Травмы живота 1 страница

Травмы живота всегда представляли собой сложную хирургическую проблему. Наличие в брюшной полости многих жизненно важных органов, специфика их анатомического строения, сосудистой архитектоники и иннервации, непосредственная близость богатого патогенной флорой кишечного содержимого, наличие органов, продуцирующих чрезвычайно активные ферменты, – все это при ранении приводит к массивному внутреннему кровотечению, быстрому развитию перитонита и возникновению необратимых изменений в органах и тканях.

Как ни при каком другом повреждении, при травме живота необходимы точная и быстрая диагностика, продуманная и адекватная хирургическая тактика, умение прогнозировать динамику развития патологических изменений, возникающих в паренхиматозных органах и желудочнокишечном тракте. Повреждения живота, как правило, отличаются тяжестью общего состояния, внутренним кровотечением, развитием шока, отчетливой зависимостью исходов лечения от сроков оперативного вмешательства, сложностью, трудоемкостью операции, необходимостью особенно тщательного ведения больного в послеоперационном периоде.

О тяжести огнестрельных повреждений органов брюшной полости могут свидетельствовать такие цифры: среди погибших на поле боя во время Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. раненные в живот составили 24,3 %, а среди умерших в медицинских пунктах и лечебных учреждениях – 31 %. Из общего числа раненных в живот удалось вернуть в строй не более 20 %, даже в конце войны послеоперационная летальность достигала у них 50 %.

Закрытые и открытые повреждения живота мирного времени также сопровождаются значительной частотой осложнений и неблагоприятных исходов. В различных регионах нашей страны на них приходится от 1,5 до 36,5 % от числа травм мирного времени, а их частота и тяжесть, несмотря на тенденцию к снижению, остаются высокими. В западноевропейских странах в мирное время удельный вес абдоминальной травмы достигает 1,5–4,4 % от всех травматических повреждений. Основную часть пострадавших составляют мужчины трудоспособного возраста, что делает проблему скорейшей и наиболее полной социально-трудовой реабилитации особенно актуальной.

За последние 20 лет в структуре абдоминальной травмы произошли серьезные изменения за счет неуклонного роста числа дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, техногенных катастроф и природных катаклизмов. Значительную роль в этом играют возросшая криминализация общества и соответственно рост огнестрельных и минно-взрывных травм .

Характерными особенностями современной абдоминальной травмы являются множественность и тяжесть повреждений, сопровождающихся грубыми нарушениями гомеостаза и расстройствами жизненно важных функций организма, что обусловливает высокую, не имеющую тенденции к снижению летальность – 25–70 % и большую частоту послеоперационных осложнений – 35–83 %.

Хирург оказывает помощь святому Себастьяну. Худ. Джованни Франческо Барбери

Классификация ранений и повреждений живота

А. Закрытые повреждения.

Б. Открытые повреждения – ранения: касательные, сквозные, слепые.

По характеру повреждений тканей и органов.

I. Непроникающие ранения живота:

а) с повреждением тканей брюшной стенки;

б) с внебрюшинным повреждением кишечника, почек, мочеточников и мочевого пузыря.

II. Проникающие ранения живота:

а) собственно проникающее:

без повреждения органов живота;

с повреждением полых органов;

с повреждением паренхиматозных органов;

с сочетанным повреждением полых и паренхиматозных органов * ;

б) торакоабдоминальные;

в) сопровождающиеся ранением почек, мочеточников, мочевого пузыря;

г) сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного мозга.

Алгоритм диагностики травм живота

Наибольшие диагностические трудности возникают при закрытой травме живота. "Первый врач, приглашенный к пострадавшему, должен помнить, что у него три задачи: 1) принять меры против шока; 2) распознать повреждение внутреннего плотного органа – причину внутреннего кровотечения; 3) распознать повреждение полого органа – причину сверхострого перитонита. Он должен также знать, что все повреждения без всякого исключения подлежат компетенции хирурга и требуют крайней неотложности. Прободение ли это кишечника и заражение брюшины, или разрыв плотного внутреннего органа и кровотечение – все равно, в том и другом случае пострадавшему грозит смертельная опасность и минуты сосчитаны" (Генри Мондор).

Если врач осматривает пострадавшего сразу после получения травмы выводы о её тяжести необходимо делать осторожно: первоначальная клиническая картина может быть обманчивой. Исследования в динамике могут помочь установить диагноз и продиктовать решение. Ни под каким предлогом, ни в коем случае нельзя покинуть раненого на целый день, на целую ночь - разве если вы абсолютно уверены, что травма неопасна.

Интенсивность шока не всегда является точным отражением серьёзности повреждения, однако нельзя быть спокойным за больного, если вначале его состояние казалось удовлетворительным. Не переставая бороться с шоком, врач должен стараться подробно осведомиться об условиях, при которых произошёл несчастный случай. Эти сведения иногда настолько полезны, что уже они одни могут продиктовать линию поведения.

Есть два рода закрытых травм живота: вследствие удара и причинённые сдавлением. В первом случае удар приходится по животу или живот наталкивается на ранящие его предметы. Если удар пришёлся по животу необходимо выяснить в каком положении был в это время пострадавший: стоял ли или же его отбросило, и он отлетел от удара. В первом случае ушиб, без сомнения, тяжелее, так как в таких случаях он сопряжён с максимумом травмы; во втором, - возможно, что он легче вследствие некоторого уклонения тела от удара. Необходимо также помнить и об эффекте противоудара, который сказывается при падениях с большой высоты, при падении на ноги, ягодицы.

Надо ещё собрать сведения, которые могут оказаться полезными: мы знаем, что именно причинило ушиб, но каково было направление силы, причинившей повреждение? В какое место живота (в какую именно точку) пришёлся удар? В каком состоянии были стенки живота в момент несчастного случая? В каком положении находился потерпевший? Направление силы - будь то удар или сдавление, которое могло быть (в порядке уменьшения опасности) перпендикулярным, косым или параллельным, мог быть толчок спереди назад (скверный толчок) или по касательной линии (менее опасный).

Представляет также интерес и место ушиба живота. Прямой удар в живот попадает в почти не защищённую мышечно-апоневротическую завесу. Рама живота несколько солиднее: рёберный край, оба подвздошных крыла. Ввиду этого считают, что есть места чувствительные, опасные (области эпи- и гипогастрия, пупочная), и места лучше защищённые (подреберья, подвздошные впадины, поясница), и, несколько схематизируя, утверждают, что после удара в середину живота чаще наблюдаются перитониты, а после боковых - кровотечения.

Если в процессе сбора анамнеза интенсивность шока ослабела, то лицо потерпевшего розовеет, пульс становится более медленным, правильным и полным, дыхание более спокойным, более глубоким, руки делаются теплее. Этого улучшения ни под каким видом не следует принимать за верное выздоровление. Надо видеть в нём только счастливую передышку, которой следует воспользоваться для методического исследования и анализа симптомов. Первым и неотложнейшим вопросом является наличие внутреннего кровотечения.

Если шок или интенсивность его действительно ослабели, то диагноз будет нетруден. Наоборот, если признаки кровотечения незаметно, без свободного промежутка сливаются с симптомами шока, диагноз за кажущимся отсутствием их будет более шаток.

Пульс, за которым надо всё время наблюдать, снова становится малым, нитевидным, и если раньше его частота была 120', то он ещё более ускоряется. Вместе с тем, после ушиба живота пульс может оставаться даже в течение нескольких часов едва учащённым, в то время как живот больного уже полон крови и ему грозит смертельная опасность. Если ускорение пульса необходимо считать показанием к операции, то отсутствие этого ускорения отнюдь не является противопоказанием, если другие симптомы указывают на то, что операция необходима (Ж.Кеню).

Вообще оценка кровопотери представляет трудную задачу. Клинические и лабораторные тесты, такие, как пульс, артериальное давление, уровень гемоглобина и эритроцитов, имеют определенную ценность при динамическом наблюдении. Для более информативной оценки степени кровопотери у больного с желудочно-кишечным кровотечением необходимо, кроме того, определить объем циркулирующей крови, гематокрит, удельный вес крови, центральное венозное давление.

Показатель Степень кровопотери

лёгкая средняя тяжёлая

Гемоглобин, г/л >100 80-100 <80

ЦВД (см вод.ст.) 5-15 <5 0

Пульс (уд/мин) <100 <110 >110

АД сист. (мм рт.ст.) норма >90 <90

Диурез (мл/мин) 1-1,2 <0,5 <0,2

Дефицит ОЦК (%) <20 20-30 >30

Температура при наличии внутреннего кровотечения низкая и упорно остаётся низкой. Порозовевшее было лицо бледнеет, желтеет как воск. Слизистые оболочки обесцвечиваются; губы, конъюнктивы - белы. Нос, уши, язык, конечности - как лёд. Лицо, предплечья покрыты холодным потом. Первоначальный ступор, оцепенение, отупление сменяются возбуждённым состоянием, иногда возбуждённо-бредовым. Возбуждённое состояние, появившееся с самого начала, говорит за кровотечение, как и частый, слабый и не улучшающийся пульс. У больного шум в ушах, головокружение. Он пытаеться сесть и снова падает в обморок, просит пить, ему мучительно нехватает воздуха. Весь живот болезненнен и слегка напряжён и вздут. При перкуссии - притупление в отлогих местах. При ректальном или вагинальном исследовании - боль в дугласовом пространстве.

Предположим, что шока и внутреннего кровотечения нет. Однако за таким преходящим улучшением может скрываться перитонит вследствие прободения полого органа. Гордон Тейлор указывал, что травмированные должны находиться под тщательным наблюдением. "При малейшем подозрении на повреждение кишок надо оперировать". Об операции надо подумать, говорил он дальше, если 6 часов спустя после несчастного случая боли в животе ещё держатся; в особенности, если к ним присоединяется рвота (ещё хуже, если желчью), постепенное ускорение пульса, постоянное, локализованное сокращение брюшных мышц, всё расширяющаяся глубокая местная чувствительность, поверхностное дыхание или же если болей в животе нет или почти нет, а пульс ускорен, больной возбуждён или без сознания.

На снимке слева - Гордон Тейлор, главный хирург английского Королевского флота, контр-адмирал. В центре - профессор Сергей Сергеевич Юдин, старший инспектор-консультант при главном хирурге Советской Армии в годы Великой Отечествыенной войны. Справа – Элист К. Кетлер, профессор Гарвардского Университета, главный хирург Питер Брукс Бригхам госпиталя (главный хирург США). 1943.

Какие признаки необходимы для того, чтобы можно было утверждать или чтобы чувствовать себя вправе утверждать, что пострадавшего необходимо оперировать немедленно, что без лапаротомии он погибнет?

Генри Мондор подразделяет эти признаки на три группы: признаки вводящие в заблуждение; признаки непостоянные; признаки подтверждающие заболевание. Признаки, вводящие в заблуждение - это симптомы, которых никогда не следует дожидаться: врач, которого отсутствие их успокаивает, может тяжело и грубо ошибаться. В эту категорию входят температура, рвота, выражение и цвет лица.

Непостоянные признаки - это симптомы, которые часто отсутствуют: боль, кишечное кровотечение, метеоризм, тимпанит, предпечёночная звучность, ускоренный пульс.

Различают боль локализованную и разлитую, боль фиксированную, боль ощущаемую на растоянии, боль моментальную и позднюю, наконец, боль рецидивирующую. Повреждение брюшных стенок может сказываться местной непрекращающейся болью. Наоборот, опасное повреждение внутренних органов может быть совершенно безболезненным. Боль может появиться немедленно и быть длительной или же обнаруживаться значительно позже. Поздняя боль обычно сопутствует воспалительным явлениям.

Рання боль может быть симптомом разрыва кишечника. А. Шварц и Ж. Кеню указывали: "Если больной не страдает, то это ещё не говорит наверняка за то, что у него нет никакого повреждения; но если больной страдает с самого начала, если он страдает всё время, не переставая, и жалуется, и стонет, в особенности, если он указывает всё время на одну и ту же область живота, то эта боль приобретает известное значение и на неё надо обратить внимание. Очень редко, чтобы при таких условиях у контуженного не было бы повреждения какого-нибудь внутреннего органа". То, что представляет затруднения при анализе этого симптома, это, во-первых, точно найти место, откуда исходит боль: болит ли живот целиком или боли исходят из брюшной полости, или, может быть, её источником является ушиб одних только брюшных стенок, во-вторых, правильно истолковать её: что вызывает эти стоны, эти вздохи, эти крики - боль или испуг.

Кишечное кровотечение наблюдается чрезвычайно редко. Более полезным симптомом является полное отсутствие испражнений и задержки газов, но и это наблюдается далеко не постоянно; к тому же для того, чтобы он бросился в глаза нужно слишком много времени: пришлось бы опоздать с операцией. Метеоризм действительно плохой симптом. Он является признаком "больших животов", печального обозначения их, когда речь идёт о перитонитах. При прободении живот, наоборот, очень часто уплощён, втянут, иногда ладьеобразен. Вздутие - это перитонит уже в последнем периоде. К тому же есть ранние метеоризмы, которые связаны не с прободением кишечника, а с забрюшинной гематомой. Например, ушиб почки с гематомой вокруг неё может вызвать значительный метеоризм.

Тимпанит, предпечёночная звучность - прекрасные, но редко наблюдающиеся признаки. Жобер писал: "Моментальный тимпанит - несомненный признак ранения кишечника при отсутствии всякого внешнего повреждения живота". Действительно, легко представить, как газы, наполнившие брюшину после прободения пищеварительного канала, пробираются между диафрагмой, печенью и рёбрами: в этом месте умелая перкуссия ищет разоблачающий типанит, однако пневмоперитонеум встречается не во всех случаях, И не все тимпаниты являются тимпанитами вследствие перитонеума. Одному кажется, что он нашёл пневмоперитонеум, но это была растянутая толстая кишка. Это симптом надёжный, но не постоянный, говорил Гинард. А на самом деле он не только не постоянен, но и не надёжен. Его присутствие не позволяет утверждать, что имеется прободение и очень часто через разрывы пищеварительного канала не выделяется достаточно газов в брюшную полость, чтобы замаскировать печёночную тупость. Но попытаться найти рентгеном спонтанный пневмоперитонеум - полезная попытка.

Обзорная рентгенография брюшной полости. Газ под куполом диафрагмы в виде линейного просветления – симптом «купола» или «серпа».

Следует помнить: у контуженного может быть одно или много прободений при отсутствии кишечного кровотечения, метеоризма, предпечёночной звучности и ускорения пульса. Однако есть более ранний, настоящий признак. Он то же, что точный калорит в картине (Г. Мондор). Этим симптомом, раскрывающим заболевание, является контрактура мышц брюшной стенки. Вот в каких выражениях Демон говорил о нём хирургам в 1897 году: "Я буду говорить о ригидности живота, довольно похожей на трупное окоченение, о том резко выраженном напряжении брюшных стенок, сопровождающемся иногда некоторым вздутием живота, иногда, наоборот, сплющиванием, даже втягиванием его, - тогда руке хирурга, конечно, невозможно преодолеть такого рода сокращение. При пальпации это напряжение скоро усиливается и становится ещё более болезненным Живот словно деревянный. Если я не ошибаюсь, этот симптом, столь чётко выраженный, указывает на несомненное повреждение внутреннего органа. Если бы я не опасался слишком настойчиво утверждать, я позволил бы себе даже сказать, что он имеет отношение к разрыву внутренних полых органов. В других случаях можно также наблюдать эту ригидность, эту контрактуру брюшной стенки, но только при надавливании, да и то значительно слабее выраженной. Живот, как говорят, "защищается". Даже с такой оговоркой это явление имеет реальное значение".

Действительно, пальпация живота - самое важное из всех исследований, и оно требует особой тщательности и известного чувства меры, такта. Кампнон указывал: "Для того, чтобы констатировать разлитую контрактуру живота, надо ощупывать его в области больших прямых мышц. Согрейте руки и медленно, спокойно положите ладони плашмя во всю длину на живот. Затем постепенно вдавливайте их и точно таким же образом отнимайте их. Если вы почувствовали, что прямые мышцы под вашими пальцами твердеют или что в их толще появляется мышечное дрожание - их защитный рефлекс, то будьте уверены, что имеется глубокое повреждение, и оперируйте как можно скорее".

Гартман, однако, рекомендует известную осторожность: "Очень часто меня вызывали на операцию по поводу контузии живота, когда моим интернам казалось, что имеется контрактура. Но иногда подлинной контрактуры не было, а была лишь ограниченная или вызванная самим исследованием контрактура. Чтобы не вызвать её своей пальпацией, не надо касаться брюшных стенок холодными руками. Не следует также внезапно надавливать на какую-нибудь точку, что часто случаеться при попытках найти контрактуру одними только кончиками пальцев. Надо, согрев руку, положив её потихоньку на живот, совершенно плашмя, затем, не сдвигая руки с места, очень важно исследовать брюшные стенки, их напряжённость. При этой предосторожности можно констатировать подлинную ригидность их, а не контрактуру, вызванную исследованием. Полное значение своё для диагноза она имеет в том случае, если она не ограничена только ушибленным местом, а разлита по всему животу".

Вместе с тем, "разлитая контрактура - почти несомненный симптом глубокого повреждения внутреннего органа и указывает на необходимость операции. Отсутствие её нисколько не исключает возможность такого повреждения и необходимости операции" (А. Шварц, Ж. Кеню). Таким образом, не следует считать контрактуру симптомом, обязательно сопутствующим повреждениям внутренних органов. В частности, при внутренних кровотечениях этот симптом мало сказать ненадёжный: обычно его нет.

Если при исследовании ушибов живота возникает проблема клинического характера: повреждён ли какой-нибудь внутренний орган, то при ранах живота вопрос касается не клиники, а терапии. Есть раны проникающие и непроникающие, при этом, если ранена пристеночная брюшина, рану считают проникающей. Входное отверстие не должно вводить в заблуждение: удар ножом в бедро может прекраснейшим образом поранить кишечник. Пуля, попапвшая в надключичную ямку, и пуля, попавшая в седалищную область, могут равным образом перфорировать внутренние органы живота. Особенно часто пулевые ранения седалищной области осложняются повреждением кишечника.

Если боль при открытых повреждениях живота является непостоянным симптомом, то контрактура передней брюшной стенки опять же окажет нам неоценимые услуги, которые она оказывает всегда, когда мы ждём от неё ответа на вопрос, есть ли заражение брюшины или его нет.

Важную роль в диагностике повреждений внутренних органов при тупой травме живота играет ультразвуковое исследование . Его задачами являются: выявление свободной жидкости, уточнение ее локали[1]зации и оценка ее количества, а также пра[1]вильное отражение выявленных изменений в протоколе для последующего динамичес[1]кого контроля.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Травмы печени относятся к наиболее серьёзным по тяжести, сложности распознавания и лечения заболеваний. В мирное время частота их составляет 21-28 %, причём закрытые повреждения наблюдают у 26-51 % пострадавших, колото-резаные ранения - у 46-70 %, огнестрельные - у 4-8 %. У мужчин преобладают ранения, а у женщин - закрытая травма. Наибольшим уровнем летальности (до 87 %) сопровождаются закрытые повреждения III-IV степени, значительная доля которых является одним из компонентов тяжёлой сочетанной травмы. Основными причинами летальных исходов при травмах печени являются острая массивная кровопотеря, травматический шок в остром периоде травматической болезни и тяжёлые гнойные осложнения, включая сепсис, в раннем и позднем периодах. Сложность лечения травм и ранений печени обусловлена развитием специфических осложнений, связанных с повреждением внутри- и внепечёночных желчных протоков. Этот факт требует высочайшей квалификации хирурга, а также мощной лечебной и диагностической базы.

Классификация повреждений печени

I. Закрытые повреждения печени.

1. По механизму травмы: непосредственный удар; падение с высоты; сдавление между двумя предметами; дорожная травма; разрывы при напряжении брюшного пресса; у новорожденных, а также патологически изменённой печени.

2. По виду повреждения: разрывы печени с повреждением капсулы; субкапсулярные гематомы; центральные разрывы или гематомы печени; повреждение внепечёночных желчных путей и сосудов печени.

3. По степени повреждения:

I ст. - поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см;

II ст. - разрывы глубиной от 2-3 см до половины площади органа;

III ст. - разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы;

IV ст. - размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.

4. По локализации: повреждение долей и сегментов печени.

5. По характеру повреждения внутрипечёночных сосудов и желчных протоков.

II. Открытые повреждения печени (ранения).

1. Огнестрельные: пулевые, дробовые, осколочные.

2. Нанесённые холодным оружием: колото-резаные.

III. Сочетание тупой травмы печени с ранением.

Клиника закрытых повреждений печени

Клиническая картина повреждений печени зависит от тяжести общей травмы, величины и вида разрыва печени, степени шока и кровопотери, наличия или отсутствия сопутствующих повреждений, состояния пострадавшего к моменту травмы и времени, прошедшего после повреждения. Отсюда и многообразие клинической картины.

При повреждении печени прежде всего наблюдаются симптомы внутреннего кровотечения. Они наиболее выражены при массивной кровопотере, объём которой зависит от характера и локализации разрыва органа. При значительных или множественных размозжениях и отрывах фрагментов печени внутреннее кровотечение и травматический шок обусловливают тяжёлое состояние больного. При этом больные заторможены, их сознание спутано, отмечаются резкая бледность или цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, нитевидный пульс, одышка. В первые минуты после травмы артериальное давление может повышаться, а затем при продолжающемся кровотечении оно падает.

При подкапсульных гематомах и небольших травмах с нарушением целостности капсулы состояние больного обычно остаётся относительно удовлетворительным. Они могут садиться, вставать и даже ходить, выполняя некоторые нагрузки. Трудности могут возникнуть в определении наличия и степени повреждения печени у больных, находящихся в состоянии алкогольного опьянения или без сознания вследствие черепно-мозговой травмы.

Другим характерным и важным признаком при травме печени является боль, которая может быть как едва ощутимой, так и резкой и локализоваться в области правого подреберья или в месте ушиба и могут иррадиировать в правую ключицу (с-м Элекера) или лопатку (с-м Кера). Реже больные жалуется на боль по всему животу в результате раздражения брюшины излившейся кровью и желчью и развития перитонита.

Ценные данные можно получить при осмотре живота. Следует обратить внимание на расположение ссадин подкожных гематом, наличие или отсутствие переломов рёбер. Эти признаки позволяют выяснить место воздействия силы и в какой-то степени интенсивность её. Подозрение на повреждение печени возрастает, если ссадины и гематомы расположены в области V-XI межреберья справа, в области правой рёберной дуги или около мечевидного отростка.

Непосредственно после получения травмы живот втянут, в акте дыхания участвует ограниченно, позже при присоединении пареза кишечника наблюдается его вздутие. При пальпации выявляется болезненность и напряжение, особенно в правом подреберье. У части больных отмечается положительный с-м Щёткина-Блюмберга, а в случае скопления крови в поддиафрагмальном пространстве при разрывах верхней половины печени - положительный френикус-с-м. Иногда болезненность в правом подреберье не сопровождается напряжением мышц (с-м Куленкампфа). Появление болей в правом подреберье при надавливании на нижнюю часть грудины говорит о положительном с-ме Хедри. В ряде случаев бывает положительным с-м пупка: давление на пупок и смещение его книзу сопровождается болью. Тупой перкуторный звук в отлогих местах живота определяется у больных с кровопотерей не менее 1 литра. У части из них наблюдается феномен перемещения жидкости - с-м Джойса.

Особому рассмотрению подлежат двухмоментные или двухфазные разрывы печени, диагностика которых представляет значительные трудности. В первое время больных беспокоят только боли в области ушиба, их состояние остаётся удовлетворительным, симптоматика отсутствует. При продолжающемся подкапсульном кровотечении малейшее физическое напряжение приводит к разрыву капсулы и опорожнению гематомы в брюшную полость. Появляются симптомы внутрибрюшного кровотечения. С момента образования гематомы и до разрыва может пройти несколько дней.

Гемобилия, возникающая в сроки от нескольких дней до полугода, является редким и очень тяжёлым осложнением травмы печени . Она развивается в результате опорожнения центрально расположенной гематомы в желчные протоки. Клинически гемобилия проявляется болями в правом подреберье, желудочно-кишечным кровотечением и желтухой.

Диагностика закрытых повреждений печени

Анемия отмечается не у всех больных и выявляется не сразу, а спустя несколько часов, при этом более важно определение гематокрита. Нередко отмечается высокий лейкоцитоз с незначительным сдвигом формулы влево. В ряде случаев повышается активность сывороточных трансаминаз. На обзорной рентгенографии у части больных с поврежденной верхней поверхностью печени можно выявить ограничение подвижности правого купола диафрагмы.

Диагностика повреждения печени основана главным образом на результатах УЗИ, КТ, МРТ, позволяющих определить тяжесть повреждения печени, других органов брюшной полости, а также объём и распространённость гемоперитонеума. При ультразвуковом исследовании отмечается эхонегативная тень соответствующая месту формирования гематом: внутри органа, в его окружности, в подвздошной области, в полости малого таза; кроме того, можно выявить с-м «плавающих петель»

- эхонегативную тень внизу живота с определяющимися над ней петлями кишечника.

У больных, находящихся в стабильном состоянии, при отсутствии гиповолемического, нейрогенного и травматического шока, выполненная в экстренном порядке спиральная компьютерная томография брюшной полости и малого таза с контрастированием сосудов, позволяет в минимальные сроки получить исчерпывающую информацию о характере повреждения печени.

Лапароцентез с применением «шарящего катетера» для распознавания повреждений печени – необходимый метод исследования в неясных и сомнительных случаях. Его методика заключается в следующем: под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина на кожу по средней линии и на 2 см ниже пупка накладывают 2 бельевые клеммы Брокгауза (цапки), остроконечным скальпелем прокалывают кожу и апоневроз белой линии живота и, приподнимая переднюю брюшную стенку за цапки, прокалывают брюшную стенку троакаром.

Троакар - металлическая или пластиковая трубка, со вставленным в нее трехгранным или конусообразным стилетом.

Стилет троакара извлекают и через трубку во все отделы брюшной полости последовательно проводят катетер. По достижении исследуемой области по катетеру шприцем вводят 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, а затем аспирируют этот раствор тем же шприцем. Такой прием позволяет обнаружить минимальное количество патологического содержимого. При отсутствии признаков повреждения исследование завершают дренированием брюшной полости.

Однако более предпочтительна в сомнительных случаях видеолапароскопия, позволяющая не только оценить характер повреждения печени, но и выявить сопутствующие повреждения в брюшной полости, эвакуировать кровь, а в ряде ситуаций – осуществить гемостаз травмированной печени и выполнить другие лечебные мероприятия .

Классические точки Калька для наложения пневмоперитонеума и введения лапароскопа: места введения лапароскопа обозначены крестиками, место пункции для наложения пневмоперитонеума обозначено кружком, заштрихована проекция круглой связки печени.

С целью интраоперационной диагностики повреждений желчных протоков наиболее информативным методом является холангиография. Наличие травматической гемобилии требует точной локализации источника кровотечения с помощью ангиографии.

Лечение травм печени

Лечение закрытых и открытых повреждений печени, как правило, оперативное. Операции должны выполняться в экстренном порядке независимо от тяжести состояния пострадавшего; одновременно проводят противошоковые и реанимационные мероприятия. При ограниченной изолированной травме печени, гемоперитонеуме, локализующемся в одной анатомической области и стабильной гемодинамике допустимо консервативное ведение пострадавших . В этом случае гемостаз может быть осуществлён посредством видеолапароскопии. Однако при его неэффективности показана лапаротомия.