Операции при аплазии влагалища

Операции по созданию искусственного влагалища (кольпопоэз) выполняются в основном при его врожденной аплазии. Это наблю­дается у женщин с развитыми вторичными половыми признаками и кариотипом XX, у которых хорошо развиты яичники и нередко отмечается гипопластическая матка с шейкой или ее рудимент (син­дром Рокитанского—Кюстера), а также с кариотипом XY, у которых матка и яичники отсутствуют, а в брюшной полости или в паховых областях обнаруживаются дисгенетические семенники (синдром Морриса, тестикулярная феминизация, ложный мужской герма­фродитизм). У последней категории больных нередко имеется вла­галище в виде слепого мешка различных размеров, пригодное для половой жизни. Нередко возникает необходимость в кольпопоэзе у больных с дисгенезией гонад (различные варианты мозаики кариотипа) и при других пороках развития женских половых органов.

История создания искусственного влагалища начинается с 1817г., когда с целью устранения гематометры впервые Дюпюитреном (Dupuytren) было произведено расслоение клетчатки между мочевым пузырем и прямой кишкой (создано ложе влагалища) до брюшины или шейки матки. В последующем создание хода между мочевым пузырем и прямой кишкой и является одним из методов кольпопоэза. Однако в связи с его быстрым закрытием он был при­знан неэффективным и перестал использоваться как самостоя­тельная операция. В то же время это стало первым этапом при всех последующих методиках создания искусственного влагали­ща. Их известно большое количество: кольпопоэз с использова­нием тонкой, прямой, сигмовидной кишки и др. Использовались с этой целью различные аллотрансплантаты и биологические ткани (стенки серозной кисты, капрон, лавсан, тефлон, плодные оболочки и др.), пересадка свободных лоскутов. В настоящее время в практике чаще используются следующие методы создания искусственного влагалища: с помощью брюшины малого таза, как по многоэтапному, так и по одноэтапному вариантам; из сигмо­видной кишки; с использованием лоскутов ткани малых половых губ; бескровный метод (с помощью бужирования).

Кольпопоэз с помощью брюшины малого таза (рис. 74)выполняется многоэтапным и одноэтапным методами.

Первый этап операции является универсальным, поскольку он одинаково выполняется при всех методах кольпопоэза. Сущ­ностью его является создание ложа для влагалища, независимо от того, с чего оно будет формироваться. Разводятся половые губы в области входа во влагалище между наложенными зажимами на расстоянии 3—4 см и производится разрез в поперечном на­правлении (реже, при высокой промежности, он может быть про­дольным). Разрез должен быть глубоким (до 1,0—1,5 см), со вскрытием фасциальной пластинки. Затем тупым путем (пальцем) производится расслоение тканей в глубь от сделанного раз­реза между мочевым пузырем с уретрой и прямой кишкой. Разъе­динение тканей может производиться и с помощью зеркал, вводимых в глубь сделанной раны. Расслоение клетчатки между мочевым пузырем и прямой кишкой производится до брюшины малого таза (прямокишечно-маточного углубления). С помощью пальцев или зеркал рана значительно расширяется для удобства при заведении в нее трансплантата влагалища. При рубцовых изменениях или плотных тканях в процессе расслоения, возмож­но, потребуется рассечение их в отдельных местах ножницами. На этом этапе имеется опасность повреждения мочевого пузы­ря, уретры или прямой кишки. В таких случаях они ушиваются и операция продолжается. После гемостаза рана (ложе влагалища) тампонируется марлевой салфеткой и выполняются следу­ющие этапы операции.

На втором этапе производятся лапаротомия, рассечение брю­шины, выпяченной над тампоном из раны (ложа влагалища), низ­ведение ее через отверстие книзу и подшивание к слизистой вхо­да во влагалище с образованием воронки, расширяющейся в брюшную полость.

Третьим этапом считается формирование купола созданного влагалища из брюшины.

Рис. 74. Кольпопоэз с помощью брюшины малого таза: 1 — пунктирная линия соответствует искусственному ложу влагалища; 2 — влагалище из брюшины сформировано.

После создания ложа влагалища для последующего свобод­ного низведения брюшины последняя отсепаровывается от сте­нок прямой кишки и мочевого пузыря в диаметре до 5—7 см. За­тем производится лапаротомия поперечным разрезом и ревизия органов малого таза. Рудимент матки в середине прошивается лигатурой и отводится кпереди, после чего в области прямоки­шечно-маточного углубления хорошо просматривается выпук­лость брюшины на тампоне, введенном ранее в ложе влагалища. Она рассекается в поперечном направлении на 4—5 см. На пере­дний, задний и боковые края накладываются лигатуры, которые после удаления тампона из ложа влагалища между введенными зеркалами выводятся во влагалище. Брюшина на лигатурах под­тягивается книзу и края ее соединяются со слизистой входа во влагалище отдельными швами. Образовался сквозной канал из влагалища в брюшную полость. Купол этого канала (дно брюш­ной полости) создается из рудимента матки, булавовидных рас­ширений по краям (если они имеются), брюшины, подвешивающих связок и передней стенки сигмовидной кишки. Для этого лигатура на рудименте матки подтягивается кверху и из него образуется дупликатура, которая сшивается отдельными швами. Также сшиваются между собой соединившиеся булавовидные утолщения. Яичники и трубы локализуются в брюшной полости. Листки брюшины в области собственных связок яичника соеди­няются между собой. Далее листки брюшины сшиваются до тех пор, пока между последним швом и мысом не будет создано про­странство, в котором свободно размещена сигмовидная кишка. В последний шов захватываются листки брюшины на подвеши­вающих связках и серозная оболочка передней поверхности нижнего отрезка сигмовидной кишки. Проводится ушивание брюшной полости.

Одноэтапный кольпопоэз из тазовой брюшины выполняется только через влагалищный доступ (без лапаротомии). Создается пневмоперитонеум (в брюшную полость вводится 1200—1500 мл газа). Создается ложе для влагалища между мочевым пузырем и прямой кишкой по той же методике, какие изложены. Больная переводится в положение Тренделенбурга. За счет вве­денного в брюшную полость газа выпячивается во влагалище брюшина прямокишечно-маточного пространства. В области выпячивания брюшина рассекается между зажимами в поперечном направлении. Через разрез из брюшной полости с шумом выхо­дит воздух и изливается небольшое количество перитонеальной жидкости, что убеждает хирурга в правильности того, что разрез брюшины произведен правильно. Края разреза берутся на четы­ре лигатуры. Брюшина на достаточном пространстве (6—7 см в диаметре) отсепаровывается от мочевого пузыря и прямой кишки. За лигатуры края брюшины подтягиваются книзу и подшиваются круговыми швами к слизистой входа во влагалище. Созда­ется верхний купол образовавшегося цилиндра (он же является дном влагалища и дном брюшной полости) путем наложения двух кисетных швов на брюшину на расстоянии 8—10 см от вхо­да во влагалище. Для большей прочности в области этого купола к швам подводятся на лигатурах рудимент матки и булавовидные утолщения. В послеоперационном периоде каждые два дня во влагалище вводится марлевый тампон, смоченный эмульси­ей синтомицина (или другие мази с антибиотиками и гормона­ми) в течение 12—15 суток. Через 15—20 дней возможна поло­вая жизнь, а при отсутствии таковой рекомендуется введение во влагалище фантомов дважды в неделю.

При освоении метода кольпопоэза из тазовой брюшины целе­сообразно начинать с трехэтапного варианта, а затем переходить на одноэтапный. Последний вариант более опасен по возможно­му повреждению смежных органов (мочевого пузыря, уретры, пря­мой кишки).

Другие методы кольпопоэза изложены в руководствах по опе­ративной гинекологии.