Диагностика. Обследование больного туберкулезом проводится по четырем направлениям — это расспрос и физикальные методы

Обследование больного туберкулезом проводится по четырем направлениям — это расспрос и физикальные методы, лучевая диагностика, лабораторная диагностика и туберкулинодиагностика.

Расспрос. Надо выяснить у пациента болел ли он ранее туберкулезом, состоял ли на учете в противотуберкулезном диспансере, болели ли туберкулезом его родственники; имел ли контакт с больными туберкулезом людьми и животными (бытовой, производственный, профессиональный); находился ли в местах заключения; прибыл ли из неблагоприятного района по туберкулезу (мигрант).

Имеют значение асоциальные моменты: алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфицирование, безработный и плохие материальные, бытовые условия жизни, бомж.

Необходимо также выяснить: как давно проходил ККФ, какие были в прошлом пробы Манту, проводилась ли вакцинация и ревакцинация.

Большое значение для развития заболевания имеют ослабляющие факторы: заболевания легких, диабет, язвенная болезнь желудка, гормонотерапия, иммунодепрессанты и т.д.

Самыми ранними и наиболее часто встречающимися жалобами больных туберкулезом являются слабость, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, нередко ухудшение аппетита, уменьшение массы тела, повышение температуры, потливость по ночам, нарушение сна. Эти жалобы общего характера свойственны легочным и внелегочным формам туберкулеза. Причиной их развития является туберкулезная интоксикация.

У большинства больных туберкулезом легких температура нормальная или субфебрильная. При обострении процесса или остром его начале температура повышается до 38 — 39 °С. Только при казеозном или милиарном туберкулезе, остром плеврите температура иногда достигает 40°С. Таким образом, для туберкулеза высокая температура тела не характерна. В большинстве случаев она кратковременно повышается вечером, а затем нормализуется. Сон у больных поверхностный, что связано с гипоксией и интоксикацией.

Жалобы, характерные для заболевания легких: кашель с выделением мокроты, кровохарканье, одышку и боли в грудной клетке. При начальных формах туберкулезного процесса кашель тихий, почти незаметный для больного и беспокоит его редко.

При начальных формах туберкулеза мокрота отсутствует. По мере прогрессирования процесса, особенно после образования полостей распада, количество мокроты постепенно увеличивается и может достигнуть 200 мл в сутки. Мокрота имеет слизистый характер, затем слизисто-гнойный и гнойный.

Кровохарканье и кровотечение являются грозными симптомами, которые обусловлены деструктивными изменениями в легких и значительными нарушениями кровообращения в системе малого круга. Этот симптом свидетельствует об осложнении туберкулеза.

Одышка в начале заболевания также не сильно выражена и выявляется только при физической нагрузке, затем она усиливается, а при запущенных формах туберкулеза бывает даже в состоянии покоя.

Туберкулез может начинаться остро, под маской другого инфекционного заболевания, или постепенно (медленное нарастание недомогания, появление субфебрилитета, исхудание). Маски туберкулеза:

рецидивирующие простудные заболевания; затяжные вялотекущие бронхиты; пневмонии; плевриты молодого возраста; боли в суставах (затем проходящие); бронхоспазмы по утрам, напоминающие астму; проявление конъюнктивита, узловатой эритемы, плексита; радикулита; нарушений со стороны сердца с болевым синдромом.

Малые формы туберкулеза часто имеют «стертое» начало. В таких случаях субъективно больной чувствует себя хорошо и только патологические изменения, обнаруженные при рентгенологическом исследовании, являются единственным признаком туберкулезного процесса.

Из анамнеза выясняют, какие заболевания, травмы и операции перенес больной в прошлом. Следует поинтересоваться, не было ли у больного в прошлом плевритов, частых «гриппов», узловатой эритемы. У женщин выясняют, в каком возрасте начались менструации и как они протекают. При туберкулезном процессе они могут появляться позже и протекать нерегулярно.

Важно также установить, в каких жилищных условиях живет больной, не имеет ли он вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и наркотиками).

Внешний осмотр. При этом у большинства больных туберкулезом удается обнаружить «следы» туберкулезной интоксикации.

У больных отмечается усиленный блеск глаз, гектический румянец на щеках. При этом кожные покровы лица имеют бледный цвет. В связи с ранним и своевременным выявлением туберкулеза и эффективным лечением такие изменения встречаются сейчас редко.

Дермографизм у больных туберкулезом красный и стойкий, могут появляться красные пятна на лице, шее и груди.

Нарушается рост волос и изменяется форма ногтей, они приобретают когтевидную форму, а при осложнении туберкулеза амилоидозом ногти приобретают форму «часовых стекол». Может изменяться форма грудной клетки и ее подвижность при дыхании. Вследствие фиброзных изменений легкое сморщивается и соответствующая половина грудной клетки сужается. Поэтому пораженная сторона нередко отстает при дыхании от здоровой. Могут быть выражены под- и надключичные ямки, а также отмечается смещение пульсации сердечного толчка в сторону пораженного легкого.

Метод пальпации.Таким образом исследуют лимфатические узлы шеи, подмышечной и паховой областей, наиболее часто поражаются туберкулезом узлы шеи и подмышечной области.

В детском возрасте может наблюдаться микрополиадения.

Затем исследуют влажность кожных покровов. У большинства больных при хронической туберкулезной интоксикации отмечаются холодные влажные ладони. Потливость при умеренной туберкулезной интоксикации беспокоит больных чаще ночью во время сна. Пот имеет неприятный запах и его сравнивают с запахом «прелого сена».

Тургор кожи при начальных формах туберкулеза изменяется незначительно. Только при резком истощении, длительном воздействии туберкулезной интоксикации тургор кожи снижен. Подкожножировая клетчатка истончается и исчезает. Определяется голосовое дрожание грудной клетки, оно ослаблено или отсутствует при эмфиземе легких, ателектазе, экссудативном плеврите, пневмотораксе и усилено при инфильтрации и фиброзных изменениях в легких.

Перкуссия. Над здоровым легким перкуторный звук ясный легочный. Тимпанический звук - при эмфиземе легких, сопутствующей часто хроническому диссеминированному и острому милиарному туберкулезу.

«Коробочный» звук - над гигантскими или большими кавернами.

Укороченный и тупой перкуторный звук определяется при инфильтратах, очагово-фиброзных изменениях и экссудативном плеврите.

Аускультация. При аускультации врачу следует находиться сбоку от больного. Больной должен дышать полуоткрытым ртом и по просьбе врача тихо покашливать в конце выдоха.

Ослабленное дыхание определяется над участками ателектаза, при эмфиземе, экссудативном плеврите, утолщенной плевре и повышенной трофике. Усиленное дыхание выслушивается при исхудании, циррозе и инфильтративном процессе в легких.

Для каверны или распада легочной ткани характерны звучные хрипы. Сухие хрипы выслушиваются при поражении бронхов.

При многих формах туберкулеза и, особенно, во время проведения антибактериальной терапии дыхание может быть малоизмененным, а хрипы могут не прослушиваться. Кроме того, хрипы часто могут определяться только на выдохе при покашливании больного.