Лабораторная диагностика туберкулеза.

Наиболее характерные изменения в анализах крови.У больных с начальными формами туберкулеза в крови со­держится нормальное количество эритроцитов и гемоглобина. По мере нарастания патологических изменений в легочной ткани может развиться гиперхромная анемия, при резком исхудании больного могут наблюдаться явления гипохромной анемии. Может наблю­даться лейкоцитоз в пределах 12—15∙109. или ко­личество лейкоцитов в норме. Более характе­рен нейтрофильный сдвиг влево.

Тяжелые формы туберкулеза протекают с эозинопенией и лимфопенией. При малых и свежих формах туберкулеза обычно наблюдается лимфоцитоз.

Повышенная СОЭ зависит от процесса туберкулеза, только при туберкулезном менингите она может быть в пределах нормы.

Обнаружение микобактерий.Имеет решающее значение не толь­ко для диагностики туберкулеза, оно чрезвычайно важно при про­гнозировании течения процесса, выборе рациональной схемы ле­чения и правильной оценке его эффективности.

Основными методами лабораторной диагностики туберкулеза являются классические микробиологические методы: бактерио­скопия; культуральное исследование, или посев; биологическая проба на чувствительных к туб. инфекции лабораторных животных.

Сбор материала на исследование. От соблюдения правил сбора, хранения и транспортировки биолог. материала зависит не только достоверность результатов, но и эпидемиологическая безопасность окружающих.

Материал для исследования собирают в стерильные контейнеры (стеклянные банки) с плотно завинчивающимися крышками. Это предотвращает попадание содержимого и загрязнение окружающей среды микобактериями и обеспечивает изоляцию исследуемого материала от широко распространенных в окружающей среде кислотоустойчивых бактерий.

Для исследования может быть использован разнообразный патологический материал: мокрота, аспират, содержимое бронхов и другие материалы, получаемые при бронхоскопии, промывные воды бронхов и желудка, экссудаты, гной, отделяемое ран, спинномозговая жидкость, кровь, моча, операционный материал, смывы с предметов и др.

У больных легочными формами объектом исследования чаще служит мокрота. Желательно, чтобы сбор мокроты производился в отдельной, хорошо вентилируемой комнате. Собирают утреннюю порцию. Если больной выделяет мало мокроты, ее следует собирать в течение суток, при этом обязательно собранный материал хранить в холодильнике. Если исследование проводится на фоне лечения, за 2 суток до сбора мокроты прием противотуберкулезных препаратов отменяется. Сбор мокроты должен производиться в присутствии и при непосредственном участии среднего мед. персонала.

Лица, ответственные за сбор мокроты, руководствуются следующими правилами:

1. Объяснить больному причины исследования и необходимость откашливать содержимое глубоких отделов дыхательных путей, а не собирать слюну или носоглоточную слизь. Необходимо предупредить больного, что он должен предварительно почистить зубы и прополоскать полость рта кипяченой водой, чтобы механически удалить основную часть микрофлоры, вегетирующей в ротовой полости.

2. Присутствующий при сборе мокроты мед. работник должен открытьь стерильный контейнер, снять с него крышку и передать больному только донную часть контейнера.

3. Стоя позади больного, следует рекомендоватьему держать контейнер как можно ближе к губам и сразу же сплевывать в него мокроту по мере ее откашливания.

4. По завершении сбора мокроты мед. работник оценивает ее количество и качество; контейнер с порцией мокроты не менее 3-5 мл, содержащей уплотненные или гнойные комочки без слюны, тщательно закрывают завинчивающейся крышкой, маркуруют и помещают в специальный ящик для транспортировки в лабораторию.

Если больной не выделяет мокроту или выделяет ее только эпизодически и в скудном количестве, то накануне и рано утром в день сбора мокроты больному следует дать отхакивающее средство или применить раздражающие аэрозольные ингаляции (усиливаются секреция бронхов, кашль и отделение мокроты). Для этого используют портативные аэрозольные ингаляторы. В качеств ингалируемой смеси можно использовать 15% р-р хлорида натрия в 1% р-ре бикарбоната натрия (150г NaCl и 10г NaHCO3 на 1 литр дистиллированной воды).

Если мокроту не удалось получить, используют промыные воды бронхов или желудка (преимущественно у детей младшего возраста, которые плохо откашливают мокроту и заглатывают ее).

Промывные воды желудка берут натощак, предварительно дав больному выпить или введя че­рез зонд 100—150 мл раствора бикарбоната натрия (питьевой соды). Промывные воды желудка должны исследоваться немедленно, чтобы исключить повреждающее воздействие на возбудителя же­лудочных ферментов.

Более ценным материалом для исследования при отсутствии мокроты являются аспираты из трахеи и бронхов, бронхоальвеолярная лаважная жидкость, а также материалы прицельной биопсии, получаемые при бронхологических исследованиях.

Исследование кала на микобактерии необходимо производить при наличии признаков туберкулеза кишечника. Для исследования берут несколько комочков кала со слизью или гноем, размеши­вают с 5%-м изотоническим раствором хлорида натрия и фильт­руют. В настоя­щее время туберкулез кишечника встречается исключительно редко, а поэтому исследование кала на БК практически не про­изводится.

Для обнаружения микобактерии в плевральном экссудате, в пунктатах и отделяемом из свищей препарат приготавливают так же, как и при исследовании мокроты.

Особого методического подхода требует исследование менст­руальной крови. Этот материал незамедлительно доставляют в лабораторию.

Сбор мочи. Для исследования ис­пользуют обычно среднюю порцию утренней мочи, полученной после тщательного туалета наружных половых органов растворами антисептиков (слабый раствор перманганата калия, риванола и пр.)

Хранение, консервация и транспортировка диагностического ма­териала. В противотуберкулезных учреждениях функционируют специализированные лаборатории, производящие бактериологи­ческие исследования.

В стационарах стерильные контейнеры с мокротой или другим патологическим материалом доставляются непосредственно в ла­бораторию. Сбор материала от амбулаторных больных произво­дится под непосредственным наблюдением среднего медицинского работника.

Если в лечебном учреждении не проводятся исследования для выявления кислотоустойчивых микобактерий, собранный диа­гностический материал должен централизованно доставляться в лабораторию. Обычно такая доставка осуществляется один или два раза в неделю. Следовательно, материал должен накапливаться в течение нескольких дней. Для этого используют биксы или специ­альные транспортировочные ящики, вмещающие 10 — 20 контей­неров, которые хранятся в холодильнике.

Во время транспортировки материал необходимо предохранять от воздействия прямых солнечных лучей и тепла. В определенных ситуациях используют консервант - 2 —3%-й раствор борной кислоты в соотношении 1:1 или глицерин. В качестве кон­серванта можно также использовать 10%-й раствор трехзамещенного фосфата натрия или 0,05—0,1%-й раствор хлоргексидин биглюконата в соотношении 1:1; Рост микобактерий может быть получен даже после хранения мокроты с консервантом при температуре 30 °С в течение 10—12 дней.

Бактериоскопическое исследование. Оно является одним из ос­новных и наиболее распространенных методов. Преимущества его заключаются в простоте, дешевизне и быстроте получения ре­зультатов. Однако возможности метода ограничены. В препарате можно обнаружить единичные микобактерии, если в 1 мл мате­риала содержится не менее 10 000— 100 000 бактериальных клеток (предел метода).

Наиболее распространенным методом окраски для выявления кислотоустойчивых микобактерий является способ Циля—Ниль­сена.

Мокроту на предметном стекле окрашивают карболовым фуксином, при одновременном воздействии нагревания обесцве­чивают мазок в 3%-м растворе солянокислого спирта (приводит к обесцвечиванию всех некислотоустойчивых структур) и докраши­вают метиленовым синим. Только микобактерии, обладающие вы­раженной кислото- и спиртоустоичивостью, стойко удерживают краситель и остаются окрашенными в красный цвет.

Микобакте­рии обнаруживаются в препарате в виде тонких, прямых или слегка изогнутых ярко-красных палочек.

В настоящее время применяется метод окраски люминисцентными красителями (более высокая информативность).

В тех случаях, когда в патологическом материале не удается обнаружить микобактерии методом бактериоскопии, производят бактериологическое исследование. Культуральный метод — посев материала на питательные среды. Преимущество метода в высокой чувствительности. Достаточно 20—100 микобактерий в 1 мл материала. Недостаток метода заключается в длительности роста колоний: 1 — 3 мес.

Применение двух методов в совокупности позволяет более точно количественно оценить степень бактериовыделения.

Исследуемый материал высевают на специальные среды после предварительной обработки. Наиболее часто используют яичные среды. Пер­вые колонии микобактерий появляются на 18 —30-й день, а иногда и через 3 месяца.

Бактериологическое и бактериоскопическое исследование не­обходимо проводить в сочетании.

Биологический метод заражения животных сейчас при­меняется только в научно-исследовательских институтах.

В настоящее время началось использование молекулярно-биологического метода - полимеразной цепной реакции (ПЦР). Сначала выделяется ДНК ми­кобактерии, затем она клонируется и идентифицируется. Метод очень чувствительный (достаточно 1 МБТ), однако без одновре­менной оценки клинической картины заболевания использовать его надо осторожно. Это — перспек­тивный метод, но его роль еще до конца не определена.

Определение лекарственной устойчивости микобактерий.В на­стоящее время разработаны и внедрены в практическую деятель­ность диспансеров методы определения лекарственной чувстви­тельности (устойчивости) микобактерий к туберкулостатическим препаратам. Различают первичную лекарственную устойчивость у больных, не леченных противотуберкулезными препаратами, и вторичную, развивающуяся в процессе лечения. Частота первич­ной устойчивости составляет 20 —80 %.

Лекарственная устойчивость микобактерий может быть: моно - к одному препарату, множественная — к смеси изониазида и рифампицина, полирезистентная — к двум и более пре­паратам кроме рифампицина и изониазида, перекрестная — к препаратам со сходной химической структурой.

В настоящее время внедряются генетические методы определе­ния лекарственной устойчивости с помощью ПЦР-метода.