в частности области остиомеатального комплекса, принадлежит ключевое место в нормальной физиологии околоносовых пазух.
У здорового человека остиомеатальный комплекс устойчив к инфекции за счет мощного защитного механизма слизистой полости носа — мукоцилиарного клиренса. В тех случаях, когда даже небольшой отек, искривление перегородки носа, гиперплазия носовой раковины и др. вызывают соприкосновение двух противолежащих участков слизистой оболочки, покрытых мерцательным эпителием, мукоцилиарный транспорт в этой области становится несостоятельным вследствие замедления или блокирования движения ресничек. В результате этого слизь не транспортируется дальше, что создает условия для внедрения инфекции с последующим распространением ее в околоносовые пазухи. Поэтому концепция функциональной эндоскопической хирургии построена на минимальной хирургии в ключевых зонах полости носа с максимальным щажением слизистой оболочки полости носа.
Эндоскопическая эндоназальная хирургия имеет не только многочисленные показания, но и пределы и противопоказания.
Показаниями для выполнения эндоскопических функциональных операцийявляются:
хронические серозные и экссудативные синуситы; ограниченные полипозные синуситы; грибковые воспаления пазух; кисты пазух; инородные тела пазух;
буллы и гиперплазии слизистой оболочки остиомеатального комплекса;
• патология слезного мешка и носослезных каналов с дли
тельным слезотечением (дакриоцисториностомия).
Эндоназальная эндоскопическая хирургия не рекомендуется при:
• внутричерепных и орбитальных риногенных осложнени-
ях;
• опухолях полости носа и околоносовых пазух;
• остеомиелите в области околоносовых пазух;
• рубцовой и костной облитерации области соустий после
предыдущих операциях на пазухах.
Техника операций.Существует несколько методов эндоскопических эндоназальных операций. Наибольшее распростране-
Глава 3 |
ние получила техника операций по Мессерклингеру — когда хирургическое вмешательство проводят шаг за шагом, вскрывая последовательно околоносовые пазухи и обнаруженные во время оперативных вмешательств измененные участки по направлению спереди назад. Сначала вскрывают крючко-видный отросток, большой решетчатый пузырек, передние ячейки решетчатого лабиринта, решетчатую воронку и естественное соустье верхнечелюстной пазухи, лобную бухту, средние ячейки, задние ячейки и, наконец, клиновидную пазуху.
Методика по Виганду. Хирургическое вмешательство начинается с глубоких отделов полости носа, в частности с клиновидной пазухи, затем вскрывают задние, средние ячейки решетчатого лабиринта, производят инфундибулотомию и, наконец, вскрывают передние ячейки решетчатого лабиринта, т.е. как бы по направлению сзади наперед. Кроме того, особенностью операций по Виганду является большая радикальность, в частности более тотальное вскрытие ячеек решетчатого лабиринта и накладывание соустья с верхнечелюстной пазухой под нижней носовой раковиной практически при всех формах гайморита.
Особенностью эндоскопических операций является обеспечение постоянного визуального контроля и, следовательно, высокая точность и функциональность выполняемых действий, минимальное кровотечение, сохранение патологически неизмененной слизистой оболочки.
Labor recedet, bene factum поп ab-scedet.
Трудности уйдут, а благое дело останется.
Дата добавления: 2015-01-24; просмотров: 1085;