Антенатальная диагностика

Диагностика гемолитической болезни плода (ГБП) основывается на изучении анамнеза, определении титра резус или групповых антител, данных ультразвуковой фето- и плацентометрии, исследовании сердечной деятельности плода, околоплодных вод и крови плода.

Прежде всего, у всех беременных необходимо определить резус-принадлежность его при первом обращении в женскую консультацию независимо от того, предстоят ли роды или планируется прерывание. При резус-отрицательной и/или 0(I) принадлежности крови женщины определяется группа и резус крови отца ребенка. При изучении анамнеза особое внимание обращают на возможность предшествующей сенсибилизации-гемотрансфузии, беременности резус-положительным плодом (роды, аборты, выкидыши, внематочные беременности). Прогностически неблагоприятным в отношении заболевания плода при данной беременности является наличие в анамнезе гемотрансфузии без учета резус-принадлежности, самопроизвольного прерывания беременности в поздние сроки, антенатальной смерти плода в предыдущих беременностях, либо рождение ребенка с признаками ГБН. Риск сенсибилизации увеличивается при оперативных вмешательствах в предшествующих родах (кесарево сечение, ручное отделение плаценты), осложненном течении данной беременности (угроза прерывания, гестозы, экстрагенитальные заболевания, инвазивные манипуляции).

Скрининговое исследование резус-сенсибилизации путем выявления в крови беременной неполных резус-антител (блокирующих, агглютинирующих Ig G) проводится 1 раз месяц, а у беременных с явлениями резус-сенсибилизации 1 раз в месяц до 20 недель, а затем 2 раза в месяц и даже еженедельно. Целесообразно исследовать кровь на наличие групповых иммунных антител у первобеременных женщин, если у них имеется 0(I) группа, а у мужа А(II) или В(III) группа, так как ГБ по АВО может возникнуть и при первой беременности. Следует отметить, что величина титра не говорит о тяжести страдания плода: количество антител, зафиксированных на эритроцитах, может меняться, так как они легко отходят от эритроцитов и также легко опять фиксируются. Кроме того, нужно иметь в виду, что иногда резус-антитела могут иметь следовой (анамнестический) характер вследствие развития предыдущих беременностей или переливания крови.

Ультразвуковое исследование существенно расширяет информацию о состоянии плода, в том числе и при гемолитической болезни. В связи с тем, что чаще ГБП развивается после 20 недель гестации, УЗИ у пациенток с высоким риском иммунологического конфликта во второй половине гестации проводят чаще: в 20-22, 24-26, 30-32, 34-36 недель и перед родоразрешением. При УЗИ оценивают биометрические показатели, состояние внутренних органов плода, размеры плаценты.

При легкой форме гемолитической болезни биометрические показатели, измеренные с помощью эхографии, не отличаются от таковых при физиологическом течении беременности, однако отмечается уменьшение числа дыхательных движений у плода.

При средней тяжести гемолитической болезни плода одним из наиболее характерных и ранних признаков является увеличение размеров плаценты. Этот эхографический симптом выявляется с середины 2-го триместра беременности. Прирост толщины плаценты ускорен по сравнению с нормой в 1,5—2 раза. По мере ухудшения состояния плода толщина плаценты может достигать 5—8 см и более при одновременном увеличении ее диаметра. В большинстве наблюдений при средней тяжести заболевания определяется увеличение размеров живота и печени у плода по сравнению с нормативными показателями при данном сроке беременности.

Тяжелая (отечная) форма гемолитической болезни плода диагностируется при УЗИ наиболее точно. Отмечается увеличение размеров печени и живота у плода, асцит, гидроторакс, увеличение толщины, площади и объема плаценты в 1,5—2 раза по сравнению с нормой, многоводие. Нередко выявляется двойной контур головки и живота плода, обусловленный скоплением жидкости в подкожной клетчатке, и повышение эхогенности кишечника вследствие отека его стенки. Из-за бочкообразного увеличения живота нижние конечности плода согнуты в коленях, необычно далеко расположены от туловища, голова несколько разогнута («поза Будды»), Дополнительный сонографический критерий – расширение вены пуповины (более 10 мм).

Наиболее доступным и точным показателем функционального состояния плода во время беременности и в родах является его сердечная деятельность. В клинической практике наибольшее распространение получило кардиотокографическое исследование, применение которого практически не имеет противопоказаний и лишено каких-либо осложнений. При беременности запись необходимо проводить в течение 40—60 мин., в родах—на всем протяжении родов.

Изучение кардиотокограммы (КТГ) начинают с определения базальной ЧСС - среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода. Нормальной ЧСС, или нормокардией, считают частоту от 120 до 160 в 1 минуту, тахикардией - частоту выше 160 в 1 мин. (умеренная тахикардия - от 160 до 180 в 1 минуту и выраженная тахикардия - свыше 180 в 1 минуту), брадикардией - частоту менее 120 в 1 минуту (умеренная брадикардия - от 119 до 100 в 1 минуту и выраженная брадикардия - 99 в 1 минуту и менее).

Тахикардия возникает в результате усиления влияния симпатической нервной системы. Брадикардия может быть рефлекторной (влияние центральной стимуляции блуждающего нерва с хеморецепторов аорты и a.carotis), а также как результат расстройства проводящей системы сердца. Чаще брадикардия развивается на фоне гипоксического воздействия на миокард (миокардиальный эффект гипоксии и гиперкапнии) и поэтому почти всегда сочетается с другой патологией сердечной деятельности. Брадикардия указывает на более глубокие нарушения в организме, чем тахикардия.

Помимо анализа сердечной деятельности плода в покое, большую помощь в оценке резервных возможностей ФПС с помощью антенатальной КТГ оказывают функциональные пробы. Наибольшее распространение получили нестрессовый тест, сущность которого заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на движения плода. При нормальном течении беременности в ответ на шевеление плода ЧСС в среднем увеличивается на 10 в 1 мин. и более. В этом случае тест считается положительным. Если в ответ на движения плода акцелерации возникают менее чем в 80% случаев, тест считается сомнительным. При отсутствии изменений ЧСС в ответ на шевеления плода нестрессовый тест отрицательный, что часто свидетельствует о наличии внутриутробной гипоксии плода.

Результаты нестрессового теста учитываются при изучении биофизического профиля плода (БФП). Функциональное состояние плода оценивается также на основании данных, полученных при ультразвуковом сканировании: дыхательные движения плода, двигательная активность и тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты.

При проведении допплерометрического исследования определяют наличие и выраженность нарушений плодово-плацентарного кровотока, кровотока в магистральных сосудах плода. Динамическое исследование в процессе лечения ГБП позволяет оценить эффективность терапии, своевременно провести досрочное родоразрешение при появлении критических изменений кровотока.

Околоплодные воды могут исследоваться как методом амниоскопии, так и амниоцентеза. Последний приводится в динамике, начиная с 34—36 недель беременности после определения локализации плаценты (УЗИ, электротермометрия и др.) в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Амниоцентез может быть проведен двумя путями -трансабдоминальным или через цервикальный канал. Методом выбора является трансабдоминальный доступ. Учитывая возможные осложнения этой процедуры (излитие околоплодных вод и начало родовой деятельности, развитие хориоамнионита), проводить амниоцентез до 34 недель нецелесообразно, т. к. в случае индукции родов, ребенок может быть функционально незрелым.

В околоплодных водах определяют оптическую плотность билирубина (ОПБ), группу крови, титр антител и пол плода. ОПБ исследуемая с помощью спектрофотометрии, в норме ниже 0,1. При этих показателях плод не страдает от ГБ, и амниоцентез повторяется через две недели. При получении ОПБ от 0,1 до 0,2 у ребенка возможна ГБ легкой (0,1-0,15) или среднетяжелой (0,15-0,2) степени тяжести. При ОПБ выше 0,2 можно ожидать рождение ребенка с тяжелой формой ГБ. В этом случае амниоцентез необходимо повторить через неделю. ОПБ, приближающаяся к 0,7, свидетельствует о развитии у плода универсального отека, либо о его гибели от ГБ.

Диагностическую ценность имеет также определение титра антител в околоплодных водах. Околоплодные воды можно исследовать на группу крови, что особенно важно при подозрении на развитие АВО-конфликтной беременности.

Наиболее важную информацию о состоянии плода и развитии ГБП дает непосредственное исследование крови плода, полученной путем кордоцентеза - пункции сосудов пуповины под контролем ультразвука. Конечной целью манипуляции является подтверждение иммунологического конфликта и определение тяжести страдания плода. Для этого исследуют групповую и резус-принадлежность пуповинной крови, уровень гемоглобина, билирубина, белка, гематокрита, а также проводится прямая проба Кумбса. Уменьшение гематокрита на 10-15% свидетельствует о выраженном гемолизе и угнетении гемопоэза, что соответствует тяжелой форме ГБП. Нужно учесть, что гематокрит изменяется с увеличением гестационного срока: в 1-2 триместре его уровень составляет около 35%, в 3 триместре - 38-44%.

В таблице № 2 представлена рабочая классификация ГБН.

Таблица №2