Травмы живота 3 страница

Существует три принципиально различных способа сохранения селезенки:

- без редукции центрального кровотока — при незначительных разрывах селезенки и малом гемоперитонеуме можно использовать консервативное лечение или гемостаз (швы, биологические клеи, коагуляция и т. д.). В нашей клинике приняты клеевая аппликация ксеногенной брюшиной раны селезёнки, либо пластика последней с использованием ксеногенной брюшины.

- с редукцией центрального кровотока — при более серьезных повреждениях возможна резекция органа или выполнение гемостаза после лигирования селезеночной артерии.

- аутотрансплантация ткани селезенки.

Очевидно, что изучение иммунного статуса в раннем и отдаленном послеоперационных периодах актуально для органосохраняющих операций. Так, установлено, что при резекции селезенки оставшаяся ее часть выполняет важную роль в обеспечении иммунного статуса организма и сохраняет фильтрационную функцию. При лигировании селезеночной артерии с последующей спленорафией или резекцией селезенки у детей также отсутствуют нарушения иммунного статуса и наблюдается полное восстановление кровотока и фильтрационной функции. При сплен­эктомии с последующей аутотрансплантацией ткани селезенки к 21-­му дню полностью восстанавливаются иммунологические показатели как в эксперименте, так и в клинике. Однако существует риск некроза трансплантата или нарушения его гистологической структуры, что в свою очередь приводит к гипофункции. Целесообразно также упомянуть об исследованиях, проведенных в раннем и отдаленном послеоперационных периодах и не выявивших существенных различий в результатах иммунологических и лабораторных показателей у больных после спленэктомии и органосохраняющих операций. Современные представления исследователей о возможных схожести и различиях неоднозначны. Обоснования результатов противоречивы. В то же время обнаруженное “отсутствие различий” в иммунологических показателях, по результатам исследований, чаще не достигало 100 %, а составляло лишь 60—80 % общей группы оперированных. Нам представляется, что вероятное обоснование противоречивости в иммунологических показателях после операции в разные сроки обусловлены несколькими факторами, среди которых: 1) различный объем вмешательства при органосохраняющих операциях; 2) наличие не выявленной интраоперационно добавочной селезенки; 3) развитие спленоза. Последний представляет собой очаги регенерации селезеночной ткани, диссеминированной во время травмы и кровотечения в брюшную полость, или остаток фрагмента ткани селезенки на своем месте как неудаленный участок, чаще в связи с технической погрешностью в выполнении манипуляций. Частота развития спленоза при травме селезенки колеблется от 67 % в случаях обычной спленэктомии до 80 % в случаях лапароскопической спленэктомии.

Таким образом, обзор научной литературы свидетельствует о появлении отчетливой тенденции к поиску наиболее рационального хирургического лечения и строго индивидуального подхода к каждому отдельному больному с сочетанной и изолированной травмой живота и повреждением селезенки. Одной из наиболее перспективных органосохраняющих операций является лигирование селезеночной артерии рассасывающимся материалом с хирургической остановкой кровотечения из мест разрыва селезенки, особенно выполненной лапароскопически. Однако опыт таких операций невелик, а сроки наблюдения обычно не превышают 2—3 лет. Мнение каждого автора, изучающего проблему иммунного статуса оперированных больных, становится весомым, а различие в определении объема операции, основывающееся на клинических исследованиях без привлечения современных высокоинформативных методов диагностики, приводит к неоднозначной трактовке показаний к объему хирургического пособия и его результатов. Только комплексное клинико-­инструментальное обследование больных, проводимое в различные сроки после операции, позволит составить четкое представление о недостатках и преимуществах органосохраняющих операций, что имеет большое научное и практическое значение и позволит улучшить результаты хирургического лечения больных с сочетанной и изолированной травмой живота с повреждением селезенки.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛЫХ ОРГАНОВ

При нарушении целостности полого органа клиническая картина определяется локализацией повреждения, его характером, временем, прошедшим с момента получения травмы, исходным состоянием больного. В целом, на первый план, как правило, выступают признаки перитонита. Язык суховат, обложен. Нередко наблюдается рвота. Пульс вначале может быть редким, затем учащённым. Артериальное давление падает. Характерно повышение температуры тела, лейкоцитоз. Боль в животе разлитая, без чёткой локализации, при этом пострадавшие стремятся лежать неподвижно, т.к. при любом изменении положения боль усиливается. При осмотре живот равномерно вздут, в акте дыхания не участвует. Пальпаторно отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, при перкуссии - исчезновение или уменьшение печёночной тупости. Определяются положительные с-мы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Раздольского, Гефтера-Шипицына, Джойса).

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить свободный газ под правым куполом диафрагмы, УЗИ – свободную жидкость в брюшной полости. Важное значение для постановки правильного диагноза имеют лапароцентез с применением «шарящего катетера» и видеолапароскопия.

Повреждение полого органа является абсолютным показанием к экстренной операции. Объём хирургического вмешательства должен быть минимальным, особенно у больных с сочетанными или множественными повреждениями. Наиболее частым видом операции является ушивание дефекта полого органа. Резекцию кишки допустимо производить только при множественных её ранениях, расположенных близко друг от друга, при обширных разрывах кишечной стенки или отрывах кишки от брыжейки. При обширном повреждении нисходящей ободочной кишки на фоне перитонита выполняют её резекцию, центральный отдел выводят в виде одноствольной колостомы, периферический ушивают и погружают в брюшную полость по типу операции Гартмана.

ЗАПРОГРАММИРОВАННОЕ МНОГОЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ («damage control»)

Выживаемость после получения тяжелых сочетанных травм (политравм) в последнее десятилетие увеличилась в связи с развитием системы неотложной специализированной медицинской помощи. На это повлияло создание в 80-х годах XX столетия в США, а затем и в странах Западной Европы новой прогрессивной системы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой. Существенное значение приобрели такие факторы, как строительство современных травматологических центров, эффективное догоспитальное обеспечение высококвалифицированными специалистами первой врачебной помощи, отработка систем коммуникаций, а также внедрение новейших принципов и технологий лечения травм. Эта область здравоохранения приобретает для страны первостепенное значение, в ее задачу сегодня входит разработка мер по снижению летальности от травм и уменьшение таким образом огромного ущерба от гибели самого трудоспособного слоя населения.

Реализация современной доктрины лечения тяжелой сочетанной травмы мирного и военного времени сегодня дополняется тактикой запрограммированного многоэтапного хирургического лечения, получающей все более широкое применение в хирургии повреждений. Появление ее было обусловлено возрастающей тяжестью повреждений, более быстрой доставкой пострадавших в травматологические центры, а также интенсивным развитием хирургии, анестезиологии, новых медицинских технологий. Данная тактика активно апробировалась в 80-е годы прошлого столетия при тяжелых сочетанных абдоминальных повреждениях, были выделены основные этапы данной тактики, включавшей сокращенную лапаротомию с последующей запрограммированной релапаротомией. Новый подход получил название «damage control» («контроль повреждения»). В настоящее время под данным термином подразумевается запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение пострадавших, доставляемых в стационар в критическом состоянии, применение у которых традиционных подходов неизменно ассоциируется с неблагоприятным исходом.

На 37-м Всемирном конгрессе хирургов в 1997 г. такой подход получил всестороннее одобрение. Было определено, что «damage control» — это осуществление сокращенной лапаротомии и временной интраабдоминальной тампонады для сохранения жизни пострадавшему, находящемуся в критическом

состоянии, с последующим выполнением специализированной реконструктивно-восстановительной операции и окончательным устранением последствий тяжелой сочетанной травмы.

В англо-американской научной литературе, посвященной тяжелой травме, данное определение было заимствовано из терминологии специалистов военно-морского флота и относился к тактике спасения серьезно поврежденного в бою судна, стремящегося самостоятельно дойти до своей гавани. В хирургии «контроль повреждения» рекомендован как альтернатива традиционному лечению политравмы и тяжелого ранения. Впрочем, весь опыт специалистов хирургии повреждений, медицины катастроф, военно-полевой хирургии во всех странах подводил к данной программе, позволяющей сегодня спасать значительную часть когда-то «безнадежных» раненых и пострадавших, погибавших ранее на этапах эвакуации, а в настоящее время доставляемых в специализированный стационар в течение 15—60 мин после травмы. В военно-полевой хирургии это касается в первую очередь множественных проникающих ранений, взрывной травмы, тяжелых повреждений с массивной кровопотерей, обширной контаминацией и длительной гипотонией. При хирургической травме тактика «damage control» первоначально включала проведение экстренных мероприятий при тяжелом повреждении органов и магистральных сосудов брюшной полости. Реальными моделями таких травм служили: 1) повреждения магистральных сосудов брюшной полости в сочетании с множественными висцеральными травмами; 2) ишемия органов брюшной полости в сочетании с сопутствующими висцеральными повреждениями; 3) множественные повреждения органов брюшной полости в сочетании с конкурирующими по тяжести приоритетными травмами (например, тяжелая закрытая травма головы, органов средостения, перелом таза). Такие повреждения возникали при тупой травме туловища в случае высокой энергии повреждающего фактора, а также при множественных и сочетанных приникающих ранениях с развитием крайне тяжелого состояния.

В настоящее время данный подход распространен на тяжелые травмы других локализаций, и успешный опыт отечественных и зарубежных военных хирургов, травматологов-ортопедов Московского НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского показывает его перспективность.

Новый подход показан самому тяжелому контингенту пострадавших с политравмой, составляющих 15 %. По данным H. Pape и C. Krettek, этому соответствует критическое состояние пострадавших, при котором балл по шкале тяжести повреждений ISS (Injury Severity Scale) составляет >40, а по шкале ком Глазго GCS (Glasgow Coma Scale) <7, что в отечественной классификации ВПХ-СП соответствует 32—45 баллам (крайне тяжелое состояние) и >45 (критическое). Остальные контингенты пострадавших можно спешить лечить, используя традиционные подходы.

Одна из главных проблем заключается в принятии решения, когда следует прибегнуть к выбору многоэтапной хирургической тактике. Проблемы возникают, если все повреждения можно радикально устранить, но для этого понадобится слишком много времени. Наличие гемодинамической неустойчивости, проявляющейся тахикардией, гипотензией, тахипноэ и угнетением сознания, подводит к необходимости отказа от традиционной тактики одномоментного устранения всех последствий повреждения. При этом могут быть расширены показания к запрограммированному многоэтапному хирургическому лечению и для групп пострадавших с пограничным (средней тяжести) и нестабильным (тяжелым) состоянием.

Основными показаниями к применению запрограммированного многоэтапного хирургического лечения являются

1) невозможность остановить кровотечение прямым способом, особенно при наличии многоочаговых и многополостных источников геморрагий (повреждения печени, нижней полой вены, вен малого таза и др.);

2) сочетанные и множественные повреждения нескольких анатомических областей, равноценные по тяжести и приоритетности;

3) повреждения, при которых требуются сложные реконструктивные вмешательства (панкреато-дуоденальная резекция, сложные сосудистые операции);

4) большой объем повреждений внутренних органов, при которых радикальная коррекция превышает физиологические пределы пострадавшего;

5) нестабильность гемодинамики (АД<70 мм рт.ст.), электрическая нестабильность миокарда;

6) наличие острой массивной кровопотери (2—4 л);

7) тяжелые расстройства гомеостаза с развитием гипотермии (температура тела <35° С), тяжелого ме-

таболического ацидоза (рН<7,30), выраженной коагулопатии;

8) наличие дополнительных отягощающих факторов у пациента в критическом состоянии: время оперативного вмешательства более 90 мин, объем произведенной гемотрансфузии более 10 доз эритроцитной массы.

Лечебная тактика при «контроле повреждения» разделяется на три фазы.

Первая фаза заключается в выполнении «сокращенной» экстренной операции для диагностики катастрофических повреждений с применением простейших методов для остановки кровотечения и быстрым устранением выявленных повреждений с использованием современных аппаратов. Окончательная реконструкция при этом отсрочена.

Вторая фаза предусматривает продолжение проведения мероприятий интенсивной терапии специалистами-реаниматологами с целью максимально быстрой стабилизации гемодинамики, контроля температуры тела, коррекции коагулопатии, проведения ИВЛ; также продолжается идентификация имеющихся повреждений.

Третья фаза, наступающая после достижения стабильности физиологических показателей организма, заключается в выполнении реоперации (релапаротомия при травме живота), удалении временных устройств, примененных при экстренном вмешательстве (тампоны, временные сосудистые шунты и пр.), повторной ревизии и проведении восстановительной операции. Кроме этого, может возникнуть необходимость в хирургических вмешательствах для устранения последствий других ранений, выявленных при лечении пострадавшего в ОРИТ.

Все подходы четко регламентированы, предусматривают проведение сортировки раненых с определением характера ранения, развившегося осложнения, оценкой критических патофизиологических показателей организма, а также включают технические требования к экстренной тактике хирургического гемостаза и предупреждения генерализации раневой инфекции. Такая строгая регламентация всех действий специалистов направлена на максимальное сокращение тактических и технических ошибок, каждая из которых может приводить к непоправимым последствиям.

Успех данной тактики зависит от правильной сортировки пострадавших, основанной на оценке патофизиологических нарушений, развивающихся вследствие глубокой гипоперфузии. В процессе исследований был идентифицирован ряд важных факторов при проведении сортировки, определены строгие критерии и критические факторы. Обязательными являются:

1) определение характера ранения или травмы;

2) установление тяжести развившихся осложнений;

3) оценка патофизиологических критических показателей организма.

Данный подход включает также технические требования к экстренной тактике остановки опасного для жизни кровотечения из магистральных сосудов и паренхиматозных органов, а также требования по предупреждению генерализации раневой инфекции.

Выделяются критические патофизиологические факторы, которые прогностически свидетельствуют о возникновении крайней опасности для жизни пострадавшего. К этим факторам относятся:

1) тяжелый метаболический ацидоз (рН<7,30);

2) гипотермия (температура <35° С);

3) коагулопатия как свидетельство развития немеханического кровотечения, которая фиксируется при повышении протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени, при развитии тромбоцитопении, при проведении массивных гемотрансфузий (более 10 упаковок эритроцитной массы);

4) факт оживления пострадавшего, а также продолжительность операции свыше 90 мин.

I фаза. Первичная экстренная операция. На первом этапе используются наиболее простые методики, позволяющие максимально сократить время вмешательства и выполнить только жизненно необходимые операции, заключающиеся при «сокращенной» лапаротомии в остановке кровотечения и устранении загрязнения брюшной полости содержимым поврежденных полых органов.

Остановка кровотечения является главной задачей хирурга при выполнении неотложной операции при политравме. Основное внимание уделяется остановке внутриполостных кровотечений, а время, затрачиваемое на обработку некровоточащих повреждений, максимально сокращается. Используются следующие подходы:

а) начальный контроль повреждений сосудов, заключающийся в наложении на кровоточащий сосуд лигатуры, зажимов, в использовании сосудистого шва (бокового), а также временного шунтирования (стентирование).

Сложная реконструкция сосудов обычно невыполнима, к ней не рекомендуется прибегать на этом этапе.

Перевязывать можно только сосуды, нарушение кровоснабжения по которым не приведет к тяжелой ишемии органа. Так, без выраженных функциональных повреждений может быть перевязана селезеночная артерия (имеется анастомоз с левой желудочно-сальниковой артерией), левая и правая желудочные артерии, верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, кишечные ветви верхней брыжеечной артерии (кроме средней толстокишечной артерии) и даже основной участок чревного ствола. Относительно безопасной может быть перевязка правой и левой печеночных артерий, верхней брыжеечной артерии (после отхождения от нее хотя бы одной кишечной ветви и в са

мом ее начале за поджелудочной железой). Однако при выполнении релапаротомии проходимость верхней брыжеечной артерии должна быть восстановлена. Впрочем, во всех ситуациях прибегать к временному шунтированию (стентированию) поврежденных сосудов.

б) остановка кровотечения из поврежденного органа (печень, селезенка, почки). При этом проводятся простые мероприятия (резекция, тампонада, применение гелей, тромбина). Повреждения селезенки и почки устраняются с помощью быстро выполненной резекции, тяжелые повреждения печени — тампонадой с использованием многослойных марлевых тампонов или различных специальных материалов. Не рекомендуется прибегать к анатомической резекции печени, комплексной хирургической обработке ран, гепаторафии.

в) первостепенное значение для выявления источников кровотечения имеет инвазивная радиология: ангиография должна выполняться всегда при продолжающемся кровотечении, которое имеется, несмотря на проведенное хирургическое вмешательство.

Прекращение бактериального загрязнения ран является второй по приоритетности хирургической задачей, хорошо представленной в работах, посвященных травме органов живота. В процессе сокращенной лапаротомии предотвращается дальнейшее загрязнение брюшной полости кишечным содержимым, мочой, желчью, при этом целенаправленно отказываются от реконструкции полых органов, отнимающей много времени.

Ранения полых органов устраняются путем наложения лигатуры, аппаратной резекции, закрытия степлером. Гастроинтестинальное восстановление откладывается, формирования стом не производит-

ся. При повреждении общего желчного протока осуществляется дренирование или формирование концевой холедохостомы или простое дренирование. При повреждении поджелудочной железы возможно выполнение простой резекции, но решающим условием контроля над выделением панкреатического секрета является формирование широкого закрытого аспирационного дренажа.

Временное закрытие брюшной полости. Послойное ушивание лапаратомной раны занимает много времени, а из-за повышенного внутрибрюшного давления возможно развитие прогрессирующего некроза апоневроза, что в последующем приводит к эвентрации внутренних органов. Для быстрого закрытия брюшной полости используется ряд методов. Наиболее предпочтительно ушивание только кожи непрерывным швом нитями из нерассасывающегося материала. В ряде ситуаций, когда из-за массивного висцерального отека это становится невыполнимым, возможно наложение на переднюю брюшную стенку многослойных клеящихся повязок, тонкой адгезивной пластиковой пленки, импрегнированной йодопироном, или подшивание к краям кожи сетки типа Gore-tex, Marlex. Для защиты кишки широко используется мягкий полиэтиленовый пакет для инфузионных растворов (Bogota bag), который прикладывается к краям кожи лапаротомного разреза и прошивается непрерывным обвивным швом.

II фаза. Реаниматологическая помощь — включающая проведение следующих мероприятий:

1. Стабилизация гемодинамики, направленная на восстановление адекватной перфузии тканей. Осуществляется мониторный контроль с помощью катетеризации легочной артерии (оксиметрический

катетер Svan—Ganz) для получения постоянной информации о доставке и потреблении кислорода. Кроме того, определяется клиренс молочной кислоты, являющийся косвенным «предсказателем» выживаемости пострадавшего.

2. Восстановление внутренней температуры тела, способствующее улучшению перфузии тканей и уменьшение проявлений коагулопатии. Применяется плевральный и желудочный лаваж теплыми жидкостями, повышение температуры окружающей среды, используются внешние устройства нагревания, подогревание инфузируемых растворов, а также экстракорпоральные варианты рециркуляции — вено-венозные и артериовенозные шунты. Характерно, что невозможность осуществить согревание пострадавшего коррелирует с увеличением смертности.

3. Коррекция коагулопатии. Известны факторы, вызывающие коагулопатию: гипотермия, метаболический ацидоз, гемодилюция при вливании кристаллоидных растворов или эритроцитной массы, лишенной факторов свертывания и тромбоцитов, агрегация тромбоцитов, изменение фибринолитической активности крови. Стандартная коррекция коагулопатии включает устранение гипотермии и вливание свежезамороженной плазмы, богатой факторами V и VIII, в случае необходимости вводится криoпpeципитат.

4. Искусственная вентиляция легких в режиме Л/С (assist/control) — вспомогательно-принудительный режим или VCV (volume control ventilation) — вентиляция с контролем по объему. Обязательна седация пострадавшего для его обездвиженности и полной синхронизации с аппаратом ИВЛ.

5. Окончательная диагностика травм и ранений.

6. Обращается внимание на моменты, позволяющие избежать ряда типичных ошибок, усугубляющих состояние пострадавшего:

а) правильная трактовка повышения внутрибрюшного давления. Оно может быть определено на основании клинических данных, но более показательно прямое его измерение путем оценки давления в мочевом пузыре, что повторяется каждые 6 ч. Превышение уровня 15—20 мм рт.ст. осложняется нарушением перфузии органов брюшной полости и развитием ишемии. При достижении этих показателей и наличии соответствующей клинической картины выполнение релапаротомии считается обязательным мероприятием, но при этом следует помнить об опасности летального реперфузионного синдрома.

б) своевременное определение показаний к релапаротомии при продолжающемся неконтролируемом кровотечении. Ухудшение показателей гемодинамики, потребность в трансфузии для стабилизации состояния пострадавшего двух упаковок эритроцитной массы в час ставят перед хирургом и реаниматологом задачу принятия нелегкого решения о выполнении повторной операции.

III фаза. Восстановительная (вторая) операция. Продолжительность II фазы, в течение которой возможно восстановление оптимальных физиологических показателей организма, определяется в среднем в 36 ч. Этого времени достаточно и для окончательной идентификации всех повреждений, устанавливаемых при консультации других специалистов. Всегда существует дилемма: преждевременное возвращение пострадавшего в операционную для выполнения второй (восстановительной) операции может вызвать коагулопатию и кровотечение, а упущение оптимального срока реоперации приводит к увеличению риска внутрибрюшной инфекции и к несвоевременному восстановлению анатомической целостности поврежденных органов и систем.

Большинство хирургов выполняют запланированную релапаротомию через 24—48 ч после первой операции при восстановлении нормальной температуры тела и системы гемостаза. Но возможно отложить повторное вмешательство на срок 48—96 ч, что диктуется необходимостью стабилизации показателей транспорта кислорода.

Релапаротомия включает тщательную ревизию брюшной полости, выполнение реконструкции сосудов (в первую очередь) и восстановление желудочно-кишечного тракта. Извлекаются тампоны, удаляются временные шунты и накладывается циркулярный сосудистый шов. Наложение колостомы считается предпочтительнее толстокишечных анастомозов, так как вероятность несостоятельности анастомозов довольно высока. Производится анатомическая резекция печени. Осуществляется закрытие передней брюшной стенки, представляющее определенные сложности, не исключающие в последующем формирование послеоперационной грыжи.

В процессе второй операции считают необходимым планировать использование 6—8 упаковок эритроцитной массы с соответствующим количеством свежезамороженной плазмы.

В послеоперационном периоде частота осложнений достигает 35 %. Развиваются внутрибрюшные абсцессы, свищи, некроз печени, несостоятельность анастомозов, панкреатический свищ, некроз передней брюшной стенки, а также традиционные общие осложнения: сепсис, пневмония, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром взрослых, множественная дисфункция органов или полиорганная недостаточность.

Внедрение программы «damage control» в практику ведущих специализированных центров по лечению сочетанной травмы во многих странах позволило снизить летальность в самой тяжелой группе пострадавших, ранее считавшихся «безнадежными». Выживаемость таких пострадавших достигает 50 и даже 70 %. В практике в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко летальность при тяжелой сочетанной травме снизилась даже до 14 %. Впрочем, эти данные корректны только при объективизации тяжести травмы. Так, по данным Е.К. Гуманенко, летальность при тяжелой политравме (ISS=26—40, ВПХ—П=10—18) составила 24,6 %, при крайне тяжелой (ISS>40, ВПХ—Т1>18) — 77,6 %.

Принципиальным остается принятие решения, когда использовать этот подход, который рассматривается как «мгновенное действие» хирургов и реаниматологов, направленное на предотвращение глубоких патофизиологических расстройств в организме. Не менее важна проблема распространения данной тактики запрограммированных многоэтапных вмешательств не только при абдоминальных повреждениях. Она широко применяется в травматологии и обозначается как «orthopedic damage control», ее элементы давно используются в неотложной сосудистой хирургии в виде временного шунтирования поврежденных магистральных сосудов, при торакоабдоминальных травмах и ранениях, в хирургии повреждений позвоночника и некоторых других областей тела.

Таким образом, программа «damage control» предусматривает осуществление запрограммированного многоэтапного хирургического лечения пострадавших, доставляемых в стационар в критическом состоянии. Внедрение данной программы в практику ведущих специализированных центров по лечению сочетанной травмы во многих странах позволило снизить летальность в самой тяжелой группе пострадавших, находящихся в критическом состоянии. Опыт отечественных военно-полевых хирургов показывает перспективность и целесообразность широкой реализации данного подхода при лечении тяжелопострадавших в лечебных учреждениях страны.

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АППЛИКАЦИИ БИОПОЛИМЕРА ТАХОКОМБ

ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Препарат ТахоКомб (фирма "Никомед") зарегистрирован в Российской Федерации в 1994 г.' Эта субстанция изначально предназначалась для остановки паренхиматозных кровотечений и успешно применяется в хирургии печени и поджелудочной железы, при травмах селезенки и др. В настоящее время препарат стали использовать также для пластического укрепления хирургических швов.

Состав и свойства препарата

ТахоКомб — это коллагеновая пластина с нанесенными лиофилизированными компонентами фибринового клея, состоящего из фибриногена, тромбина, апротинина и рибофлавина. Препарат стерилен и предназначен для немедленного применения.

Пластины бывают двух размеров: 9,5x4,5x0,5 см и 3x2,5x0,5 см. Оба вида могут применяться как в традиционной, так и в лапароскопической хирургии. При контакте с кровоточащей поверхностью или другими тканевыми жидкостями содержащиеся в клеевом слое факторы активируются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин, что приводит к осуществлению последней фазы свертывания крови и образованию фибринового сгустка. Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином. Коллаген стимулирует агрегацию тромбоцитов, усиливая гемостатический эффект.

Реакция полимеризации в клеевом слое происходит в течение 3—5 мин, после чего пластина плотно соединяется с тканями и становится непроницаемой для жидкостей и воздуха. Во время этого процесса пластина должна быть плотно прижата к раневой поверхности. Комбинация эластична, хорошо адаптируется как на ровные, так и на бугристые поверхности, а механическая стабильность коллагена обеспечивает их дополнительную защиту. ТахоКомб обладает также уникальным свойством стимуляции ангиогенеза в подлежащих тканях, что значительно ускоряет процессы регенерации. Проследив инволюцию препарата, мы установили, что ТахоКомб постепенно замещается соединительной тканью и и сроки oт 30 до 60 сут в макропрепаратах не определяется.

Аппликация ТахоКомба на кровоточащие поверхности