ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 1 страница

Для выбора типа СИЗ определяют:

– характер и количественное содержание токсичных веществ в воздухе (тип и концентрация вредных веществ, дисперсный состав и токсичность аэрозолей, наличие паровой фазы);

– общий коэффициент проницаемости противогазовых и противогазоаэрозольных средств – показатель, характеризующий защитную способность их фильтров и степень негерметичности лицевой части. Этот показатель выражается (%) отношением концентрации вредных веществ, проникших в подмасочное пространство лицевой части и через фильтрующую (фильтрующе-поглощающую) систему, к их начальной концентрации;

– время защитного действия противогазов и респираторов;

– пылеемкость (время нарастания сопротивления дыханию до регламентированного значения);

– микроклиматические условия (температура, относительная влажность воздуха, тепловое излучение);

– содержание кислорода в воздухе на участке работ;

– тяжесть и продолжительность выполняемой работы.

При решении вопросов использования СИЗОД руководствуются такими основными положениями:

– фильтрующие респираторы и противогазы применяются при содержании свободного кислорода в окружающем воздухе не менее 16 % по объему. А при наличии в воздухе плохо сорбирующихся газов (метана, этана, бутана, этилена, ацетилена и др.) этот предел увеличивается до 18 %;

– применение фильтрующих противогазов в большинстве случаев возможно лишь при концентрации паро- и газообразных веществ, не превышающей 0,5 % по объему. Для некоторых вредных веществ предел концентрации может быть ниже или выше указанного значения. Так, для аммиака, паров многих органических веществ, поглощение которых шихтой противогазовых коробок происходит без значительного выделения тепла, максимально допустимая концентрация может быть по объему выше 0,5 %, но не более 2 %;

– в ряде случаев применение противогазов ограничивается нижним пределом взрываемости паров вещества, который для сероуглерода равен 1 % по объему, для бензола – 1,4 %, для бензина – 1,3 % и т.д.;

– для паров и газов, поглощение которых шихтой сопровождается значительным выделением тепла, предельное содержание в воздухе должно быть ограничено количествами, не приводящими к чрезмерному разогреванию вдыхаемого воздуха, например для фосфина РН₃ – 0,2 %, для арсина AsH₃ – 0,3 % по объему;

– фильтрующие противогазы применяются, если максимальная разовая концентрация вредных веществ в воздухе не превышает 200 ПДК, если указанная концентрация не превышает 10–15 ПДК, то используются фильтрующие респираторы.

Время защитного действия противогазовых коробок в реальных условиях использования может колебаться в широких пределах и зависит от концентрации ХОВ или ОВ, температуры и влажности воздуха, физического состояния человека.

На практике применяются следующие методы определения момента отработки противогазовых коробок: органолептический (по появлению запаха вредного вещества в подмасочном пространстве лицевой части противогаза); по увеличению массы противогазовой коробки; по времени эксплуатации коробки.

Показателем к замене коробки, имеющей противоаэрозольный фильтр, может служить резкое увеличение сопротивления дыханию до труднопереносимого, являющееся следствием забивания фильтра пылью. Надо помнить, что в процессе пользования противогазом любой марки при первом же появлении постороннего запаха в подмасочном пространстве лицевой части необходимо выйти из зараженной зоны и заменить коробку.

При использовании СИЗ устанавливаются предельно допустимые сроки непрерывной работы в них в зависимости от температуры воздуха и степени тяжести работ (приложение 8).

Степень тяжести нагрузок определяется видом работы:

– легкая – передвижение на автотранспорте, работа на средствах связи, выполнение обязанностей операторов различных систем, в том числе и вычислителей;

– средняя – движение пешком (скорость 4–5 км/ч, вождение техники по пересеченной местности;

– тяжелая – выполнение спасательных работ, совершение марш-броска, земляные работы (рытье траншей, котлованов).

При облачной и пасмурной погоде время непрерывной работы в средствах защиты увеличивается на 20 – 30%.

После выполнения работ в изолирующих средствах защиты кожи предоставляется 20 – 30-минутный отдых, и только после этого можно надевать их повторно.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

14.1. ОСНОВНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К НАРУШЕНИЮ ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО­СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Среди большого многообразия причин, вызы­вающих нарушение нормального функциониро­вания сердечно-сосудистой системы, выделяют следующие группы факторов:

1) изменяющие структуру сосудистой стенки;

2) вызывающие нарушение тонуса сосудов;

3) индуцирующие воспалительные и дистро­фические процессы в сердечно-сосудистой сис­теме;

4) наследственные факторы и нарушения эм­брионального развития системы кровообраще­ния.

Изменения структуры сосудистой стенки. Втой или иной степени выраженности эти изме­нения наблюдаются при всех заболеваниях сер­дечно-сосудистой системы. Они включают пора­жения сосудов воспалительной этиологии (эндар-терииты, флебиты и другие васкулиты), патоло­гические изменения, связанные с хронически­ми метаболическими нарушениями (амилоидоз, гиалиноз, кальциноз), склеротические пораже­ния (атеросклероз) и др. Все эти нарушения усу­губляют течение основного заболевания (напри­мер, васкулит при ревмокардите) или сами яв­ляются причиной поражения сердца (атероскле­роз, вызывающий ишемическую болезнь серд­ца). Среди всех поражений сосудистого русла наиболее часто встречается атеросклероз.

Тонус кровеносных сосудов.Чрезвычайно важное значение для приспособления организ­ма к меняющимся условиям внутренней и внеш­ней среды играет тонус кровеносных сосудов. Регуляция сосудистого тонуса осуществляется нервными, гуморальными, а также местными механизмами и является предметом изучения нормальной физиологии. Однако целесообразно осветить некоторые аспекты местной ауторегу-ляции тонуса сосудов в связи с открытием ряда нейрогуморальных факторов, которые синтези­руются сосудистой стенкой in situ (на месте). К таким биологически активным веществам отно-

сится мощный вазоконстриктор - эндотелин-1(пептид из 21 аминокислоты). Он секретируется эндотелием артерий из высокомолекулярного биологически неактивного предшественника биг-эндотелина-1 (38 аминокислотных остатков) при участии специфического фермента эндотелинкон-вертазы. Синтез эндотелина может ингибировать-ся эндотелийрелаксирующим фактором (N0*), простациклином, простагландином Е и предсерд-ным натрийуретическим фактором (ПНУФ). Ряд других соединений (ангиотензин-П, катехолами-ны, тромбин), наоборот, усиливает биосинтез этого пептида. Молекулярный механизм дей­ствия эндотелина-I на гладкомышечные клетки артерий практически полностью идентичен дей­ствию ангиотензина-П.

Важную роль в ауторегуляции сосудистого тонуса, особенно при его повышении, играют простаноиды (производные арахидоновой кисло­ты) и прежде всего - тромбоксан А₂.Он секре­тируется тромбоцитами при контакте их с со­судистой стенкой и оказывает выраженное вазо-констрикторное действие. Выброс этого проста-ноида из тромбоцитов наблюдается при их со­прикосновении с поврежденной артериальной стенкой. В этом случае функциональное пред­назначение тромбоксана сводится к возникнове­нию сосудистого спазма, усилению тромбообра-зования и остановке кровотечения. Относитель­ное увеличение его уровня по отношению к дру­гому простаноиду - простациклину,являюще­муся функциональным антагонистом тромбокса­на, приводит к формированию стойкого повы­шения артериального давления (АД). Простацик-лин по своей способности расширять артерии превосходит все известные эндогенные вазоди-лататоры. Синтез простациклина происходит в клетках эндотелия и гладких мышцах сосудов. В основе вазодилататорного эффекта простацик­лина лежит его способность рецептор-опосредо­ванным путем активировать фермент NO-синте-тазу в клетках эндотелия. Энзим NO-синтетаза катализирует образование свободного радикала окиси азота (N0'), названного эндотелийрелак­сирующим фактором из L-аргинина. В 1998г. за открытие этого фактора американские ученые Роберт Фурчготт, Луис Игнарро и Ферид Мурад

Глава 14 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

были удостоены Нобелевской премии. Эндотелий-релаксирующий фактор легко диффундирует через мембраны клеток эндотелия и достигает гладкомышечных клеток артерий, где активи­рует цитоплазматический фермент гуанилатцик-лазу. В результате уменьшается транспорт ионов кальция из внеклеточной среды в цитоплазму, а следовательно, уменьшается способность гладких мышц сосудов к тоническому сокращению. Вслед за снижением тонуса артерий наблюдается сни­жение системного АД. Подобный гипотензивный эффект простациклина можно имитировать вве­дением в кровоток донаторов N0" (нитроглице­рин и нитропруссид натрия), которые широко применяются в клинической практике.

Важнейшим показателем сосудистого тонуса является систолическое артериальное давле­ние,уровень которого зависит от величины удар­ного объема (УО) крови левого желудочка серд­ца, максимальной скорости ее изгнания и рас­тяжимости аорты. В норме систолическое АД составляет 100-140 мм рт. ст. Диастолическое артериальное давлениеопределяется в первую очередь тонусом артерий мышечного типа, объе­мом циркулирующей крови и в меньшей степе­ни фракцией выброса левого желудочка. У здо­ровых людей диастолическое АД колеблется в пределах 60-90 мм рт.ст. Нормальные суточные колебания систолического АД не превышают 33 мм рт.ст., а диастолического - 10 мм рт.ст., тог­да как при нарушениях сосудистого тонуса эти амплитудные характеристики могут существен­но изменяться. Разность между систолическим и диастолическим АД называется пульсовым давлением.

Среди поражений сердечно-сосудистой систе­мы воспалительной и дистрофической приро­дыследует особо выделить некоронарогенную патологию сердечной мышцы неревматической этиологии (миокардиодистрофии, миокардиты, кардиомиопатии, инфекционный эндокардит, перикардиты) и заболевания ревматической при­роды.

Роль наследственности и врожденных поро­ковразвития в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний в наше время заметно возросла в связи с резким увеличением числа мутагенных факторов в быту и на производстве. Можно с сожалением констатировать, чтосо временем ситуация будет еще более усугубляться. Во-пер­вых, неизбежно будут усиливаться техногенные воздействия на организм. Во-вторых, мутантные

гены будут сохраняться в популяции в связи с успехами современной медицины, позволяющей спасти жизнь пациентам с генетической патоло­гией. Среди причин врожденных пороков серд­ца можно выделить следующие: 1) хромосомные нарушения (аберрации); 2) мутация одного гена (частота - 2-3%); 3) факторы, вызывающие на­рушения эмбрионального развития (алкоголизм родителей, краснуха, лекарственные препараты и др.) - 1-2%; 4) полигенно-мультифакториаль-ное наследование - 90% случаев.

Существует более 38 различных врожденных пороков сердца, например дефект межжелудоч­ковой перегородки, дефект межпредсердной пе­регородки, открытый атриовентрикулярный ка­нал, открытый артериальный проток, тетрада Фалло, коарктация аорты, аномальный дренаж легочных вен, трехпредсердное сердце, синдром гипоплазии левого желудочка и др.

14.2. СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ

Можно выделить две основные группы сосу­дистых нарушений. Одна группа нарушений ре­ализуется в изменении нормальной структуры сосудистой стенкиразличного генеза. Это мо­гут быть дефекты развития сосудов, воспалитель­ные, склеротические процессы в стенке сосудов. Вторая большая группа нарушений связана с из­менением тонуса сосудов.

Классификация нарушений тонуса сосудов.В настоящее время различают два состояния, касающиеся изменения сосудистого тонуса:

1. Повышение тонуса сосудов - гипертензия, или гипертония.

2. Снижение тонуса сосудов - гипотензия (ги­потония, или сосудистая недостаточность).

14.2.1. Атеросклероз

Атеросклероз - это хроническое заболева­ние, основные проявления которого связаныс образованием в стенке артерий специфичес­ких для данной патологии атероматозных бля­шек, вызывающих нарушение кровотокав органах и тканях. Термин«атеросклероз» (от греч. athere - кашица, sclerosis - уплотнение) был предложен в 1904 г. Ф. Маршаном, который вы­делил это заболевание в качестве самостоятель­ной нозологической единицы из собирательного понятия «артериосклероз», объединявшего прак­тически все виды структурных изменений со-

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

судистой стенки (медиокальциноз, гиалиноз, ате­росклероз и др.).

Коварность атеросклероза состоит в том, что он длительное время протекает бессимптомно и клинически не проявляется до тех пор, пока не нарушается кровообращение соответствующего органа. Как правило, симптомы ишемии появ­ляются при стенозировании просвета сосуда бо­лее чем на 50% (так называемый гемодинами-чески значимый стеноз). Чаще всего атероскле-ротическим изменениям подвергаются аорта, артерии сердца, головного мозга, нижних конеч­ностей и почек (рис. 131). Поэтому среди при­чин смерти на первом месте стоят ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, раз­рыв аневризмы аорты, ишемический или гемор­рагический инсульт.

Этиология атеросклероза

В настоящее время господствует точка зре­ния, что атеросклероз - заболевание многофак­торное. Факторы, которые способствуют разви­тию атеросклероза, принято называть фактора-

ми риска. Они могут проявиться, но могут и не оказывать своего действия. Чем больше факто­ров риска у человека, тем вероятнее развитие атеросклероза.

Возраст.Известно образное выражение немец­кого ученого М. Burger о том, что «физиологи­ческий склероз стариков - судьба, а атероскле­роз - болезнь». Эти два процесса имеют и доста­точно четкие морфологические отличия. Однако важно отметить, что хотя атеросклероз не явля­ется результатом физиологического процесса ста­рения организма, но имеются определенные со­отношения между атеросклерозом и возрастом. Начальные признаки атеросклероза выявляют­ся на секции уже в 20-летнем возрасте. Однако клинические проявления заболевания чаще все­го обнаруживаются у людей, старше 30-40 лет, когда уже имеется гемодинамически значимое стенозирование.

Пол.Фактором риска в этом смысле являет­ся принадлежность к мужскому полу. У муж­чин риск развития атеросклероза в 3 раза выше, чем у женщин того же возраста при одинаковом уровне холестерина, а клинически выраженные формы атеросклероза возникают у женщин при­мерно на 10 лет позже, чем у мужчин. С этим в основном связана большая продолжительность жизни женского населения. Точный механизм большей защищенности женщин от атероскле­роза пока не полностью ясен. Возможно, это свя­зано с протекторной ролью эстрогенов. Напри­мер, развитие атеросклеротического процесса у женщин, перенесших в возрасте до 30 лет ова-риэктомию, как правило, ускоряется. Аналогич­ная тенденция обнаруживается у женщин в свя­зи с наступлением менопаузы.

Наследственность.Атеросклероз нельзя от­нести к «чисто наследственной» патологии. Вме­сте с тем генетические детерминанты оказыва­ют свое влияние на результат воздействия фак­торов окружающей среды (образ жизни, харак­тер питания, вредные привычки и др.). В насто­ящее время идентифицировано по меньшей мере 6 мутантных генов - кандидатов на роль эндо­генных факторов, предопределяющих развитие атеросклероза. Подобные гены получили назва­ние кандидатных генов. Одним из них является ген, кодирующий рецептор ЛПНП (липопротеи-цы низкой плотности). Американские ученые J. Goldstein и М. Brown разработали концепцию о том, что недостаток или дисфункция назван-

Глава 14 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ных рецепторов приводят к развитию наслед­ственной гиперхолестеринемии. Генетические на­рушения в данном случае проявляются в гомо-и гетерозиготной форме. Наиболее опасны гомо­зиготные формы (один случай на миллион насе­ления), при которых клеточные рецепторы к ЛПНП отсутствуют. У больных с такой патоло­гией концентрация ЛПНП в крови может в 8-10 раз превышать их нормальный уровень. Меха­низм этого явления состоит в том, что аномалия в структуре рецептора ЛПНП препятствует ути­лизации последних клетками печени, а следова­тельно, приводит к увеличению концентрации циркулирующих атерогенных липидов. Это по­вышает вероятность развития раннего, резко вы­раженного и нередко фатального атеросклероза. В 1985 г. работа J. Goldstein и М. Brown была удостоена Нобелевской премии.

На роль кандидатных генов атеросклероза претендует также ген, кодирующий структуру транспортного белка эфира холестерина. Мута­ция этого гена сопровождается нарушением транспорта холестерина из крови в печень и от­ложением его избытка в интиме артерий.

Аномалия гена, детерминирующего аминокис­лотную последовательность в пептидной цепоч­ке фермента супероксиддисмутазы, приводит к уменьшению антиоксидантной активности кро­ви, накоплению продуктов перекисного окисле­ния липидов, роль которых в атерогенезе несом­ненна.

Установлено, что важную роль в генезе ате­росклероза играет ген, кодирующий структуру ангиотензинконвертазы - фермента, который катализирует биосинтез ангиотензина-П. Этот мутантный ген обозначили латинской буквой D. Установлено, что у людей, гомозиготных по дан­ному гену, повышается активность ангиотензин­конвертазы, в результате чего возрастает уровень ангиотензина-П, который вызывает вазоконст-рикцию и способствует избыточной пролифера­ции гладкомышечных клеток, участвующих в фомировании атеросклеротической бляшки. Бо­лее того, оказалось, что у людей, страдающих сахарным диабетом и имеющих генотип DD, рез­ко увеличивается риск развития атеросклероза даже при нормальном уровне холестерина и ли-попротеидов крови.

Дислипопротеидемия. Оптимальный уровень общего холестерина в крови - 200-230 мг% (5,2-6,0 ммоль/л). При обычном питании в организм человека ежедневно поступает с пищей около 500

мг холестерина, кроме того, столько же образу­ется в самом организме, главным образом в пе­чени.

На процесс атерогенеза влияет не столько уровень общего холестерина крови, сколько на­рушение оптимального соотношения между раз­ными фракциями липопротеидов. В связи с этим для клиники важным является определение трех основных показателей плазмы крови, взятой натощак: 1) общего холестерина; 2) холестерина ЛПВП; 3) триглицеридов. Общий холестерин представляет собой сумму холестерина, входя­щего в состав трех липопротеидов: общий холе­стерин = холестерин ЛПВП+ холестерин ЛПОНП+ холестерин ЛПНП.

Во всех европейских странах уровень общего холестерина до 250 мг% (6,5 ммоль/л) принято считать умеренной гиперхолестеринемией, от 250 до 300 мг% (7,8 ммоль/л) - выраженной гипер­холестеринемией и свыше 300 мг% - высокой гиперхолестеринемией. Многочисленные попу-ляционные исследования показали достоверное возрастание смертности населения от сердечно­сосудистых заболеваний по мере повышения уровня холестерина.

Кроме того, на практике чаще пользуются определением так называемого коэффициента атерогенности (К), который рассчитывают по формуле:

К = (холестерин общий - холестерин ЛПВП) : холестерин ЛПВП.

У здоровых людей значения этого коэффици­ента не превышают 2-3 (максимум 3,5), при про-грессировании атеросклероза могут увеличивать­ся до 4, а иногда даже более 6-7.

Гипертензия. Сочетание атеросклероза и ги­пертонии встречается настолько часто, что нео­днократно возникали суждения об этиологичес­кой и патогенетической общности этих заболе­ваний. Стойкий подъем кровяного давления любой этиологии намного ускоряет развитие ате­росклероза. Это обусловлено тем, что спазм ар­терий сопровождается сдавлением проходящих в их стенке собственных кровеносных и лимфа­тических сосудов (vasa vasorum) и, как следствие, нарушением оттока липидов из интимы и ме-дии. Кроме того, повышенный тонус сосудов сти­мулирует пролиферацию гладкомышечных кле­ток (ГМК), что способствует формированию ате­росклеротической бляшки. Вместе с тем атеро­склероз может протекать без гипертонии, равно как известны случаи гипертонической болезни,

когда в артериальной стенке атеросклеротичес-ких изменений вовсе не наблюдается.

Курение. Установлено, что выкуривание 1-2 сигарет после еды сопровождается достаточно выраженным и продолжительным подъемом уровня холестерина и атерогенных липопротеи-дов в крови. Наряду с этим никотин вызывает спазм артерий, в том числе и v. vasorum, нару­шая микроциркуляцию в сосудистой стенке, истимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток. Никотин повышает свертываемость кро­ви и способствует тромбообразованию в области атеросклеротической бляшки.

Нерациональное питание.Употребление в пищу избыточного количества животных жиров и продуктов, богатых холестерином, в сочета­нии с недостатком в диете растительных жиров, витаминов и микроэлементов приводит к разви­тию гиперхолестеринемии, увеличению содержа­ния атерогенных липопротеидов одновременно со снижением уровня ЛПВП. Наиболее богаты холестерином такие продукты, как зернистая икра, шоколад, мозги, печень, сливочное масло, сметана, сливки, яичные желтки. Кроме того, атерогенность жиров в большой степени зависит от транс- или цисконфигурации жирных кис­лот. В частности, такие жиры, как маргарин, содержащие искусственные трансизомеры, мо­гут увеличивать риск развития атеросклероза. Атерогенным действием обладают и легкоусвоя­емые углеводы (сахар, крахмал), что связано с их способностью быстро расщепляться до глю­козы, которая метаболизируется в ацетил-КоА, являющийся субстратом для синтеза холестери­на и липидов, поэтому любое избыточное усиле­ние его продукции неизбежно ведет к дислипоп-ротеидемии и атерогенезу.

Ожирение.Известно, что для мужчин в воз­расте 40-69 лет, у которых избыточная масса тела составляет 30% и более, показатель смертности от заболеваний, непосредственно связанных с атеросклерозом, увеличивается на 40%, ау жен­щин того же возраста - на 35%. Ожирение, как правило, сопровождается гиперхолестеринеми-ей и увеличением концентрации атерогенных липопротеидов. При ожирении возникает «по­рочный крут»: избыточная масса тела способству­ет развитию гипертензии, сахарного диабета, дислипопротеидемии, прогрессированию ослож­нений атеросклероза. Перечисленные состояния приводят к ограничению физической активнос-

ти, которое способствует увеличению избыточ­ной массы тела.

Стресс и хроническое психоэмоциональное напряжение.Считается признанным, что чрез­мерные, особенно длительные стрессовые ситуа­ции способствуют развитию атеросклероза. Дос­таточно красноречиво свидетельствуют об этом результаты секционных исследований более 10 тыс. людей, погибших в фашистском концлаге­ре Дахау в 1940-1945 гг. Энергетическая цен­ность лагерного рациона в первые годы указан­ного периода составляла около 1000 ккал в сут­ки, а к концу войны - 600 ккал. Кроме того, бесчеловечный режим сопровождался постоян­ными стрессами, истязаниями, тяжелым физи­ческим трудом, чувством абсолютной безысход­ности и комплексом тяжелых нервно-психичес­ких травм. При патологоанатомическом вскры­тии погибших узников в их аорте, коронарных и церебральных артериях выявлялся значитель­ный атероматоз, несмотря на полное отсутствие в рационе заключенных животных жиров, в том числе холестерина. Выраженность этих измене­ний не была связана с возрастом погибших, а находилась в прямой зависимости от длительно­сти их пребывания в концлагере. Этот пример показывает, что значение чрезвычайно сильных и длительных отрицательных эмоций у челове­ка может быть главенствующим фактором рис­ка.

Полагают, что одним из механизмов атеро-генного действия отрицательных эмоций явля­ется активация симпатоадреналовой системы с повышением концентрации катехоламинов в крови. В результате в жировых депо усиливают­ся процессы липолиза и происходит мобилиза­ция жирных кислот, которые в нормальных ус­ловиях обеспечивают организм достаточным ко­личеством энергии. Выделяясь же в избыточном количестве, они не утилизируются, а использу­ются на синтез липидов, в том числе холестери­на, триглицеридов и атерогенных липопротеи­дов.

Гиподинамия.Малоподвижный образ жизни постепенно снижает интенсивность метаболичес­ких процессов в организме, способствуя разви­тию ожирения и других нарушений обмена.

Гормональные нарушения.Среди эндокрин­ных факторов, способствующих возникновению атеросклероза, ведущую роль играют сахарный диабет и гипотиреоз. Чем тяжелее протекает са-

харный диабет, тем выше гиперхолестеринемия и дислипопротеидемия. При этой патологии в организме нарушается не только утилизация глюкозы, но и метаболизм ацетил-КоА, который в этом случае не окисляется в цикле Кребса, а используется для синтеза холестерина и липи-дов, что способствует формированию диабетичес­кой дислипопротеидемии с последующим разви­тием атеросклероза.

Известно, что гипофункция щитовидной же­лезы является одной из причин прогрессирова-ния атеросклероза. Это связано с тем, что ти­роксин и трийодотиронин стимулируют катабо­лизм липидов и их окисление в цикле Кребса, а недостаток названных гормонов способствует преобладанию процессов синтеза липидов над их распадом и, как следствие, увеличению содер­жания холестерина и атерогенных липопротеи-дов в плазме крови.

Подагра.При подагре поражаются не только суставы, но и сосуды (преимущественно почек, сердца, легких), что может создавать дополни-тельные условия для ускоренного развития ате-росклеротических бляшек.

Жесткость воды.Приводятся данные о том, что в регионах, где население систематически употребляет слишком мягкую воду, среднепопу-ляционный уровень холестерина выше, чем в соседних регионах, где вода имеет обычную же­сткость. По-видимому, отсутствие в воде опре­деленных микроэлементов оказывает отрицатель­ное влияние на липидный обмен.

Патогенез атеросклероза

Многочисленные теории патогенеза атероск­лероза укладываются в рамки двух основных положений: 1) первичным при атеросклерозе является нарушение липидного обмена, а по­вреждение артериальной стенки - вторичным; 2) основным звеном патогенеза атеросклероза яв­ляется повреждение клеточных, соединительно­тканных и других структур артериальной стен­ки различной этиологии.

Первая теория патогенеза атеросклероза, по­лучившая в литературе название холестерино­вой,была сформулирована Н.Н. Аничковым в 1915 г. Суть ее сам автор выразил словами: «без холестерина не может быть атеросклероза». Про­должая свои исследования, Н.Н. Аничков выд­винул комбинационную теориюпроисхождения атеросклероза, согласно которой холестерин рас-

сматривается как фактор, непосредственно реа­лизующий атеросклеротические изменения ар­терий. Способствуют отложению холестерина следующие явления: 1) нарушения липидного обмена и его регуляции (конституциональные, эндокринные и др.); 2) алиментарный фактор (избыток холестерина в пище); 3) «механичес­кие» влияния (главным образом - гемодинами-ческие) на стенки сосудов; 4) первичные изме­нения артерий (дистрофические, возрастные и

ДР-)-

Представления Н.Н. Аничкова о патогенезе атеросклероза легли в основу так называемой инфильтрациошю-комбинационной теории, которая исходит из положения о том, что основ­ная часть энергетических потребностей артери­альной стенки восполняется за счет липидов плазмы крови, которые поступают в интиму и медию путем инфильтрации. В норме эти липи-ды проходят в адвентицию без задержки и уда­ляются через систему лимфатических сосудов. В тех же случаях, когда концентрация липидов вкрови возрастает, они накапливаются в сосу­дистой стенке, вызывая развитие липидоза. Од­нако инфильтрационная теория не давала отве­та на два важных вопроса: почему атеросклеро­зом поражаются только артерии и не поражают­ся вены и почему нередко развитие атероскле­роза наблюдается при нормальном уровне холе­стерина и липопротеидов? В связи с этим воз­никли другие теории атерогенеза.

Эндотелиальная теорияутверждает, что «пусковым фактором* для возникновения ате-рогенной бляшки служит повреждение клеток эндотелия,а роль нарушений липидного обме­на сводится к способствующим атерогенезу ус­ловиям. Например, известно, что ряд вирусов (Коксаки, Эпштейна-Барр, простого герпеса, цитомегаловирусной инфекции и др.) может по­ражать клетки сосудистого эндотелия, нарушая в них липидный обмен и создавая условия для формирования атеросклеротической бляшки. Повреждения внутренней оболочки сосудов мо­гут индуцировать перекиси липидов [Szczeklik А,, 1980], которые ингибируют в эндотелиаль-ных клетках артерий фермент простациклин-синтетазу. В результате развиваются локальная недостаточность простациклина (вазодилататор.) и относительное преобладание его функциональ­ного антагониста тромбоксана, проявляющего вазоконстрикторные свойства. Это приводит кадгезии тромбоцитов на поверхности эндотелия.