Клиническая картина. Общими клиническими признаками для всех форм ГБН являются: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек и гепатоспленомегалия.

Общими клиническими признаками для всех форм ГБН являются: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек и гепатоспленомегалия.

Отдельные формы ГБН имеют дополнительные особенности клинической картины.

Отечная форма- наиболее тяжелая форма ГБН.

Особенности патогенеза отечной формы. Отечная форма развивается в случаях, когда гемолиз начинается относительно рано во время внутриутробного развития, имеет интенсивный характер, что приводит к развитию выраженной анемии у плода. В результате этого развивается тяжелая гипоксия, которая вызывает грубые метаболические нарушения, повреждение сосудистой стенки. В условиях повышения проницаемости сосудистой стенки альбумин и вода перемещаются из крови в интерстиций тканей. Одновременно уменьшается синтез альбумина в печени, что усугубляет гипопротеинемию. Формируется общий отечный синдром. Способствуют развитию асцита накопления жидкости в плевральных полостях и снижение дренажной функции лимфатической системы. Гипопротеинемия в сочетании с повреждением сосудистой стенки приводит к развитию сердечной недостаточности. Образующееся при гемолизе повышенное количество непрямого билирубина выводится от плода через плаценту, поэтому при рождении желтуха отсутствует. В результате эритроидной метаплазии в органах и выраженного фиброза в печени формируется гепато- и спленомегалия. Асцит и гепатоспленомегалия являются причиной высокого стояния диафрагмы, что приводит к гипоплазии легких.

Клиническая картина, помимо вышеперечисленных проявлений, характеризуется общим отечным синдромом: анасарка, асцит, гидроперикард и т.п. Возможно появление кожного геморрагического синдрома, развитие ДВС-синдрома, гемодинамические нарушения с сердечно-легочной недостаточностью. Отмечается расширение границ сердца, приглушенность тонов. Часто после рождения развиваются дыхательные расстройства на фоне гипоплазированных легких.

При лабораторных исследованиях устанавливают: анемию (концентрация НВ < 100 г/л); нормобластоз и эритробластоз разной степени выраженности, гипопротеинемию (снижение уровня белка 40-45 г/л и менее).

Уровень билирубина может быть и невысоким, за счет гиперволемии.

Желтушная форманаиболее часто диагностируемая.

Особенности патогенеза желтушной формы. Желтушная форма развивается, когда гемолиз начинается незадолго до родов. В результате разрушения эритроцитов быстро и значительно повышается уровень непрямого (неконъюгированного) билирубина, что приводит к:

- накоплению его в липидных субстанциях тканей, обуславливающее желтушное прокрашивание кожи, склер - желтуху, а также возможность поражения ядер основания мозга с развитием некроза нейронов, глиоза и формирование билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи);

- увеличению нагрузки на глюкуронилтрансферазу печени, способствующей истощению этого фермента и поддерживающей гипербилирубинемию;

- повышению экскреции конъюгированного (прямого) билирубина, вызывающего нарушение экскреции желчи и развитие осложнения – холестаза. Также, как и при отечной форме, наблюдаются гепато- и спленомегалия.

Кроме общих клинических проявлений отмечается желтуха (преимущественно теплого желтого оттенка); при рождении могут быть прокрашены околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка. Характерно раннее развитие желтухи: она определяется либо при рождении, либо в первые 24-36 часов жизни новорожденного.

По степени тяжести выделяют 3 варианта желтушной формыГБН:

- Легкая - желтуха появляется к концу 1 или началу 2 суток жизни, уровень билирубина в пуповинной крови не превышает 51 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина - до 4-5 мкмоль/л, увеличение печени и селезенки умеренное (менее 2,5 и 1 см соответственно).

- Среднетяжелая - желтуха выявляется сразу или в первые часы после рождения, уровень билирубина в пуповинной крови превышает 68 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина - до 6-10 мкмоль/л увеличение печени до 2,5-3 см и селезенки до 1-1,5 см.

- Тяжелая - диагностируется внутриутробно по данным УЗИ плода и плаценты, показателей оптической плотности билирубина околоплодных вод, полученных при амниоцентезе, уровню НЬ и Ht, полученных при кордоцентезе.

В анализе крови регистрируются: анемия, различной степени выраженности, ретикулоцитоз, псевдолейкоцитоз за счет увеличения нормобластов и эритробластов.

1. Ядерная желтуха.

Развивается преимущественно при критических цифрах билирубина. У недоношенных детей риск развития ядерной желтухи намного выше и при более низких цифрах билирубина, за счет: гипоальбуминемии и низкой способности связывать непрямой билирубин, повышенной проницаемости сосудистой стенки, отсутствии подкожно-жировой клетчатки, полицитемии, незрелости ферментов печени. Риск увеличивает проводимая нередко антибиотикотерапия, гормонотерапия.

Первые признаки билирубиновой интоксикации - вялость, снижение аппетита, срыгивания, патологическое зевание, мышечная гипотония, исчезновение II фазы рефлекса Моро), а затем, при неадекватной терапии, - билирубиновая энцефалопатия (вынужденное положение тела с опистотонусом, «мозговой» крик, выбухание большого родничка, исчезновение рефлекса Моро, судороги, патологическая глазодвигательная симптоматика -симптом «заходящего солнца», нистагм и др.). Период ложного благополучия и исчезновение спастичности начинается со 2 недели, когда создается впечатление о нормализации состояния ребенка. В конце периода новорожденности или на 3-5 месяцах жизни отмечается период формирования клинической картины, когда развивается детский церебральный паралич.

К факторам риска развития билирубиновой энцефалопатии относятся все состояния:

- повреждающие гематоэнцефалический барьер, приводящие к повышению его проницаемости: гиперосмолярность ( в том числе из-за гипергликемии), тяжелый респираторный ацидоз, кровоизлияния в мозг и его оболочки, судороги, нейроинфекции, эндотоксинемия, артериальная гипертензия;

- повышающие чувствительность нейронов к токсическому действию непрямого билирубина: недоношенность, тяжелая асфиксия (особенно осложненная выраженной гиперкапнией), гипотермия, голодание, тяжелые гипогликемия и анемия, а также состояния, перечисленные выше;

- снижающие способность альбумина прочно связывать непрямой билирубин: недоношенность, гипоальбуминемия, ацидоз, инфекции, гипоксия, внутрисосудистый гемолиз, повышенный уровень в крови неэстерифицированных жирных кислот, некоторые лекарственные средства (сульфаниламиды, фуросемид, дифенин, диазепам, индометацин, салицилаты, метициллин, оксациллин, цефалотин, цефоперазон).

При наличии у новорожденного 2-3 вышеперечисленных факторов -заменное переливание крови делают при меньших цифрах гипербилирубинемии.

2. Синдром холестаза.

Желтуха приобретает зеленоватый оттенок, печень несколько увеличивается в размерах. При этом в биохимическом анализе крови появляется и нарастает фракция прямого билирубина, увеличивается уровень щелочной фосфатазы, холестерина, отмечается транзиторное нарастание печеночных ферментов.

Анемическая форманаименее распространенная и наиболее легкая форма заболевания, является результатом непродолжительного внутриутробного воздействия изо-антител на достаточно зрелый плод. Частота встречаемости 10-20 % из общего числа больных детей ГБ.

Особенности патогенеза и клиники анемической формы. Анемическая форма развивается в случаях поступления в кровоток плода небольших количеств материнских антител. При этом гемолиз не интенсивный, печень новорожденного достаточно активно выводит непрямой билирубин. Доминирует анемия, а желтуха отсутствует или выражена минимально. Характерна гепатоспленомегалия.

После рождения основным клиническим симптомом является анемия. На фоне бледности кожных покровов отмечаются вялость, плохое сосание, тахикардия, гепатоспленомегалия, возможны приглушенность тонов сердца и систолический шум. При исследовании крови определяется анемия различной степени тяжести, нормобластоз, ретикулоцитоз. Уровень непрямого билирубина может быть нормальным или умеренно повышенным.

Все вышеизложенное позволяет говорить о наличии субклинической формы иммунологического конфликта при резус-несовместимой беременности и отнести данный контингент новорожденных в группу угрожаемых в отношении развития анемии.

Сидельникова В.М. с соавт. (1982) предлагают определять тяжесть гемолитической болезни по совокупности степени выраженности основных симптомов (табл. № 3).

Таблица № 3