Травмы живота 4 страница

В этих случаях препарат наносится в один слой без предварительного смачивания. Стерильным пинцетом достают пластину препарата из упаковки и накладывают на поверхность раны, плотно прижимая сухим марлевым тампоном. Перед аппликацией оценивают размер раненой поверхности. Края препарата на 1.5—2 см должны захватывать неповрежденную ткань.

ТахоКомб, нанесенный на левую долю печени.

Если рана меньше пластины ТахоКомба, то стерильными ножницами достигают нужного размера. При большой раневой поверхности накладывают несколько пластин в виде черепицы. На кровоточащей поверхности препарат фиксируют в течение 3 мин, что вполне достаточно для достижения гемостаза. При массивных кровотечениях экспозиция составляет 4 мин. Во время прижатия нельзя двигать пластину по отношению к ране — это препятствует образованию кровяного сгустка и снижает гемостатические возможности препарата. Удаляют тампон медленно, с одного края придерживая препарат пинцетом, так как выступающий из-под коллагеновой пластины клеящийся слой обладает хорошей адгезией, и в подобной ситуации можно просто оторвать препарат от раны. Если пластина оторвалась, возвращать ее на место бессмысленно — она теряет свои свойства.

Во избежание переоценки метода следует помнить, что осуществить, например, гемостаз из крупных артерий и вен при концевых ранениях невозможно. Если паренхиматозное кровотечение сочетается с излиянием крови из крупного магистрального сосуда, сначала следует его лигировать в ране или на протяжении, а затем использовать гемостатичсские свойства ТахоКомба. При обильно кровоточащей поверхности (когда нельзя временно прекратить поступление крови) можно добиться снижения интенсивности кровотечения инфильтрацией новокаином.

Остановка кровотечений из паренхиматозных органов. Техника аппликации ТахоКомба на раны селезенки зависит от глубины повреждения паренхимы. При этом также следует учитывать локализацию повреждения. В случаях декапсуляции органа по любой поверхности достаточно наложить пластину препарата и плотно фиксировать ее. При разрывах селезенки по диафрагмальной поверхности перед аппликацией необходимо пережать пальцами сосудистую ножку и удерживать ее весь период фиксации. Гемостаз центральных разрывов селезенки при помощи ТахоКомба осуществлять нельзя, так как велика опасность развития вторичного кровотечения. Следует прибегнуть к спленэктомии.

а — рана на диафрагмальной поверхности селезенки. Гемостаз при помоши ТахоКомба; б — рана селезенки в области сосудистой ножки. Гемостаз ТахоКомбом осушествлять нельзя.

При резекциях печени или поджелудочной железы ТахоКомб позволяет — помимо гемостатического эффекта — предупреждать истечение желчи и панкреатического секрета. Тем не менее крупные желчные протоки и вирсунгов проток перед аппликацией необходимо лигировать. На рану печени препарат наносится в один слой, на культю поджелудочной железы — в два (учитывая агрессивность панкреатического секрета).

Остановка кровотечений из язвы желудка. Предложен и успешно апробирован способ остановки кровотечения из гигантских язв желудка при их нерезектабельности. У тяжелых больных с массивным

кровотечением в анамнезе, при выраженной сопутствующей патологии, с нарушениями свертывающей системы крови радикальная операция опасна и не всегда переносима. В подобных экстраординарных ситуациях возможно альтернативное решение. После гастротомии, приближенной к источнику кровотечения, локально прошивается активно кровоточащий магистральный сосуд (если он существует), затем на язву наносится ТахоКомб. Пластина препарата должна в точности соответствовать контурам язвенного дефекта и не заходить на слизистую. Аппликацией препарата достигается не только гемостатический эффект, но и более быстрое заживление гигантских язв в послеоперационном периоде из-за стимулирующего воздействия ТК на подлежащую поверхность. Этот метод можно использовать также для паллиативной остановки кровотечения при нерезектабельных опухолях желудка, дополняя его перевязкой желудочных или желудочно-сальниковых артерий соответствующей локализации.

Остановка кровотечений при повреждении крупных сосудов. Во время оперативного вмешательства возможны случаи отрыва мелких артериальных или венозных ветвей от магистральных сосудов или их колотые ранения. Гемостаз можно осуществить аппликацией ТК, не прибегая к хирургическому шву. Для этого следует временно (на 3 мин) прекратить ток крови по сосуду и наложить пластину препарата (не менее 3 см) по оси сосуда. Так же можно герметизировать сосудистый шов, располагая препарат в виде муфты.

Аппликация ТахоКомба на хирургические швы

В неблагоприятных условиях (перитонит, кишечная непроходимость) повышается опасность несостоятельности наложенных швов и анастомозов. Использование пластических возможностей ТК позволяет снизить риск осложнений. ТахоКомб не только увеличивает механическую прочность анастомоза, но и способствует стимуляции процессов ангиогенеза. Последний фактор имеет решающее значение, так как привлечение кроветворных элементов к ишемизированным тканям предупреждает несостоятельность и ускоряет репаративные процессы.

В целях укрепления хирургических швов препарат наносится в один слой. Конфигурация пластины должна моделировать линию шва с захождением краев препарата на серозный покров не менее чем на 2 см. Перед аппликацией препарат необходимо смочить в стерильном физиологическом растворе — можно с одним из антибиотиков, который предполагается парентерально использовать в послеоперационном периоде. Фиксация осуществляется смоченным в том же растворе марлевым тампоном в течение 5 мин. Удалять тампон необходимо с большой осторожностью, обязательно от края к центру, придерживая соответствующий край инструментом. Сдвигать неправильно наложенный препарат нельзя. Поверх первой пластины следует наложить свежий препарат, полностью захватывающий линию швов.

При аппликации препарата на анастомозы следует соблюдать следующие условия:

1. Анастомозы, наложенные конец в конец или конец в бок, укрываются полностью с захватом части

брыжейки кишки на 2 см.

2. При наложении боковых соустий укрепляются не только передняя и задняя губы анастомоза, но в обязательном порядке — ушитая культя приводящей петли, так как она, как правило, является слабым

местом анастомоза. Культю отводящей петли можно не укреплять.

3. Аппликацию препарата необходимо проводить в последнюю очередь перед зашиванием раны передней брюшной стенки. В противном случае во время проведения назоинтестинального зонда или санации брюшной полости пластина препарата может быть сдвинута или оторвана при грубых манипуляциях.

Схема укрепления ТахоКомбом тонкокишечного анастомоза. а — наложенного конец в конец; б — наложенного бок в бок.

В лапароскопической хирургии — в связи с недостаточными возможностями гемостаза при возникновении массивных кровотечений, опасностью использования коагуляции вблизи магистральных желчных путей или крупных сосудов, сложностью затягивания узлов при сопоставлении инфильтрированных тканей — гемостатические и пластические свойства ТахоКомба неоценимы во время сложных ситуаций.

Методика аппликации ТахоКомба без применения специальных инструментов. При необходимости применения малой пластины ТахоКомба препарат фиксируется граспером, предварительно введенным в 10-мм переходник. Затем препарату придают полукруглую форму, и он втягивается в переходник клеящей поверхностью внутрь. После введения переходника в рабочий порт пластина выталкивается в брюшную полость и подводится к раневой поверхности. Аппликацию препарата надо производить 2 эндозажимами, а затем осуществить начальную фиксацию попеременным прижатием минитупфером по всей поверхности пластины. Окончательная фиксация достигается при помощи близлежащих органов, например:

1) придавливание тупфером печеночного угла ободочной кишки к пластине, наложенной на ложе желчного пузыря;

2) фиксация желчным пузырем препарата, закрывающего место ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки;

3) укрытые препаратом швы холедоха придавливаются сверху краем печени.

Аппликация ТахоКомба в двухмерном изображении, условиях замкнутого пространства и невозможности дигитальнои манипуляции достаточно сложна.

1. Сложно выводить препарат из переходника и манипулировать в брюшной полости, чтобы не повредить клеящую поверхность.

2. В отдельных случаях трудно даже определить клеящую поверхность, так как нечеткая цветопередача на экране монитора не позволяет отличить желтый цвет от белого. Подобная ситуация преодолевается предварительной маркировкой коллагена каплей метиленового синего.

3. Необходимо избегать намокания препарата кровью или экссудатом до момента аппликации.

4. Сложно правильно наложить и плотно фиксировать препарат к раневой поверхности.

Методика аппликации ТахоКомба с применением

специальных инструментов

В настоящее время такие инструменты значительно облегчают процесс введения препарата, манипуляции с ним в брюшной полости и фиксацию к тканям, а также исключают потери части клеящегося слоя в результате тракций эндозажимами.

Аппликатор для малых пластин Эндодок представляет собой металлический стержень с пластиковой лопаточкой, которая сворачивается вместе с препаратом при введении в 10-мм переходник. Специальные фиксаторы на лопаточке позволяют закрепить пластину и избежать соскальзывания препарата при манипуляциях в брюшной полости. Через 3 или 5 мин фиксации (в зависимости от цели применения — гемостаз или пластика) эндозажимом слегка отгибается свободный край лопаточки и, удерживая пластину ТахоКомба инструментом, лопаточка скользящим движением вниз и на себя отрывается от препарата. Последовательность движений должна быть именно такой, чтобы дать возможность другому краю пластины выйти из фиксаторов и избежать се сдвигания или порчи. Эндодок легко удаляется из брюшной полости, так как лопаточка сворачивается и свободно заходит в переходник.

Аппликация больших пластин ТахоКомба при лапароскопической операции вообще невозможна без использования инструмента AM ISA. Его применяют для нанесения препарата на обширные раневые поверхности. Инструмент имеет на конце крутящийся стержень с продольной канавкой, в которую вставляется один из концов пластины. Затем пластина ТахоКомба плотно сворачивается вокруг стержня клеевым слоем наружу и заводится в 11-мм переходник. Для введения переходника в брюшную полость необходим 12-мм порт. В брюшной полости свободный конец препарата захватывается граспером и накладывается на край раневой поверхности. Вращением рукоятки инструмента вокруг своей оси пластина расправляется, закрывая всю рану, и фиксируется попеременным прижатием тупфером или с помощью прилежащих органов. После введения инструмента в брюшную полость можно менять угол расположения крутящегося стержня по отношению к оси — для удобства аппликации на раневую поверхность.