Воспалительные заболевания околоносовых пазух 4 страница

Больные с риногенными орбитальными и внутричерепными осложнениями относятся к тяжелому контингенту, что требует экстренной специализированной хирургической помощи в ус­ловиях стационара.

2.7.1. Риногенные орбитальные осложнения

Различают следующие орбитальные осложнения:

• реактивный отек век и клетчатки глазницы;

• орбитальный остеопериостит (гнойный или негнойный);

• абсцесс века;

• субпериостальный абсцесс;

• флегмона глазницы;

• ретробульбарный абсцесс;

• тромбоз вен клетчатки глазницы.

Клиника.Местные проявления орбитальных осложнений ха­рактеризуются реактивным отеком клетчатки глазницы и век, гиперемией конъюнктивы, а в некоторых случаях и ее отеком — хемоз (рис. 2.37). Глазное яблоко смещается кнаружи — экзоф­тальм, ограничение подвижности глазного яблока, боли при движениях глаза. Характерна выраженная болезненность при Давлении на глазное яблоко или на край глазницы. Как пра­вило, наблюдаются гнойные выделения и заложенность носа. Снижение функции зрения наступает быстро, особенно при лубоком расположении очага воспаления. В некоторых случа-х могут наблюдаться парезы мышц и нервов глаза.

Рис. 2.37. Риногенное орбиталь­ное осложнение.

Общие нарушения харак­теризуются повышением тем­пературы тела до 39—40 °С, головной болью, общей сла­бостью, иногда рвотой.

При реактивном отеке века и клетчатки глазницы от­мечаются припухлость века, иногда смещение глазного яблока вперед (экзофтальм), при пальпации — его болез­ненность. Реактивный отек мягких тканей глазницы мо­жет быть обусловлен двумя

факторами — нарушением коллатерального дренирования, скоплением секрета в пазухах и бактериальной инвазией в ткани глазницы с их последующим гнойным расплавлением.

Субпериосталъный абсцесс в области верхней стенки верхне­челюстной пазухи приводит к смещению глазного яблока квер­ху, экзофтальму, отеку нижнего века, хемозу нижнего отдела конъюнктивы.

При абсцессе века глазное яблоко обычно закрыто резко отечным, инфильтрированным и неподвижным веком. Послед­нее резко болезненно при пальпации, напряжено.

Ретробульбарный абсцесс — это гнойный очаг в задних отде­лах клетчатки глазницы, который может перерасти во флегмо­ну глазницы — разлитой гнойный процесс, сопровождающий­ся расплавлением клетчатки глазницы. Основным признаком заболевания является болезненный экзофтальм с резким нару­шением подвижности или полной неподвижностью глазного яблока (офтальмоплегия), диплопией, снижением зрения и из­менениями глазного дна. Различают пресептальную и постсеп-тальную локализацию воспалительного процесса в зависимости от расположения гнойника — впереди или позади фасциальной перегородки глазницы, что важно при определении хирурги­ческого подхода к очагу воспаления.

При тромбозе вен клетчатки глазницы характерно тяжелое общее состояние больного, температура тела гектического ти­па. Выявляются отечность и инфильтрация век вначале одного, а затем другого глаза. Вокруг глаза плотные синеватые сосу­дистые тяжи. Велика опасность вовлечения в процесс пеще­ристого синуса.

Диагностика риногенного орбитального осложнения базиру­ется на данных рентгенографии, КТ околоносовых пазух, дан-

ных наружного осмотра, риноскопии, анамнеза. При необхо­димости используют диагностическую пункцию, определение остроты и полей зрения. Дифференциальную диагностику про­водят с рожистым воспалением лица, гематомой иэмфиземой века, опухолями глазницы.

Лечениепри риносинусогенных орбитальных осложнениях только хирургическое с одновременной общей противовоспа­лительной терапией. Хирургическое лечение должно быть экстренным и направлено на ликвидацию первичного гнойного очага воспаления в околоносовых пазухах. Проводят радикальную операцию на пораженной пазухе с полным уда­лением патологически измененных тканей и формированием широкого соустья с полостью носа.

Тактика хирурга варьирует в зависимости от характера по­ражения глазницы. При абсцессах клетчатки глазницы, флег­монах, субпериостальных абсцессах проводят вскрытие очага наружными разрезами с введением в ткани глазницы резино­вых дренажей. Возможно проведение декомпрессии глазницы эндоназальным эндоскопическим методом.

2.7.2. Риногенный гнойный менингит

Риногенный менингит (meningitis rhinogena) — воспаление обо­лочек головного мозга, развивающееся в результате распростра­нения бактериальной инфекции из полости носа и околоносовых пазух. Встречается реже, чем при воспалениях уха.

Возникает обычно при остром или обострении хроническо­го гнойного воспаления в верхней группе околоносовых па­зух — лобной, решетчатых, клиновидной. Инфекция чаще все­го контактным путем проникает в переднюю черепную ямку и вызывает воспаление мозговых оболочек. Возможно возникно­вение гнойного менингита при травме решетчатой пластинки во время внутриносовых операций, при переломах основания черепа.

Клиника и диагностика.Для гнойного менингита характерны острое начало, высокая постоянная температура тела. Повыше­ние внутричерепного давления обусловливает диффузную го­ловную боль, сопровождающуюся тошнотой и рвотой. Кроме того, воспалительный процесс, в той или иной мере распро­страняясь на головной мозг и черепные нервы, может быть причиной появления судорог, психомоторного возбуждения, потери сознания и появления патологических рефлексов — Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Брудзинского идр.

Постоянными признаками менингита являются симптомы раздражения мозговых оболочек — ригидность затылочных мыщц_; симптом Кернига.

Диагностически достоверным и постоянным признаком менин-

гита считают изменение спинномозговой жидкости — увеличе­ние в ней количества клеток и содержания белка. При спинно­мозговой пункции жидкость вытекает частыми каплями или струей вследствие повышения внутричерепного давления, обу­словленного резким увеличением продукции спинномозговой жидкости. Данные обзорных рентгенограмм или КТ позволяют выявить первичный гнойный очаг.

Лечение. Заключается в срочной расширенной радикальной операции на пораженных околоносовых пазухах с целью эли­минации гнойного очага при необходимости с обнажением твердой мозговой оболочки. Одновременно проводят массивную противовоспалительную, дегидратационную терапию, спинно­мозговые пункции.

Более полно материал о менингите представлен в разделе 5.7.1.

2.7.3. Экстрадуральный абсцесс

Экстрадуралъный абсцесс (ограниченный пахименингит) — скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью. Чаще всего возникает в результате распространения инфекции контактным путем при поражении лобной, решетчатых и реже клиновидной пазух.

Клиника малосимптомна, обычно абсцесс обнаруживают случайно при хирургическом вмешательстве. Возможны ло­кальная головная боль, которая усиливается в проекции гной­ника при перкуссии черепа, приступы тошноты и рвоты, за­труднение отведения глазного яблока кнаружи.

Общее состояние характеризуется повышением температу­ры тела, слабостью, плохим самочувствием, симптомами пора­жения околоносовых пазух.

Лечение хирургическое — радикальная операция на около­носовых пазухах с целью ликвидации гнойного очага, широкое обнажение мозговой оболочки в области поражения и дрени­рование гнойника.

2.7.4. Риногенный абсцесс головного мозга

Риногенный абсцесс головного мозга — ограниченное скопление гноя в головном мозге, возникающее вторично при наличии очаго­вой инфекции в околоносовых пазухах. Чаще всего источником инфекции является лобная пазуха, реже — решетчатый лаби­ринт и верхнечелюстная пазуха. Абсцесс обычно локализуется в лобной доле головного мозга и почти всегда располагается на стороне пораженной пазухи (рис. 2.38).

Клиника. Выделяют местные и общие симптомы.

Местные симптомы характеризуются отеком век, отеком и гиперемией конъюнктивы, наличием экзофтальма различной

Рис. 2.38. Компьютер­ная томограмма. Рино­генный абсцесс в лоб­ной доле головного моз­га (дефект задней стенки лобной пазухи, субпе-риостальный абсцесс в области передней стен­ки лобной пазухи).

степени выраженности со смещением глазного яблока чаще книзу и кнаружи на соответствующей стороне.

В развитии абсцесса можно условно выделить четыре стадии.

В начальной стадии наблюдаются умеренное повыше­ние температуры тела, головная боль, рвота, общая слабость.

Скрытый (латентный) период —все симптомы слабо выражены, нормализуется температура тела, состояние остает­ся относительно удовлетворительным. Если очаг инкапсулиру­ется, то состояние надолго улучшается.

В явной стадии наряду с признаками инфекционного поражения — слабость, повышение температуры тела, потеря аппетита и др., могут усилиться общемозговые симптомы — головная боль, локализующаяся в лобной области, рвота, сон­ливость. Характерны очаговые симптомы поражения лобной доли — расстройство психики, нарушение статики и походки, патологические рефлексы — хватательный и сосательный. Рас­стройство психики выражается в снижении интеллекта и па­мяти. Наблюдаются эйфория, неадекватность поведения, ду­рашливость, прожорливость.

Судороги, парезы и зрительные нарушения также характер­ны для очаговой симптоматики абсцесса лобной доли. Судо­роги носят характер джексоновских припадков, начинаются с мимических мышц лица противоположной стороны и распро­страняются сначала на верхнюю, затем на нижнюю конечнос­ти. Иногда могут наблюдаться и речевые расстройства.

При распространении воспалительной реакции за предела­ми лобной доли возникают дислокационные симптомы — чув­ствительные и двигательные расстройства на стороне, проти­воположной абсцессу.

Терминальная стадия абсцесса характеризуется грубы­ми нарушениями функций организма, обусловленными как общей интоксикацией, так и явлениями отека мозга.

Диагностика. Складывается из характерных жалоб, клини­ческих и неврологических симптомов. При появлении пер­вичных признаков заболевания показана КТ или МРТ,ко­торые дадут точные данные в отношении наличия и локали­зации объемного процесса в черепе. Показана спинномозговая пункция, при котором выявляется белково-клеточная диссо­циация, жидкость вытекает под давлением. Однако необходимо помнить о возможности транстенториального или височного вкли­нения мозга!