Противотуберкулезную деятельность в России.

1. ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18.06.2001 г. №77.
2. Постановление Правительства РФ от 25.12. 2001 г. №892 «О реализации ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».
3. Приказ Минздравмедпрома РФ 22.11. 1995г. №324 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению РФ».
4. «Методические указания по классификации очагов туберкулезной инфекции, проведению и контролю качества дезинфекционных мероприятий при туберкулезе», утвержденные МЗ СССР от 04.05.79г. №10-3/39, в том числе приложение №2 «Методы, средства и режимы обеззараживания отдельных объектов в очагах туберкулеза».

Лекция № 3.

Клинические симптомы туберкулезной интоксикации у детей и подростков, туберкулеза органов дыхания. Диагностика.

План:

1.Основные клинические проявления туб. интоксикации у детей и подростков.

2. Сбор субъективной и объективной информации о пациенте с туберкулезом органов дыхания

3. Основные клинические проявления различных форм туберкулеза органов дыхания

4. Методы диагностики туберкулеза: лабораторные, инструментальные. Туберкулино-диагностика.

1. Туберкулезная интоксикация—клинический синдром у де­тей и подростков, обусловленный функциональными нарушени­ями без локальных поражений, определяемых рентгенологиче­скими и другими методами, вследствие первичной туберкулезной инфекции.

Частота встречаемости среди всех форм первичного периода 11%.

У больных отмечаются быстрая утомляе­мость, слабость, снижение аппетита, прекращение прибавления массы тела, постоянная субфебрильная температура или перио­дическое ее повышение до 37,1 —37,5 °С (функциональные рас­стройства). Иногда наблюдается бледность кожи, особенно при хроническом течении заболевания, слегка увеличиваются лимфа­тические узлы — шейные, подмышечные, локтевые, паховые. Может также незначительно увеличиваться печень, реже — селе­зенка.

Ранняя туберкулезная интоксикация совпадает с первичным инфицированием микобактериями туберкулеза, поэтому у боль­ных наблюдается вираж туберкулиновых проб.

Важное значение для постановки диагноза имеет указание на контакт с больным туберкулезом человеком или животными.

При проведении диагностики туберкулезной интоксикации большое значение имеет всестороннее обследование ребенка или подростка в целях исключения заболеваний, которые могут выз­вать подобный синдром: хронический тонзиллит, холецистит, ап­пендицит и др.

В необходимых случаях могут быть применены различные рен­тгенологические и инструментальные методы, в том числе ком­пьютерная томография и бронхоскопия. Эти методы позволяют выявить ограниченные локальные изменения. Выявляются, как правило, по виражу туберкулиновых проб.

Диагностические критерии:

· вираж;

· контакт с бактериовыделителем;

· параспецифические реакции (увеличение периферических лимфатических узлов, верхних групп симметрично, кератоконъюнктивит, эритемные пятна на голенях);

· функциональные расстройства;

· рентгенообследования без патологии;

· углубленное обследование КТ и МРТ.

Лечение.Химиотерапия изониазидом в комбинации с рифампицином, этамбутолом или пиразинамидом на фоне витаминов группы В. Общая продолжительность лечения составляет от 6 мес до 1 года.

Большое значение имеют также санаторное лечение, полно­ценное питание, соответствующая нагрузка (щадящий режим), а в последующем — тренирующий режим.

При постоянном контакте с больным туберкулезом или не­удовлетворительных домашних условиях детей с туберкулезной интоксикацией помещают в специальные ясли, детский сад, шко­лу-интернат, а также в специализированные санатории.

2. При расспросе больного следует обращать особое внимание на боль в груди, кашель, кровохарканье, одышку, лихорадочное состояние, потливость и потерю в весе. Имеют значение и жалобы на расстройства со стороны других органов - потеря аппетита, поносы, общая нервная возбудимость.

Б о л ь в области грудной клетки – одно из наиболее частых проявлений легочного туберкулеза. Чаще всего вызываются сопутствующими воспалительными изменениями в плевре. Боли локализуются между лопатками, под ними, в боковых отделах грудной клетки, в области плечевого пояса. Характер болей – ноющие, грызущие, колющие, усиливающие при дыхании, особенно при кашле, непостоянные по своей интенсивности. Эти боли присущи почти всем формам туберкулеза, поскольку плевра постоянно вовлекается в процесс.

К а ш е л ь – также один из наиболее постоянных симптомов туберкулеза легких. В отдельных случаях даже тяжелые формы могут протекать без кашля (так называемые сухие формы). Кашель бывает “плевральный “, в связи с раздражением плевры, “бронхитический “ или легочный, зависящий от воспалительных изменений в бронхах и легких. Кашель может быть сухим и влажным. Наблюдаются самые разнообразные переходы от редкого покашливания, до сильных приступов, сопровождающихся рвотой. Параллелизма между тяжестью легочного процесса и силой кашля не имеется. Большие количества мокроты характерны для наличия полостей.

О д ы ш к а – при легочном туберкулезе обусловливается:

1) уменьшением дыхательной поверхности легких при развитии в них туберкулезного процесса;

2) нарушением сердечной деятельности при цирротических процессах из-за смещения сердца;

3) влиянием токсических продуктов, действующих на дыхательный центр или нервную систему.

Она обычно имеет место при более распространенных изменениях в легких.

Нередко первым проявлением туберкулеза легких является л е г о ч н о е крово- харканье. Кровохарканье происходит вследствие нарушения целостности легочных сосудов, а именно при казеозном распаде легочной ткани с повреждением сосудов или при разрыве стенки расширенного сосуда в каверне. Легочное кровотечение встречается приблизительно в 30% всех случаев туберкулеза легких. У некоторых больных кровохарканья повторяются через различные промежутки времени. Кровотечения могут быть источником образования аспирационной пневмонии и дальнейшего прогрессирования процесса путем бронхогенной диссеминации.

Л и х о р а д к а. Многообразие форм и течения легочного туберкулеза определяет изменчивый, непостоянный характер температурной кривой. Полного параллелизма между температурой и распространением и характером процесса не существует. Для определенных форм все же удается выделить характерные кривые:

1) Для тяжелых прогрессирующих процессов с распадом легочной ткани и образованием каверн характерна гектическая температура (разница между утренней и вечерней иногда доходит до 3 – 5*).

2) При тяжелых хронических процессах температурная кривая неправильного типа, обусловливается сменой различных фаз в течении болезни (обострение,, затихание, снова обострение и т.д.)

3) Высокая температура постоянного типа характерна для периода высыпания бугорков и возникновения экссудативных пневмонических очагов.

4) Хронический легочной туберкулез часто протекает с субфебрильной температурой или даже без температуры. Важно знать, что в течение туберкулеза всякий подъем температуры может указывать на новое обострение. Физическое напряжение, сильные раздражения могут вызывать подскоки температуры даже при стационарных процессах. У больных туберкулезом женщин отмечаются предменструальные повышения температуры.

Лихорадка у туберкулезных больных сопровождается обычно потами. В одних случаях отмечается небольшая потливость, в других – профузные поты, так что приходится в течение ночи несколько раз менять белье. Профузные поты большей частью сопутствуют гектической температуре, изнуряют больного, лишают его сна.

П о х у д а н и е. При прогрессирующем заболевании больной резко худеет. Исчезновение жира и атрофия мышц создают картину habitus phthisicus (phthisis – чахотка; этим словом иногда обозначают и саму болезнь). Это прогрессирующее падение в весе объясняется действием на обмен веществ продуктов туберкулезных палочек и распадом легочной ткани, отсутствием аппетита, плохим пищеварением, рвотой, бессонницей.

При некоторых формах туберкулеза легких с преобладанием фиброза даже при далеко зашедших процессах больные при хорошем уходе сохраняют в течение многих лет хороший вес. Потеря в весе обычно означает ухудшение процесса. Колебания в весе у туберкулезных больных – важный прогностический признак.

3. Первичный туберкулезный комплекс— это клиническая фор­ма туберкулеза, характеризующаяся наличием 3 элементов: пневмонического очага, лимфангита (воспаления лимфатических сосудов) в легком, поражением внутригрудных лим­фатических узлов. Развивается только вследствие первичного зара­жения туберкулезом. Наблюдается в основном у детей и подрост­ков, значительно реже — у лиц молодого возраста.

Типичным признаком наступившего первичного заражения служит вираж туберкулиновой реакции, т. е. впервые в жизни установленная положительная туберкулиновая реакция.

Неосложненное течение характеризуется ограниченными изменениями в легких (очаг диаметром 2 — 3 см), незначительным |увеличением внутригрудных лимфатических узлов и слабовыраженным лимфангитом. Неосложненный первичный туберкулез­ный комплекс у подростков и взрослых может протекать с мини­мальными клиническими проявлениями. Наиболее тяжелая кар­тина отмечается у детей младшего возраста.

Клиническая картина.Отмечаются быстрая утомляемость, слабость, снижение аппетита, прекращение прибавления массы тела, постоянная субфебрильная температура или периодическое ее по­вышение до 37,1 — 37,5 °С, т. е. признаки туберкулезной интоксикации. При формировании деструктивных изменений отмечается кашель со скудной мокротой. Начало заболевания может проте­кать под маской гриппа, ОРВИ и других простудных заболеваний.

Внешний вид больного зависит от тяжести заболевания и про­должительности синдрома интоксикации. При ограниченных из­менениях и слабовыраженной интоксикации внешний вид может не меняться. При осложненном течении и длительной интоксика­ции снижается масса тела, отмечаются бледность и снижение эла­стичности кожи. Периферические лимфатические узлы могут быть несколько увеличены и прощупываться при пальпации.

При обширной воспалительной реакции в легком определяется притупление перкуторного звука, дыхание над зоной пораже­ния становится жестким, после покашливания могут выслуши­ваться мелко- и среднепузырчатые хрипы.

Микобактерии туберкулеза редко обнаруживаются в мокроте у детей, чаще — у подростков, особенно при появлении признаков распада и формировании каверны.

В крови изменения лейкограммы: чаще всего лимфоцитоз, со сдвигом влево и увеличением СОЭ до 20 — 30 мм/ч.

Диагностические критерии:

· вираж туберкулиновой пробы;

· контакт с бактериовыделителем;

· параспецифические реакции (увеличение периферических лимфатических узлов верхних групп симметрично, кератоконьюнктивит, эритемные пятна на голенях);

· функциональные расстройства;

· рентгенообследование: в 2 —5 сегментах инфильтрат с до­рожкой к увеличенным лимфатическим узлам;

· углубленное обследование КТ и МРТ;

· обнаружение микобактерии в промывных водах желудка, бронхов, мокроте;

· несоответствие тяжести рентгенологической картины и скуд­ной клиники.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узловразвивается в результате первичного заражения у детей, подростков и лиц мо­лодого возраста. Это наиболее часто встречающаяся форма туберкулеза первич­ного периода — от 60 до 80 %.

Характеризуется поражением туберкулезом бронхиальных, медиастинальных, бронхопульмональных, паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов.

Клиническая картина.Преобладают сим­птомы, обусловленные интоксикацией. Реже отмечаются «груд­ные» жалобы и симптомы, которые могут появиться при ослож­ненном течении заболевания. При давлении увеличенных внутри­грудных лимфатических узлов на бронхи больной может жало­ваться на коклюшеподобный или битональный кашель.

Наиболее частыми осложнениями являются эндобронхит (иног­да с нарушениями бронхиальной проходимости вплоть до ате­лектаза сегмента или доли), междолевой или костальный плев­рит.

Внешний вид больных обычно не меняется. При физическом исследовании редко удается найти отклонения.

Фтизиопедиатры выделяют ряд характерных симптомов. При осмотре передней грудной стенки можно видеть расширение пе­риферической венозной сети в I —II межреберье с одной или двух сторон; расширение мелких поверхностных сосудов в верхней трети межлопаточного пространства. Может отмечаться болезненность при надавливании на остистые отростки верх­них (III — VII) грудных позвонков — положительный симптом Пет­рушки.

При хорошо работающей педиатрической службе туберкулез внутригрудных лимфатических узлов чаще выявляют при обсле­довании ребенка или подростка по поводу виража туберкулино­вых проб, однако у детей младшего возраста возможны острые формы с высокой температурой тела и интоксикацией. Чаще про­цесс выявляют рентгенологически. При этом наблюдается расши­рение тени корня и нарушение его структуры, в основном одно­сторонние.

Осложнениями этой клинической формы являются: прорыв расплавленного казеозного узла в просвет бронха, последующей его обтурацией и бронхогенным обсеменением; развитием диателектаза и ателектаза. Возможно развитие перикардита при проры­ве и опорожнении лимфатического узла в перикард.

Диагностические критерии:

1) вираж туберкулиновой пробы;

2) контакт с бактериовыделителем;

3) параспецифические реакции (увеличение периферических лимфатических узлов верхних групп симметрично, кератоконьюнктивит, эритемные пятна на голенях);

4) функциональные расстройства;

5) рентгенообследование (обязательно томограмма через центр корня) — патология корня легкого с одной стороны; углубленное обследование КТ и МРТ;

6) обнаружение микобактерий в промывных водах желудка, бронхов, мокроте;

7) несоответствие тяжести рентгенологической картины и скудной клиники.

Диссеминированный туберкулез легких— клиническая форма, которая характеризуется образованием множественных туберкулезных очагов (диссеминации) с последующей инволюцией или прогрессированием.

Последние годы форма занимает второе место в структуре форм туберкулеза и составляет 5 —20 %.

Выделяют несколько клинических вариантов: острый диссемини­рованный туберкулез, подострый диссеминированный туберку­лез и хронический.

Диссеминированный туберкулез легких может быть осложне­нием первичного периода инфекции, но чаще — это вторичная форма туберкулеза.

Для этой формы характерно наличие бактериемии, т.е. про­никновение микобактерии в кровеносное русло, в которое они попадают, как правило, в результате обострения и активации туберкулезного процесса в каком-либо органе, чаще всего в лимфатических узлах средо­стения. Боль­шое значение имеют ослабляющие, а также приводящие к общей и местной гиперсенсибилизации факторы. К последним относится аллергический фон, гиперинсоляция, авитаминоз, нарушение в диете, суперинфекция МБТ, стрессы.

Для острого диссеминированного туберкулеза легких характе­рен гематогенный путь распространения микобактерии. При подостром и хронически текущем варианте это лимфогенный и лимфобронхогенный путь.

Особенность диссеминированного туберкулеза заключается втом, что специфические бугорки формируются по ходу капилляров и мелких сосудов в их стенке, а также в соединительной тка­ни легкого. Впоследствии это приводит к стимулированию скле­ротических процессов. Туберкулезные бугорки, сливаясь, образу­ют более крупное формирование — туберкулезный очаг. Очаги могут разжижаться с формированием штампованных тонкостенных ка­верн. Периодически возникающая бактериемия может приводить к появлению новых очагов и другим специфическим поражениям в том же органе или в других органах.

Клиническая картина.Острый диссеминированный туберкулез ди­агностируется в виде легочной и тифоидной формы.

Начало острое. На первых этапах при остром диссеминированном процессе преобладают явления общей интоксикации: высо­кая температура тела, резко выраженная слабость, головные боли, развивается адинамия. Больные находятся в тяжелом состоянии. Отмечаются выраженные признаки легочной недостаточности, кашель сухой со скудной мокротой, нарастает одышка, появляется цианоз (легочный вариант).

Для тифоидной формы характерна сильная интоксикация, диспептические расстройства, а затем — клиника легочного варианта.

В легких на рентгенограмме определяются очаговые тени, равно­мерно распределяющиеся от верхушек до диафрагмы.

Иногда у таких больных определяются внелегочные очаги, ту­беркулез гортани, костей и суставов.

При тяжелом состоянии, выраженной интоксикации туберку­линовая проба может быть отрицательной, что затрудняет диаг­ностику туберкулеза. Микобактерии обычно не выявляются.

Подострый диссеминированный туберкулез развивается более постепенно, но также характеризуется довольно выраженной ин­токсикацией.

Картина болезни напоминает бронхиты, простудные заболевания, пневмонии. Слабо выражена общая интоксикация и достаточно выражены груд­ные симптомы - отмечаются кашель, выделение мокроты, одышка, при выслуши­вании можно определить хрипы в легком.

Микобактерии туберкулеза в мокроте обнаруживаются в сред­нем более чем в 50 % случаев, особенно часто они выявляются при формировании полостей распада в легких.

мо­гут быть внелегочные поражения: туберкулез глаз, гортани, костей, суставов, мочеполовых органов и др

Хронический диссеминированный туберкулез. Характерно волнообразное течение со сменой периодов обо­стрений и интервалов между ними в результате малой, порцион­ной бактериемии.

Клинические проявления болезни выражены слабо, могут наблюдаться повышение температуры тела, утом­ляемость, слабость, вазомоторная лабильность, т.е. все те при­знаки, которые укладываются в понятие туберкулезной интокси­кации. Период, в течение которого отмечаются проявления ин­токсикации, сравнительно короткий (2 — 3 нед), а у некоторых больных значительно меньше. Симптомы интоксикации постепенно угасают, состояние больных становится лучше, и они приступают к обычной деятельности. Кроме общей интоксикации у таких больных быва­ют покашливание, иногда хрипы в межлопаточном пространстве.

Постепенно появляется одышка, которая медленно, но не­уклонно нарастает, усиливается кашель, увеличивается выделе­ние мокроты, может быть кровохарканье.

Милиарный туберкулез— это генерализованная форма туберкулеза, характеризующаяся поражением легких, серозных обо­лочек, печени, селезенки, кишечника и других внутренних органов.Частота формы 0,1 — 0,3 %.

Чаще встречается у детей до трех лет жизни и подростков, не иммунизированных против туберкулеза вакциной БЦЖ в результате контакта с бактериовыделителем.

Источником бактериемии может быть туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Формируются мелкие туберкулезные очаги, напоминающие просяные зерна, что и послужило основанием для названия этой формы туберкулеза.

У взрослых развивается у асоциальных лиц или у лиц со срывом иммунитета.

Клиническая картина: начинается остро с повышения температуры тела до 39 — 40 °С, резко выраженная интоксикация, слабость, потеря аппетита, потливость, приобретающая у некоторых больных характер ночных потов, потеря массы тела, у ряда больных резко выраженные головные боли. При появлении диссеминации в мозговых оболочках и веществе мозга развивают­ся признаки менингита и менингоэнцефалита.

Обращают на себя внимание одышка, упорный сухой кашель, цианоз слизистых оболочек губ.

В легких изменения при перкуссии и аускультации незначительные, может выслушиваться небольшое число сухих хрипов. Как правило, отмечается тахикардия.

На рентгенограмме легких выявление множественных мелких очагов на всем протяжении легочных полей, расположенных симметрично (тотальная мелкоочаговая диссеминация).

Поражение различных внутренних органов (печень, селезенка и др.) обнаруживается с помощью компьютерной томографии или ультразвукового исследования.

Туберкулиновая проба обычно положительная, но при очень тяжелом состоянии больных может быть отрицательной.

Интоксикация проявляется также резко выраженными изме­нениями в лейкограмме.

Очаговый туберкулез легких— это клиническая форма, кото­рая характеризуется ограниченным, преимущественно продуктив­ным, воспалительным процессом с наличием немногочисленных очагов, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких, занимающих 1 — 2 сегмента и малосимптомным клини­ческим течением.

Частота формы 15 — 20 %.

Очаговый туберкулез чаще возникает в результате реактивации старых остаточных изменений туберку­лезного происхождения. В старых очагах могут сохраняться так называемые персистирующие формы микобактерий туберку­леза, которые не размножаются, нередко меняют свои морфоло­гические свойства. При соответствующих условиях (ослаб­ляющие факторы) и благоприятной ситуации персистирующие микобактерии могут превращаться в жизнеспособные клетки и вызывать активный туберкулезный процесс.

Клиническое течение малосимптомно, синдром интоксикации и грудные симптомы чаще всего встречаются у больных в период обостре­ния: субфебрильная температура тела, слабость, потливость, снижение аппе­тита, повышенная потливость, тахикардия. Наблюдаются пони­женная работоспособность, усталость. Может быть покашливание или кашель без выделения мокроты, иногда с выделением не­большого количества мокроты.

Течение длительное, волнообразное со сменой фаз обострения, затихания. Больные очаговым туберкулезом легких могут не знать, не чувствовать того, что они больны.

Бактериовыделение скудное и обнаружение микобактерий со­ставляет до 20 %.

Общий анализ крови остается в пределах нормы.

Инфильтративный туберкулез легких -клиническая форма, характеризующаяся преиму­щественно экссудативным типом воспаления со склонностью к быстрому образованию казеозного некроза и деструкции. Инфильтративная фор­ма характеризуется или быстрым развитием распада, или же, при своевременной диагностике и правильном лечении, инфильтрат подвергается инволюции и рассасыванию. На месте инфильтрата остаются более или менее выраженные остаточные изменения. Частота формы 40 — 80 %. Это наиболее частая форма туберкулеза на современном этапе. Протекает под масками пневмонии, бронхита, простудных заболеваний.

Развивается как в результате эн­догенной реактивацией старых посттуберкулезных изменений, так и в связи с экзо­генной суперинфекцией, особенно при неблагоприятной эпидемиологической обстановке. Большое значение имеют ослабляющие факторы.

Клиническая картиназаболевания характеризуется повышением температуры тела до 38 — 38,5 "С, от 5 —6 до 10 дней. Может появиться потливость, снижается работоспособность, появляется кашель со скудным выделением мокроты, который не носит мучительного характера. Иногда возникает кровохарканье.

Диагноз инфильтративного туберкулеза должен подтверждаться наличием микобактерий. У больных инфильтративным туберкулезом в 96 — 97 % случаев удается обнаружить микобактерии туберкулеза. Про­стая микроскопия позволяет найти микобактерий примерно у 30 % больных, у остальных 60 % возбудителя можно выявить методом посева.

Если мокроты мало, рекомендуется собирать ее в течение су­ток или начинать сбор хотя бы после обеда, и продолжить его в вечернее время, ночью и утром.

Казеозная (творожистая) пневмония — неблагоприятный ва­риант инфильтративного туберкулеза легких. Раньше называлась скоротечной чахоткой.

Характерны множественные бронхолобулярные фокусы, мно­жественные распады, очаги бронхогенной диссеминации. Клинико-рентгенологические данные острой абсцедирующей пневмо­нии, долевой или тотальной. Интоксикационный синдром выра­жен вплоть до развития инфекционно-токсического шока, ост­рой сосудистой недостаточности, острой дыхательной недоста­точности. Патоморфологические изменения - резко выраженное экссудативное воспаление, захватывающее большую часть доли или всю долю легкого, иногда с поражением соседних отделов, что может обу­словить тотальное поражение легкого. Затем казеозно-некротические изменения с последую­щим разжижением казеозных масс и образованием гигантской ка­верны или множественных каверн меньшего размера. Заболевание может характеризоваться прогрессирующим течением и смертель­ным исходом по типу «скоротечной чахотки» (до 50 % случаев).

Наблюдается и волнообразное течение с периодически возни­кающими вспышками специфического процесса после некоторо­го затихания болезни; при таком течении довольно быстро разви­вается фиброзно-кавернозный туберкулез.

Может развиваться при первичном заражении туберкулезом детей, особенно не имму­низированных вакциной БЦЖ. У взрослых эта форма пневмонии может развиваться в результате эндогенной реактивации старых туберкулезных очагов при резком снижении иммунитета, обу­словленном стрессами, сопутствующими заболеваниями, голода­нием, иногда длительным применением кортикостероидов.

Клиническая картина.Чаще всего казеозная пневмония имеет острое начало, реже — подострое. Температура тела повышается и вскоре достигает 39 — 40°С, появляются резко выраженная сла­бость, одышка, тахикардия, ночные поты и кашель.

Сначала кашель сухой, часто повторяется и мучителен для боль­ного, через несколько дней появляется небольшое количество мокроты, а затем ее объем увеличивается до 200 — 500 мл в сутки.

Возможно появление кровохарканья или даже легочного кровоте­чения.

Быстро снижается масса тела, похуда­ние достигает степени истощения. Кожа бледная, обращает на себя внимание румянец на щеках, при дыхательной недостаточности появляются цианоз губ и акроцианоз.

При пер­куссии определяется притупление, дыхание в области поражения жест­кое, может быть бронхиальным, после образования большой каверны может быть амфориче­ским с наличием разнокалиберных влажных хрипов.

Рентгенологически отмечается не­уклонная отрицательная динамика процесса: инфильтрация- полость — каверна больших размеров. После возникновения кавернозных изменений обычно наблюдается бронхогенная диссеминация в том же и противоположном легких.

В мокроте микобактерии туберкулеза обнаруживаются в большом количестве, особенно при развитии деструктивного процесса..

Туберкуломалегких— клиническая форма, которая ха­рактеризуется наличием округлого образования в легком. Это обра­зование представляет собой инкапсу­лированные казеозные фокусы более 1 см диаметром вследствие исхода других форм туберкулеза. Для туберкуломы характерно малосимптомное торпидное течение, иногда с прогрессированием и образованием деструкции. Частота формы 6— 10 %.

Клиническая картина. Диагностика туберкуломы вызывает затруднение, поскольку клинические проявления болезни крайне скудные, периодически отмечаются симптомы интоксикации, бронхо-легочный синдром.

При рентгенологическом исследовании тубер­кулом определяется округлый фокус с четкими контурами.

В мокроте при туберкуломах очень редко удается найти микобактерии, они выявляются при явно прогрессирующем течении.

Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сфор­мированной каверны без больших изменений в окружающей ле­гочной ткани. Представляет собой промежуточный этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулеза. Данный этап занимает место между фазой распада при той или иной кли­нической форме туберкулеза и фиброзно-кавернозным туберку­лезом. Особенности заболевания, обусловленные наличием фор­мирующейся или уже сформированной каверны, выступают на первый план.

Причины формирования кавернозного туберкулеза — это, в первую очередь, наличие первичной и вторичной лекарственной устойчивости, поздняя диагностика процесса, неправильная так­тика лечения и асоциальность поведения больных.

Клиническая картина.Больные чувствуют себя удовлетворительно. Отмечается скуд­ный интоксикационный синдром. В настоящее время кашель не выражен, больной может не обратить внимание на кашель, осо­бенно если он курит. Мокроты у больного отделяется мало. Хри­пы выслушиваются с трудом. Кровохарканье встречается у 12 — 16 % больных. Бактериовыделение может быть выявлено методом как микроскопии, так и посева.

Больные кавернозным туберкулезом представляют эпидемио­логическую опасность, так как являются бактериовыделителями и без должного лечения у них развивается фиброзно-кавернозный туберкулез.

Фиброзно-кавернозный туберкулез — завершающий этап в про­грессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса.

Это хроническая форма туберкулеза с длительным, волнообраз­ным течением.

Общим признаком являются наличие фиб­розной каверны, развитие фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани, развивается комплекс морфологических изменений, кото­рый можно назвать дезорганизацией легочной ткани.

Стенка фиброзной каверны представляет собой очень сложное образование: внутренний слой — это казеоз, неотторгшиеся казеозные массы, далее располагается довольно широкий слой спе­цифической грануляционной ткани, следующий слой — неспе­цифическая грануляционная ткань с наличием фиброзных изме­нений. Каверна, осо­бенно фиброзная, всегда сообщается с бронхиальным деревом. Дре­нирование каверны бронхами создает условия для бронхогенного обсеменения легочной ткани.

Каверна — это огромный резервуар для микобактерий. Под­считано, что в ней находится 1010— 1012микобактерий. Это огром­ная бактериальная популяция, которая находится в нестабильном состоянии, размножается и постоянно поддерживает воспалитель­ный процесс и засевает другие отделы легких.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом отмечается нарушение обменных процессов — углеводного, белкового, воз­никает дефицит витаминов, выраженное нарушение функции раз­личных органов и систем. Одно из проявлений данного процесса — амилоидоз внутренних органов.

Клиническая картина.Она очень разнообразна.

В период ремиссии проявления могут быть скудные. Во время обострения имеется клиника, характерная для деструктивных форм туберкулеза.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом ведущим сим­птомом может быть кровотечение, которое повторяется много раз. При обширном легочном крово­течении может наступить смерть от удушья (утопление в собствен­ной крови).

Основной причиной смерти от туберкулеза в настоящее время является фиброзно-кавернозный туберкулез легких.