Пластика передней стенки влагалища

Передняя кольпоррафия (colporhaphia anterior) производится при опущениях и выпадениях стенок влагалища (рис 76).

Техника выполнения. После обнажения шейки матки в зеркалах она захватывается за переднюю губу двумя пулевыми щипцами и низводится, при этом выпячивается передняя стенка влагалища (рис 76,1,2).Она захватывается зубчатыми зажима­ми одним на 1—2 см ниже наружного отверстия мочеиспуска­тельного канала, другим — на 1,5—2 см выше наружного зева вла­галищной части шейки матки, немного ниже пузырной складки переднего свода, которая легко определяется по своей подвижности и часто видна на глаз, двумя дополнительными зажимами сли­зистая влагалища захватывается симметрично по бокам, что уст­раняет складки слизистой и облегчает ведение разрезов по ней. Затем ассистент натягивает слизистую между зажимами, а хирург производит линейный разрез и очерчивает на слизистой линию овала. Длинник овала располагается сагиттально на пространстве между наружным отверстием мочеиспускательного канала и пе­редним сводом, а ширина соответствует избытку ткани. Ширина овала должна четко измеряться, чтобы при ушивании не было большого натяжения тканей, что может осложнить заживление раны. При проведении надрезов слизистой влагалища необходи­мо ткани дорезать до клетчатки между ним и стенкой пузыря, что существенно облегчит отсепаровку лоскута. Край лоскута захва­тывается пинцетом или зажимом и выворачивается на себя. За­тем скальпелем, лезвие которого направляется в сторону пинцета (но не мочевого пузыря), полукруговыми движениями производится отсепаровка лоскута направо и сверху вниз. Когда край лос­кута отсепарован на 1—2 см, он захватывается зажимами и тупо с помощью указательного пальца, обмотанного марлевой салфеткой, отсепаровывается книзу и вправо. Отсепаровка должна про­водиться так, чтобы предпузырная клетчатка, отделялась от лос­кута, а не от пузыря. При наличии рубцовых изменений в клетчатке или других затруднениях отсепаровка лоскута производится скальпелем. Освеженная поверхность освобождается от лишних обрывков предпузырной клетчатки. Также мобилизуются для луч­шей подвижности при ушивании края слизистой вокруг отсепарованной поверхности. На предпузырную клетчатку накладыва­ются погружные швы в поперечном направлении сверху вниз и слева направо, отступая несколько от края раны при вколе и выколе иглы. При проведении шва клетчатку следует подавать на иглу пинцетом. Целесообразно наложить все швы, а затем их завязы­вать сверху вниз. Края слизистой влагалища соединяются непре­рывным швом, начиная с верхушки овала, завязывая первый узел выше надрезов, за зажимом у верхнего края раны. Вкол и выкол иглой в области слизистой делается на 0,5 см от краев раны, в шов в середине овала подхватывается предпузырная клетчатка во из­бежание образования карманов (рис. 76,4,5). После ушивания выводится катетером моча с целью контроля целостности моче­вого пузыря.

При выраженном опущении мочевого пузыря и цистоцеле при проведении передней пластики имеются некоторые особен­ности, выполнение которых будет способствовать устранению этой патологии. Это возможно сделать двумя приемами. Один заключается в том, что после отсепаровки овального лоскута, как отмечено выше, по средней линии над мочевым пузырем рассе­кается фасция и отсепаровывается в обе стороны. Затем произ­водится ее ушивание в виде дупликатуры с накладыванием одно­го лоскута на другой. По другому варианту после удаления овального лоскута из передней стенки влагалища подсекаются соединительнотканные волокна между шейкой матки и моче­вым пузырем. Последний отодвигается к лону до пузырно-маточной складки брюшины (как при передней кольпотомии), что по­зволяет обнажить ножки фасции, идущей от пузыря к шейке матки. Ножки фасции сшиваются между собой с подхватывани­ем по средней линии ткани шейки матки. После этого ушивает­ся фасция над мочевым пузырем отдельными швами или кисетным швом, проходящим у краев разрезов влагалищной стенки. Кисетный шов подкрепляется отдельными швами. Ушивание фасции и ее ножек производится очень осторожно во избежа­ние повреждения мочевого пузыря. Слизистая влагалища соеди­няется как обычно непрерывным швом.

Краткое описание операции в истории болезни. Дезинфекция кожи внутренних поверхностей бедер, промеж­ности, наружных половых органов и влагалища спиртом. Обна­жена шейка матки, захвачена пулевыми щипцами за переднюю губу и низведена во вход влагалища. Из передней стенки влагали­ща выкроен овальный лоскут слизистой. Гемостаз. Края разреза отсепарованы на 1,5—2,0 см. Рассечены соединительнотканные волокна между шейкой матки и мочевым пузырем, последний от­делен до пузырно-маточной складки и отодвинут в сторону лона. Ножки фасции между пузырем и шейкой матки, а затем фасция над пузырем ушиты отдельными швами. Рана слизистой влагали­ща ушита непрерывным швом. Моча выведена катетером — свет­лая, 100 мл. Туалет.