Общие принципы лечения больных.
Излечение больных туберкулезом является непростой задачей.
В современных условиях лечебные мероприятия целесообразно проводить в соответствии с заранее составленной программой, по целевому принципу.
Основной целью лечебной программы является клиническое излечение больных с обратимыми формами туберкулеза. При отсутствии вероятности достичь этого при далеко зашедших, запущенных процессах — стабилизация и прекращение бактериовыделения.
Основные задачи химиотерапии заключаются:
- в излечении больного с наименьшими изменениями его привычного образа жизни, предотвращении осложнений и летального исхода, предотвращении рецидива болезни;
- в предотвращении развития лекарственно-резистентных штаммов микобактерий;
- недопущение распространения туберкулеза.
В современном комплексном лечении больного туберкулезом решающее значение принадлежит антибактериальной терапии.
Важнейшие условия проведения химиотерапии:
- достоверность того факта, что пациент действительно принимает лекарства, а не выбрасывает и не продает их;
- качество назначенных препаратов (надежность фирмы-производитя).
Основные принципы, которые необходимо соблюдать при лечении больных туберкулезом, — это своевременность, комплексность, длительность, непрерывность.
Раннее начало лечения.Лечение больного туберкулезом должно быть начато непосредственно после выявления заболевания и, по возможности, на ранних стадиях развития патологии.
Перед назначением туберкулостатических средств и проведением длительной химиотерапии необходимо решить ряд вопросов:
• определить, действительно ли есть показания к применению туберкулостатических препаратов;
• выбрать наиболее рациональную организационную форму химиотерапии;
• найти приемлемую в конкретных условиях методику химиотерапии, наиболее эффективную при данной форме процесса,
• обеспечить безусловный прием больным назначенных химиопрепаратов на протяжении всего периода лечения;
• организовать наблюдение за больным в процессе лечения, периодически обследовать его для контроля за регулярностью лечения и оценки его результатов;
• выбрать наиболее рациональные методы обследования больного и определить сроки их проведения.
Индивидуальный подход.Режимы химиотерапии различаются у впервые выявленных больных и у страдающих хроническими формами туберкулеза. Кроме того, при назначении режима учитывают также массивность бактериовыделения и характер легочного поражения.
Разные препараты более эффективны в разные фазы течения болезни; необходим подбор согласно чувствительности возбудителя, переносимости лекарств больным, сопутствующей патологии и возрасту. Следует считаться с социальными факторами, искать подход к больному, не отказывать ему в лечении, если он категорически против госпитализации (важна лишь изоляция больных от детей, беременных и кормящих женщин), необходимо развивать работу дневных стационаров, стационаров на дому, амбулаторное лечение. Известно, что при использовании трех препаратов и более уже через 2 нед контролируемой терапии больной не представляет эпидемической опасности и может лечиться в амбулаторных условиях. Согласно рекомендациям ВОЗ, больных с отрицательными мазками на туберкулез можно не госпитализировать.
Комплексность лечения.Одним из ведущих принципов химиотерапии при туберкулезной инфекции является назначение эффективных и безопасных комбинаций противотуберкулезных препаратов. При приеме двух препаратов и более возникает суммарный бактериостатический эффект. Выбор комбинаций химиотерапевтических средств и способов их введения должен проводиться с учетом минимального риска возникновения побочных реакций на них. Целесообразно после интенсивной химиотерапии на начальном этапе лечения уменьшать лекарственную нагрузку.
Обычно применяют не менее четырех противотуберкулезных препаратов в начале лечения всех больных с бацилловыделением в связи с риском формирования устойчивости М. tuberculosis. Этиотропное лечение сочетают с патогенетической, симптоматической и иммуномодулирующей терапией, коллапсотерапией, а также с назначением средств коррекции осложнений туберкулеза — бронхолитиков, гемостатических средств и др. Хирургические методы применяют по показаниям.
Непрерывность лечения.Перерывы в лечении при активном процессе ведут к формированию устойчивости возбудителя и хронизации процесса. Интермиттирующую методику (через день, 2 — 3 раза в неделю) считают непрерывной.
Длительность лечения.В настоящее время апробированы и внедрены в широкую практику различные режимы химиотерапии туберкулеза легких. Все большее распространение получают краткосрочные курсы, включающие рифампицин, изониазид, пиразинамид. Эта схема дает наибольший лечебный и социальный эффект. К преимуществам краткосрочного лечения относятся хорошая переносимость препаратов, замедленное развитие приобретенной лекарственной устойчивости МБТ и уменьшение сроков пребывания больных в стационаре. Рекомендуется продолжить долечивание больного в санатории по завершении основного этапа.
Химиотерапия должна быть направлена на подавление размножения микобактерий (бактериостатический эффект) или их уничтожение (бактерицидный эффект) в организме больного.
Для эффективного лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких в настоящее время используют стандартные режимы, основанные на двухфазном назначении препаратов.
В интенсивной фазе лечения, которая продолжается в течение 2 — 3 мес до получения микробиологических данных о лекарственной чувствительности МБТ, назначают четыре препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол.
Фаза продолжения лечения носит менее интенсивный характер и длится еще 4 мес с применением двух препаратов при полной чувствительности микобактерии. Важно убедить больного и членов его семьи в необходимости проведения полного курса лечения в целях предупреждения рецидива туберкулеза.
Контроль за приемом препаратов.Важным компонентом является прием препаратов под непосредственным контролем медицинского работника.
Лечение должно быть проведено всем нуждающимся больным туберкулезом. В первую очередь лечение проводится следующим трем группам: 1-я — впервые выявленные; 2-я — с рецидивом заболевания, с неудачным лечением; 3-я — с хроническими формами туберкулеза.
Важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных препаратов в течение всего периода лечения. В амбулаторных условиях можно применять несколько методов.
Прием химиопрепаратов в присутствии медицинского персонала: 1) прием осуществляется в процедурных кабинетах диспансера, здравпунктах промышленных предприятий, офисе семейного врача, противотуберкулезных кабинетах ЦРБ, у терапевта в сельских участковых больницах, на сельских фельдшерско-акушерских пунктах (вне противотуберкулезных учреждений прием осуществляется по назначению фтизиатра и при его периодическом контроле);
2) на дому у больного (перспективно в практике семейной медицины).
Самостоятельный прием препаратов, выданных фтизиатром на 10 дней.
Контроль облегчается при однократном приеме всей суточной дозы в присутствии медицинского работника. Прием препаратов может быть ежедневным или интермиттирующим 2— 3 раза в неделю. Интермиттирующий прием не снижает качества лечения, но создает удобства для больного и медперсонала по контролю за лечением.
Большое значение имеют доверительные отношения с больными, убеждение в важности лечения и разъяснение последствий в случае погрешностей в приеме препаратов. У грамотных, социально-адаптированных больных имеет преимущество метод самостоятельного приема. Доказано, что независимо от способа введения (per os, внутримышечно, внутривенно) препарат оказывает одинаковую эффективность, поэтому предпочтение отдается способу per os.
Способы введения препаратов.Возможны различные пути введения противотуберкулезных препаратов. Интенсивность химиотерапии может достигаться внутривенным введением антибактериальных препаратов. При внутривенном введении препараты легко адсорбируются в легочной ткани, каверне и казеозных очагах. Внутриартериальное введение используют при остропрогрессирующем туберкулезе (казеозная пневмония, милиарный туберкулез). Препараты дольше сохраняют свои биологически активные свойства, более резко нарушают жизнедеятельность МБТ, препятствуют развитию их лекарственной устойчивости, при этом значительно снижается непереносимость антибактериальных препаратов.
Введение противотуберкулезных препаратов ингаляционным методом также способствует повышению их концентрации в легких и очагах поражения.
Внутрикавернозный и внутрилегочный способы введения противотуберкулезных препаратов показаны при деструктивных формах туберкулеза с большими и гигантскими кавернами путем напыления сухих или инстилляции жидких препаратов на их стенки, а также постоянным дренированием полостей распада с гнойным содержимым.
Эндолюмбальное введение применяют при туберкулезе мозговых оболочек и ЦНС для предупреждения развития судорожного синдрома. При этом дозы препаратов значительно уменьшаются и желательно их предварительное смешивание в шприце с извлеченным при пункции ликвором.
Ректальный метод представляет введение препаратов в виде свечей, таблеток, капельных клизм. Данный способ конкурирует по эффективности с внутривенным, не вызывая осложнений.
Накожный метод применяется при кожных формах туберкулеза в виде мазей, присыпок, примочек, содержащих антибактериальный препарат.
Внутрикостное и внутрисуставное введение показано при туберкулезе костей и суставов.
При внутримышечном введении концентрация в очаге поражения значительно выше, чем при пероральном приеме. Метод используется в стационарных и санаторных условиях, однако нежелателен в домашних условиях из-за осложнений, заноса инфекции. Деструктивные формы туберкулеза с выделением микобактерий — одно из показаний к внутримышечному введению изониазида, стрептомицина, канамицина, флоримицина и др.
Наиболее распространенный способ введения антибактериальных препаратов — пероральный — прост, доступен, дешев. Применяется при стационарном, санаторно-курортном и амбулаторном лечении. Его недостатки: низкий процент достижения антибактериальными препаратами очага туберкулезного процесса (20 — 25 %), необходимость контроля за приемом препаратов. Нередки осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. Происходит частичная инактивация препаратов в печени.
Дата добавления: 2015-03-11; просмотров: 758;