Этиопатогенез.

В настоящее время идентифицировано более 60 антигенов эритроцитов, способных обусловить образование антител. Однако в выраженной форме заболевание вызывают главным образом антиген D резус группыи несовместимость по факторам АВО.

Возникновение конфликта возможно, если мать антиген-отрицательная, а плод - антиген-положительный. Для развития ГБ плода и новорожденного по резус-фактору мать должна быть резус-отрицательной, а плод - резус-положительным. ГБ плода и новорожденного по групповой несовместимости развивается при 0(I) группе крови у матери и чаще А(II) или реже В(III) группе крови у плода, что обусловлено более высоким титром анти-А-антител по сравнению с титром анти-В-антител и большей активностью антигена А. Кроме того, существует большое число других антигенов, которые относятся к редко встречающимся: Келл-Челлано, Duffy, Kidd, MNSs, Рр , Лютеран и другие.

Известно, что антигенная система Rh-фактора состоит из 6 основных антигенов по Фишеру - С, с; D, d; E, e. Rh - положительные эритроциты содержат D-фактор, а, так называемые Rh-отрицательные эритроциты, его не имеют. При этом, в последних, как правило, выявляются другие антигены системы Rh, в частности d.

К развитию ГБН по Rh-фактору приводит предшествующая настоящей беременности сенсибилизация Rh-отрицательной матери к резус-антигену. К факторам, способствующим иммунизации относятся:

- медицинский аборт;

- самопроизвольный выкидыш;

- внематочная беременность;

- роды (преждевременные и срочные);

- инвазивные диагностические методики (амниоцентез, кордоцентез, хорионбиопсия);

- угроза прерывания беременности.

При попадании антиген-положительных эритроцитов плода в кровоток антиген-отрицательной матери в ее организме вырабатываются антирезусные антитела. Если они относятся к IgG, то трансплацентарно переходят в кровоток плода, связываются с антиген-положительными эритроцитами, вызывая их гемолиз.

При наличии у матери группы крови 0 (I), отрицательного Rh-фактора и предшествующей сенсибилизации к резус-D антигену, а у ребенка - группы крови А (II) и положительного Rh-фактора, развивается конфликт по системе АВ0, но не исключено появление двойного конфликта, то есть по Rh-фактору и системе АВ0. ГБ на почве групповой несовместимости встречается довольно редко, так как оболочки и околоплодные воды обладают способностью концентрировать материнские групповые антитела в большей мере, чем Rh-антитела. Следует отметить, что клинические проявления заболевания при групповой несовместимости могут возникать уже при первой беременности (в отличие от ГБ при Rh-конфликте). Это объясняется тем, что в крови матери содержатся нормальные изоаглютинины а и β, проникновение которых в организм плода вызывает разрушение его эритроцитов.

Имеет значение и так называемая иммунологическая толерантность к резус-фактору: у «резус-отрицательных женщин», родившихся от «резус-положительных матерей», редко бывает изоиммунизация при беременности «резус-положительным плодом» (Авдеева Р.А., 1965).

Основным повреждающим фактором при ГБН является гипербилирубинемия. В патогенезе иммунологического конфликта между матерью и плодом можно выделить 3 этапа:

1. Изоиммунизация матери при изоантигенной несовместимой беременности, переливании несовместимой крови или пересадке тканей.

2. Образование изоантител.

3. Изоиммунологический конфликт,поражение плода.

В настоящее время известно 3 вида Rh-антител, образующихся в сенсибилизированном организме людей с Rh-отрицательной кровью:

1. Полные антитела или аглютинины - характеризуются способностью аглютинировать эритроциты, находящиеся в солевой среде. Вследствие своих размеров они не проникают через плацентарный барьер.

2. Неполные или блокирующие антитела реагируют с эритроцитами в коллоидной среде (в сыворотке, альбумине). Они относятся к классу IgG и IgA. Данные антитела имеют намного меньшую молекулярную массу и легко проникают через плацентарный барьер.

3. Скрытые - этот вид антител относится к неполным. Встречается с частотой около 5 % у Rh-сенсибилизированных людей.

Все эти Rh-антитела представляют собой одну из форм сывороточного белка-глобулина и могут находиться в сыворотке крови как вместе, так и раздельно. О количестве антител судят по их титру. В то же время, высота титра антител в сыворотке крови матери имеет значение для развития формы гемолитической болезни, но не всегда определяет тяжесть заболевания.

Определение полных и неполных антител проводится с помощью пробы Кумбса. Тяжесть поражения плода зависит от ряда моментов:

- степени повреждающего действия антител,

- их количества (титр),

- длительности воздействия,

- степени проницаемости плаценты,

- компенсаторных возможностей плода.

Неполные антиэритроцитарные антитела повреждают мембрану эритроцитов, способствуя повышению ее проницаемости и нарушению обмена веществ. Измененные под действием антител эритроциты активно захватываются макрофагами и преждевременно гибнут. Образующееся при лизисе эритроцитов большое количество непрямого билирубина приводит к гипербилирубинемии.