Травмы живота 2 страница

Операция при травме печени преследует три цели: обеспечение хорошего доступа к печени, обработка её раны с остановкой кровотечения и профилактика осложнений, например, развитие перитонита, позднее кровотечение и желчеистечение. Выбор метода операции зависит от характера и объема повреждения печени, локализации раны. Небольшие раны ушивают узловыми или П-образными швами (используют простой или хромированный кетгут), обеспечивающими гемо- и желчестаз, более протяженные и глубокие — специальным швом.

Наложение швов на рану печени с тампонадой сальником на ножке.

Для обеспечения гемостаза ушивают и дно раны. При обширных разрывах производят ее тугую тампонаду, вводят гемостатическую губку. При сильном кровотечении возможно временное (на 5-10 мин) выключение печени из кровотока пережатием печёночно-двенадцатиперстной связки с проходящими в ней общей печёночной артерией и воротной веной (прием Прингла ). Перевязка общей печёночной артерии может быть выполнена лишь в исключительных случаях.

При подозрении на повреждение крупных внутрипечёночных желчных протоков необходимо дренировать холедох, а в тяжёлых случаях - наложить холецистостому. В послеоперационном периоде необходимо продолжить противошоковую терапию, проводить заместительные переливания препаратов крови и кровезаменителей, массивную антибиотикотерапию.

При подкапсульной и центральной гематомах печени лечебная тактика зависит от их размеров и динамики. Ненарастающие небольшие гематомы лечат консервативно. Назначают постельный режим и осуществляют активное динамическое наблюдение за больным в течение 2 недель в условиях стационара. В случае их роста более 10 см необходима активная тактика, при этом предпочтение следует отдавать селективной эмболизации артерий печени и пункции под контролем УЗИ. Кроме того, при образовании на месте центральной гематомы кисты или абсцесса также необходимо оперативное вмешательство.

Повреждение внутрипеченочных желчных протоков

при ранении и закрытой травме живота

Образование внутрипеченочного скопления желчи и крови может возникать в разные сроки после повреждения билиарных и сосудистых структур вследствие закрытой травмы или ранения печени.

Ранее островозникшие посттравматические внутрипеченочные скопления желчи и крови обозначали терминами “подкапсульный”, либо “центральный разрыв печени”, или “травматические кисты печени” – при возникновении их в более поздние сроки. В современной литературе для обозначения внутрипеченочного посттравматического жидкостного скопления применяют определение “билома”, “билиогематома”.

Впервые образование ограниченного скопления желчи в результате травмы печени было описано C. Whipple (1898). Термин “билома” был введен I. Gould и A. Patel (1976) для описания инкапсулированного скопления желчи, возникшего в результате травмы желчных протоков. Билома, определяемая как ограниченное внутрипеченочное или внепеченочное скопление желчи, образованное в результате травмы желчных путей, в большинстве наблюдений возникает вследствие травматического или ятрогенного повреждения желчевыводящей системы (открытые и лапароскопические вмешательства, чрескожное дренирование желчных путей и т. п.). Также она может быть следствием спонтанного разрыва желчного протока.

В отечественной литературе для обозначения центрального или подкапсульного скопления желчи и крови в печени вследствие травмы применяется термин “билиогематома”.

В механизме образования билом, помимо прямого повреждения при травме, также отмечают ишемическое повреждение желчных протоков.

При возникновении в посттравматическом периоде биломы и билиогематомы клиническая картина неспецифична. Как правило, отмечают субфебрильную температуру. Пациент может не предъявлять каких-либо жалоб до развития осложнений.

При возникновении осложнений клиническая картина становится более отчетливой. При нагноении билом, билиогематом отмечают лихорадку, ознобы. Значительное увеличение объема посттравматической полости может приводить к сдавлению печени и прилегающих органов. Описано возникновение синдрома нижней полой вены вследствие ее сдавления гигантской биломой. Среди осложнений отмечают также гемобилию, разрыв с поступлением желчи в брюшную полость.

В диагностике повреждений внутрипеченочных желчных протоков применяют УЗИ, КТ, ЭРХПГ, холесцинтиграфию. УЗИ в диагностике травмы печени играет важную роль. В посттравматическом периоде оно позволяет выявить билому или билиогематому, провести дифференциальную диагностику с ложными аневризмами и гематомами, контролировать объем жидкостных скоплений, выявлять признаки их инфицирования, определять показания к дренированию под контролем этого метода.

КТ, так же как и УЗИ, по мнению некоторых исследователей, не всегда позволяет получить достаточную информацию о повреждении желчевыводящей системы в остром периоде травмы. Однако в отдаленные сроки КТ позволяет выявить жидкостные образования печени, определить их точную локализацию и объем.

Холесцинтиграфия многими исследователями рассматривается как ценный метод диагностики при подозрении на желчеистечение, поскольку радионуклид, “поглощаемый” гепатоцитами, экскретируется в желчь.

Важное место в диагностике повреждений желчевыводящей системы отводят ЭРХПГ. В отличие от УЗИ и КТ этот метод позволяет оценить состояние желчевыводящей системы в ранние сроки после травмы печени. Кроме того с помощью ЭРХПГ можно не только выявить локализацию повреждения, но и в ряде наблюдений провести лечебные вмешательства (ЭПСТ, эндобилиарное стентирование).

Ранее, в связи с отсутствием современных инструментальных методов, внутрипеченочные жидкостные скопления выявлялись редко. Для их определения проводили дренирование, иссечение стенки посттравматической кисты, тампонаду, марсупиализацию. В случае нагноения выполняли вскрытие и дренирование абсцессов внебрюшинным или чрезбрюшинным способом. С появлением и развитием УЗИ и эндоскопических технологий получили развитие миниинвазивные методы лечения, такие как чрескожное дренирование, ЭПСТ, эндобилиарное стентирование. Однако при неэффективности миниинвазивных методоввсе еще применяют “открытые” способы лечения.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЁНКИ

Среди закрытых повреждений органов брюшной полости ведущее место занимают травмы селезёнки.

Классификация закрытых повреждений селезёнки

1) Разрывы капсулы.

2) Субкапсулярные разрывы паренхимы (с образованием гематом).

3) Локальные разрывы и размозжение (в пределах кровоснабжаемого сегмента).

4) Размозжение или отрыв целого органа.

Клиника и диагностика закрытых повреждений селезёнки

Клинические проявления закрытых повреждений селезёнки многообразны, не всегда постоянны и зависят от тяжести травмы, времени, прошедшего с момента её получения, сопутствующих повреждений.

Следует отметить, что абсолютно точных симптомов повреждения селезёнки не существует. В связи с этим большое значение в ранней диагностике имеет тщательный сбор анамнеза и внимательный осмотр больного. Как и при травме печени, важно помнить и о возможности двухмоментного разрыва селезёнки.

Необходимо установить факт травмы, её механизм и общее состояния пострадавшего сразу после её получения. Характерным является появившаяся после травмы слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, кратковременная потеря сознания (с-м Мак-Кракена). Иногда ссадины, подкожные кровоизлияния в области нижних рёбер слева или их переломы, выявленные при осмотре, заставляют предположить повреждение селезёнки. При этом резкая болезненность и выраженная мышечная защита, характерная для перелома рёбер, может симулировать повреждение селезёнки. С целью дифференциальной диагностики целесообразно выполнить межрёберную новокаиновую блокаду.

Наиболее характерные признаки повреждения селезёнки связаны с клиникой геморрагического шока, что проявляется бледностью кожных покровов, холодным потом, акроцианозом, тахикардией, гипотонией, одышкой.

Не редко пострадавший лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть его на спину или на другой бок, он тот час же переворачивается и занимает прежнее положение (с-м Розанова). При осмотре обращает на себя внимание ограничение экскурсии брюшной стенки при дыхании. Боли носят неопределённый характер, однако чаще они локализуются в левом подреберье и левой фланковой области и могут иррадиировать в левую ключицу (с-м Элекера) или лопатку (с-м Кера). У некоторых больных выявляется положительный «френикус с-м» слева (или с-м Зегессера). Если с-м Куленкампфа (несоответствие болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки) при травме селезёнки, как правило, положительный, то с-м Щёткина-Блюмберга - нет. Последний относится к симптомам позднего периода. Появление болей в левом подреберье при толчкообразном надавливании на мечевидный отросток грудины говорит о положительном с-ме Хедри. Иногда, при формировании околоселезёночной гематомы, выявляется с-м Вейнерта – ригидность мышц левой боковой области, определяемая при одновременном охватывании кистями рук левой и правой боковых областей. Для повреждения селезёнки также характерен с-м «ваньки-встаньки». Он характеризуется резкими болями в животе, уменьшающимися в положении сидя. При изменении положения больного из лежачего в сидячее положение развивается резкий приступ головокружения с возможной потерей сознания. Следствием травмы селезёнки является формирование сгустков крови в левом подреберье и левом боковом канале, что обуславливает феномен «несмещаемой тупости» слева – с-м Питса и Белленса.

При обследовании больного с тупой травмой живота не следует забывать о возможности двухмоментного разрыва селезёнки .

Изменения в периферической крови при повреждениях селезёнки выявляются не сразу, а спустя несколько часов. В связи с этим, однократный клинический анализ крови в первые часы после травмы мало помогает в диагностике повреждения селезёнки. Обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки может выявить увеличение тени селезёнки со смещением желудка вправо, селезёночного угла толстой кишки кпереди и вниз, левой почки вниз и высоким стоянием левого купола диафрагмы. Как правило, при поддиафрагмальных гематомах определяется плеврит.

Основным инструментальным скрининговым методом, используемым в диагностике повреждений селезёнки, является УЗИ. При этом характерным признаком будет визуализируемая свободная жидкость в левом верхнем квадранте брюшной полости. В случае значительного гемоперитонеума выявляется с-м «плавающих кишечных петель». При динамическом наблюдении больных с подозрением на травму селезёнки важным прогностическим фактором является увеличение её размеров, нарастание гематомы, особенно если она локализована в центральных отделах органа.

КТ при закрытых повреждениях живота в условиях стабильной гемодинамики обладает высокой чувствительностью и специфичностью. При этом исследовании можно определить степень повреждения селезёнки и объём гемоперитонеума.

Несмотря на то, что точность лапароцентеза с применением «шарящего катетера» и видеолапароскопии в диагностике гемоперитонеума достаточно высокая, эти методы инвазивны и обладают низкой специфичностью.

Лечение повреждений селезёнки

Если лечение повреждений селезёнки при проникающих ранениях живота исключительно оперативное, то при закрытой травме в ряде случаев прибегают к консервативному ведению больных. Критерием для проведения консервативного лечения повреждений селезёнки, подтверждённых данными УЗИ и КТ у взрослых считают стабильную гемодинамику после минимальной инфузионной терапии, отсутствие повреждений других органов брюшной полости и нарушения сознания, возраст моложе 55 лет.

Повреждение селезёнки с признаками продолжающегося кровотечения, является показанием к экстренной операции. Абсолютными показаниями к спленэктомии являются:

1. Обширные ранения (размозжение селезёнки, отрыв её от сосудистой ножки);

2. Невозможность выполнения реконструктивной операции из-за тяжести состояния больного;

3. Невозможность реконструкции из-за ненадёжности гемостаза.

Во всех остальных случаях необходимо стремиться к применению способов, методов, приёмов с использованием различных материалов, чтобы сохранить функционирующую селезёнку или её часть, что позволяет уменьшить риск развития генерализованной постспленэктомической инфекции. Вместе с тем следует отметить, что к органосохраняющим операциям при травме селезёнки следует прибегать избирательно, поступая индивидуально в каждом конкретном случае.

Хирургические вмешательства на селезенке, при относительной простоте, связаны с риском развития тяжелых осложнений, частота которых после операции может достигать 50% и более, а послеоперационная летальность – 12%. Селезенка, расположенная высоко в левом подреберье, имеет развитый связочный аппарат, хорошее кровоснабжение и практически целиком прикрыта смежными органами: желудком, левой долей печени, большим сальником, петлями кишки. В 15% наблюдений хвост поджелудочной железы прилежит к воротам селезенки либо уходит под нее на несколько сантиметров, что создает предпосылки к его травмированию во время спленэктомии и развитию панкреатита.

Селезеночная артерия имеет вариабельную анатомию. Выделяют два основных типа анатомии селезеночной артерии: магистральный и рассыпной (порядка 70% наблюдений). Увеличение селезенки при ряде заболеваний изменяет естественные анатомические взаимоотношения. Ворота селезенки смещаются медиально и вниз, диаметр сосудов значительно увеличивается. Часто наблюдают образование сращений капсулы с париетальной брюшиной и окружающими органами, так называемый периспленит, а также портальной гипертензии.

Ключом к успеху любой операции на селезенке являются доступ к сосудистой ножке и осуществление контроля над ней в течение всей операции. Учитывая многообразие показаний и условий выполнения операций на селезенке (на фоне геморрагического диатеза, химиолучевого воздействия, ранее выполненных диагностических и лечебных операций на органах брюшной полости и т.д.), арсенал хирургических средств также должен быть достаточно разнообразным. При любом способе операции наиболее ответственными и трудными для хирурга этапами являются перевязка коротких сосудов желудочно-селезеночной связки у верхнего полюса селезенки, отделение задней поверхности селезенки от париетальной брюшины и обработка ее сосудов без повреждения поджелудочной железы.

Техника хирургических доступов к селезенке

Спленэктомия из лапаротомного доступа

Срединный разрез от мечевидного отростка до пупка либо косой – в левом подреберье. При размере селезенки, превышающем 30 см, срединный доступ продлевают выше и ниже, с обходом мечевидного отростка и пупка слева. На первом этапе операции обнажают область ворот селезенки. Это необходимо для контроля над сосудистой ножкой, что позволяет при развитии профузного кровотечения из поврежденной селезенки осуществить пережатие сосудов.

Ассистент фиксирует рукой желудок, смещает его вверх и медиально к печени. На бессосудистом участке натянутой желудочно‑селезеночной связки формируют отверстие. Короткие сосуды на всем протяжении связки, от области нижнего полюса селезенки до дна желудка, лигируют и пересекают. Наложение зажимов и лигатур особенно тщательно следует производить в области дна желудка, где укороченная до 1 см и менее желудочно‑селезеночная связка содержит достаточно крупные сосуды, при ранении которых возможно развитие трудно останавливаемого кровотечения. Рассекают селезеночно‑диафрагмальную связку, оттягивая вниз верхний полюс селезенки. У нижнего полюса селезенки пересекают селезеночнотолстокишечную связку.

Для уменьшения кровопотери при разделении прочных сращений наружной поверхности селезенки с париетальной брюшиной (периспленит) целесообразно вначале произвести перевязку сосудов селезенки in situ. Для этого поперечно рассекают брюшину над сосудистой ножкой.

Указательным пальцем левой руки вокруг задней поверхности ножки в забрюшинной клетчатке очень мягко создают ход с тем, чтобы вся ножка была доступна пальпации. В зависимости от типа кровоснабжения селезенки, диссектором выделяют, раздельно лигируют и пересекают либо основной ствол артерии и вены, либо 2–3 ветви сосудов. Препарируя сосуды, следует избегать контакта с хвостом поджелудочной железы. Селезенка обескровлена.

Тупым путем разделяют сращения ее наружной и задней поверхностей с париетальной брюшиной диафрагмы и боковой стенкой живота, завершая спленэктомию. Этот этап бывает очень травматичным и может сопровождаться одномоментным излитием в брюшную полость нескольких литров крови с обширной раневой поверхности боковой стенки живота, диафрагмы, надрывов селезенки, в особенности при потальной гипертензии, когда большие размеры селезенки лишают возможности выделения и перевязки мощных забрюшинных коллатералей. Это необходимо предусмотреть при планировании и проведении анестезиологического пособия, используя различные трансфузиологические мероприятия, при возможности аутогемотрансфузию с помощью аппарата CellSaver. Чрезмерная тракция при выведении селезенки в лапаротомную рану с непересеченной сосудистой ножкой может привести к надрыву хвоста поджелудочной железы, развитию кровотечения, послеоперационного панкреатита. Выведенную в рану, массивную селезенку с неперевязанными in situ сосудами необходимо “страховать” руками во избежание разрыва под ее тяжестью селезеночных сосудов и хвоста поджелудочной железы. Лапаротомный доступ обеспечивает возможность полноценной ревизии органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки. Тем не менее область верхнего полюса селезенки и ее задняя поверхность остаются “слепыми” зонами.

Предпочтительным доступом является срединная лапаротомия, которая удобна как в экстренной, так и в плановой хирургии, поскольку при необходимости этот доступ может быть свободно расширен как вниз, так и в стороны. Этому доступу нет альтернативы при массивных и гигантских селезенках.

Однако у пациентов с ожирением, у беременных, на поздних сроках беременности, у больных с бочкообразной грудной клеткой и увеличенным передне‑задним размером брюшной полости традиционная спленэктомия или иные вмешательства на селезенке трудны при ее нормальных размерах. Поэтому до внедрения метода трансторакальной спленэктомии у больных с размерами селезенки менее 11–14 см число послеоперационных осложнений достигало 30–40%.

Трансторакальная спленэктомия

В положении больного на правом боку, с приподнятым валиком операционного стола, выполняют торакотомию в VIII межреберье. Диафрагму рассекают в проекции селезенки по ходу волокон на протяжении 4–5 см. Выведение селезенки в плевральную полость начинают с наиболее подвижной части органа, а затем, рассекая сращения и связки, с помощью пальцев и тупфера извлекают всю селезенку из брюшной полости. Артерию и вену раздельно лигируют и пересекают. Главным преимуществом доступа является приближение угла операционного действия к прямому (≤63°), что считают оптимальным в противоположность более острому углу (22–45°) при лапаротомии, который еще в большей степени уменьшается у больных брахиморфного телосложения: 30,4 ± 0,9° против 37,0 ± 2,6° при долихоморфном (p < 0,05).

Лапароскопическая спленэктомия

Головной конец операционного стола поднимают на 30–40° с поворотом вправо на 30–40°. После создания карбоксиперитонеума (9–15 мм рт. ст.) устанавливают 4 троакара: два 11 мм троакара – по средней линии в эпигастральной области, выше пупка и под мечевидным отростком грудины, 13 мм и 6 мм троакары – в левом подреберье, по средней ключичной и передней (средней) подмышечной линиям, ориентируясь на нижний полюс селезенки, что обеспечивает “угол атаки” по отношению к сосудам селезенки порядка 90°. Мягким зажимом Бэбкока смещают медиально большой сальник. Рассекают селезеночно-толстокишечную связку. Коагулируют и пересекают переходную складку брюшины вдоль задней поверхности селезенки. Продвигаются вверх, вдоль передней поверхности селезенки, от нижнего до верхнего полюса. Выделяют диссектором артерию и вену нижнего полюса, клипируют раздельно или en bloc, пересекают. У нижнего полюса селезенки вскрывают полость сальниковой сумки. Короткие желудочные сосуды либо коагулируют, либо клипируют и пересекают. Желудок и большой сальник смещают медиально, обнажая область ворот селезенки, выделяют селезеночные сосуды. Артерию и вену раздельно клипируют тремя клипсами. Две накладывают проксимально, одну – дистально; сосуды пересекают. Лигирование и пересечение сосудистой ножки может быть выполнено аппаратом ЕndoGIA с спользованием 1–2 кассет 30/2,5. Наступает субтотальная ишемия селезенки. Мобилизуют верхний полюс селезенки. Пересекают селезеночно-диафрагмальную связку. Происходит полное обескровливание селезенки. Ее поднимают ретрактором, пересекают оставшуюся часть переходной складки брюшины по задней поверхности. Спленэктомия завершена. Производят мини‑лапаротомию на ширину селезенки (в случае нормальных размеров органа – на 4–6 см). Селезенку извлекают целиком (по требованию морфологов) или фрагментированную в мешке-экстракторе.

Несмотря на внедрение новых методов и технологий, базовые принципы и основные этапы операций на селезенке остаются неизменными и требуют высокой квалификации хирурга. Врачи общехирургических стационаров, как правило, оперируют по поводу травматического повреждения селезенки различной степени тяжести. В подобной клинической ситуации лапаротомный доступ является основным, но именно при операциях на маленькой, неизмененной селезенке он создает наибольшие трудности. Вне зависимости от направления разреза передней брюшной стенки, лапаротомный доступ часто приводит к длительному парезу желудочно-кишечного тракта, временному выключению из акта дыхания передней брюшной стенки, что особенно чревато последствиями у пациентов старшей возрастной группы.

Особое внимание следует уделять оценке сращений селезенки с диафрагмой, париетальной брюшиной, желудком, поджелудочной железой, а также степени смещаемости селезенки и васкуляризации этой области. При портальной гипертензии возможны значительные технические трудности вследствие резкого увеличения числа сосудов и диаметра венозных коллатералей. Также требует внимания тщательный поиск добавочных селезенок (15–30% наблюдений), которые могут локализоваться в воротах селезенки, в ее сосудистой ножке, желудочно-толстокишечной связке и в других областях, включая полость малого таза. Оставление их может провоцировать рецидив аутоиммунных заболеваний в разные сроки после спленэктомии.

Преждевременное выведение селезенки в рану часто приводит к кровотечению, возникающему из разорванных сращений по задней и боковой поверхностям органа. Эта ошибка довольно типична. В условиях продолжающегося кровотечения хирург затрачивает много усилий на пересечение желудочно‑селезеночной и селезеночно‑ободочной связок. Попытки тампонирования ложа успеха не имеют. В ходе операции может возникнуть опасная суета, которая приводит к появлению еще больших разрывов капсулы селезенки и усилению кровотечения. Боясь потерять больного, хирург накладывает зажим на ножку селезенки без предварительного выделения ее элементов, что приводит к травме хвоста поджелудочной железы, ранению стенки желудка и диафрагмы. Основой профилактики этих осложнений является четкое последовательное выполнение всех этапов спленэктомии.

Торакофренотомия как доступ к селезенке малоизвестна, хотя позволяет производить все этапы операции под полным визуальным контролем, но при отсутствии травмы других органов брюшной полости. Отрицательными сторонами доступа считают вовлечение двух полостей, увеличение риска легочных осложнений, невозможность ревизии брюшной полости и выполнения сочетанных оперативных вмешательств. Применение доступа целесообразно при длине селезенки менее 14 см. Вместе с тем при небольшом размере селезенки он является более щадящим, чем лапаротомия, не приводит к тяжелому и длительному послеоперационному нарушению функции желудочно‑кишечного тракта, случайному ранению печени ретракторами. С появлением эндовидеохирургической технологии показания к торакофренотомии были сужены. Доступ применяют у беременных на поздних сроках и при массивном спаечном процессе.

Лапароскопический доступ является наименее травматичным. Преимущества обнаруживаются при удалении селезенки нормальных размеров и при умеренной спленомегалии (длина селезенки менее 21 см, вес менее 1200–1500 г). Противопоказаний к применению лапароскопической спленэктомии становится все меньше: портальная гипертензия, тяжелые сопутствующие заболевания сердца и легких, а также, не всеми причисляемые к противопоказаниям, беременность на поздних сроках и массивный спаечный процесс после операций на органах брюшной полости. Доступ, без увеличения общей травматичности, позволяет выполнять сочетанные операции на органах брюшной полости и малого таза. К факторам повышенного риска осложнений при лапароскопической спленэктомии относят ожирение, опухолевую инфильтрацию сосудистой ножки селезенки, периспленит, тромбоцитопению, недостаточную квалификацию хирурга.

Причинами конверсии лапароскопической спленэктомии считают:

1) струйное кровотечение, при котором темп кровопотери не позволяет аспирировать кровь без потери “рабочего пространства”;

2) повреждение полого органа (относительное показание, зависит от опыта и мастерства хирурга);

3) избыточное развитие жировой клетчатки в желудочно‑селезеночной связке и инфильтрация связки опухолью, затрудняющие идентификацию сосудов;

4) массивный спаечный процесс в левом поддиафрагмальном пространстве.

После сообщения в 1952 г. King и Shumacher о фатальном постспленэктомическом сепсисе принятая доктрина, диктующая спленэктомию травматически поврежденной селезенки, впервые подверглась критике. С этого момента расширилось изучение иммунологических и физиологических функций селезенки в свете постспленэктомических осложнений. В настоящее время все клинические проявления, в той или иной мере связанные со спленэктомией, объединены в синдром постспленэктомического гипоспленизма. Постспленэктомический гипоспленизм в раннем послеоперационном периоде определяется повышенной восприимчивостью к хирургической инфекции, легочно­плевральными осложнениями; в отдаленном периоде — молниеносным сепсисом, снижением противомикробной и антибластической резистентности, а также развитием астенического синдрома. Восприимчивость к инфекции в раннем послеоперационном периоде, по разным данным, проявляется развитием гнойно-­воспалительных осложнений в 13—30 % наблюдений с летальностью 16—30 %, а также в 20 % и 37 % с летальностью от 1,4 до 10,2 %. Среди гнойно-­воспалительных осложнений преобладают лёгочно-плевральные, реже развиваются раневые и внутрибрюшные процессы, а также при обширных повреждениях и после больших оперативных вмешательств отмечаются тромбоэмболические осложнения.В отдаленном периоде серьезную опасность представляет постспленэктомический сепсис — крайняя форма проявления инфекционного процесса с быстрым прогрессированием и высокой летальностью (50—70 %), а от возникновения первых симптомов до летального исхода проходит несколько часов. Кроме того, увеличивается вероятность развития ДВС-­синдрома, который утяжеляет течение сепсиса, а также сам по себе является грозным патологическим состоянием, приводящим к высокой летальности. В ряде наблюдений возникновение сепсиса отмечалось в течение 2 лет после спленэктомии, в то же время в 50 % наблюдений наблюдалось 6 лет спустя, в 29 % — через 10 лет, даже через 25 лет после спленэктомии описаны наблюдения сепсиса. В качестве основного возбудителя постспленэктомической инфекции более чем в 50 % наблюдений традиционно рассматривают Streptococcus pneumoniae, а также Hemophilus influenzae и Neisseria meningitidis. Описаны также инфекционные постспленэктомические осложнения, вызванные разнообразными возбудителями хирургической инфекции. Риск развития молниеносного сепсиса, особенно у перенесших спленэктомию по поводу болезней крови или злокачественных заболеваний органов брюшной полости, составляет 2,3—15,3 %. В диагностическом плане предвестниками сепсиса могут быть увеличение количества лейкоцитов или тромбоцитов, а также уменьшение соотношения тромбоцитов и лейкоцитов. Более четкое представление о возможных причинах вышеуказанных осложнений может дать исследование функций селезенки. Многогранность защитной функции свидетельствуют о том, что возможной причиной указанных патологических состояний после спленэктомии является иммунодефицит. Однако вопросы о том, какому именно нарушению иммунитета принадлежит приоритет в развитии осложнений, а также компенсируются ли и в каком объеме выпадающие функции другими функциональными системами организма, остаются открытыми. Ответить на некоторые вопросы, вероятно, можно, рассматривая иммунную реакцию на антигенное раздражение в каждом отдельном ее звене. В частности, дисбаланс в экспрессии рецепторного аппарата и сдвиг в соотношении популяций лимфоцитов могут указывать на нарушение иммунитета. Так, после спленэктомии выявляется стойкое снижение CD3 и CD4 и компенсаторное увеличение CD16. Кроме того, отмечается снижение количества Т-­супрессов. Однако в отношении абсолютного числа Т­ и В ­лимфоцитов получены разноречивые данные — как уменьшение, так и отсутствие каких-­либо значимых изменений. Идентичная картина иммуносупрессии наблюдается в постспленэктомическом периоде после радикальных операций при раке желудка. Полученный результат послужил основанием для вывода о том, что спленэктомия приводит к ослаблению Т-­клеточных реакций, и в качестве потенциального способа коррекции этой дисфункции у пациентов после спленэктомии рекомендовалась аутотрансплантация селезенки. Кроме качественного и количественного состава клеточных элементов, целесообразно изучение регуляции иммунной функции. В условиях асплении после радикальных операций при раке желудка наблюдается эффект достоверного снижения основных регуляторных цитокинов ИЛ-­1, ФНО (фактор некроза опухоли) и ИНФ ]. Однако есть данные об увеличении ФНО и ИНФ­]. Малоизученным остается вопрос об изменении цитокинового статуса организма в условиях спленэктомии при травме селезенки. Нет четкого суждения о возникающем дисбалансе иммуноглобулинов (Ig) как в раннем, так и в отдаленном периодах после спленэктомии. В отдаленном постспленэктомическом периоде разными авторами отмечается как уменьшение концентрации IgG в плазме крови, так и ее увеличение. Подчеркивается увеличение содержания IgA и IgM как уменьшение, так и увеличение содержания IgE. Есть также данные об отсутствии каких-­либ о колебаний уровня иммуноглобулинов всех классов]. Выпадение фильтрационной функции селезенки приводит не только к уменьшению элиминации антигенных частиц, но и к тромбоцитозу и гиперкоагуляции с повышенным риском тромботических осложнений в после­операционном период]. Интересным представляется также тот факт, что при сепсисе у пациентов, перенесших спленэктомию, бактериемия в 1000 раз выше, чем у обычного больного с селезенкой, что прежде всего связано с отсутствием ее фильтрационной функции. Не менее перспективно изучение особенностей иммунного статуса у больных после органосохраняющих операций на селезенке при травме.