Пластика задней стенки влагалища

Кольпоперинеоррафия (задняя кольпоррафия) и леваторопластика (colpoperineorrhaphia seu colporhaphia posterior a. levatoroplastica) производится при опущениях и выпадениях стенок влагалища.

Техника выполнения. При выполнении операции мож­но выделить пять этапов: определение границ иссекаемого лоску­та и проведение по ним надрезов; удаление лоскута; выделение леваторов и наложение на них швов; ушивание слизистой влагалища и завязывание швов на леваторах; ушивание промежности (рис. 76,6,7,8).

1. Зубчатым зажимом захватывается слизистая задней стенки вла­галища по средней линии посредине длины влагалища (мож­но выше или ниже в зависимости от степени опущения стенок влагалища), в области верхушки выпячивающейся части сли­зистой ее, которая определяется при надавливании на промеж­ность. Зажим поднимается кверху, после чего два зажима накладываются у основания малых губ, ниже и кнаружи отверстия большой железы (бартолиновой) преддверия влагалища. Соединением кончиков этих зажимов определяется планируемая высота вновь сформированной промежности. Вход во влага­лище должен оставаться таким, чтобы свободно пропускал два пальца (меньшие его размеры будут препятствовать половой жизни). Четвертый зажим накладывается на кожу промежнос­ти по средней линии кпереди от заднего прохода. При натяги­вании четырех зажимов определяется пространство для иссе­чения лоскута в виде ромба неправильной формы с острым углом во влагалище и тупым — по средней линии промежно­сти, в нише заднего прохода. Фигура определяемого лоскута отмечается надрезами слизистой влагалища от верхнего угла к боковым, затем от них к нижнему углу. При проведении над­резов между зажимами ассистент последние разводит в сторо­ну, а хирург указательным пальцем левой руки натягивает сли­зистую между зажимами, а правой рукой скальпелем проводит надрез.

2. Снятие лоскута производится слева сверху в направлении вправо книзу, начиная от верхнего зажима. Отсепаровка лос­кута производится только острым путем (скальпелем). Рас­секаются натянутые волокна клетчатки подслизистой от од­ного разреза до разреза противоположной стороны, где лоскут отрезают ножницами, предварительно подтянув квер­ху (во избежание повреждения прямой кишки). Освеженная поверхность очищается от обрывков клетчатки с помощью ножниц, которые прикладываются к поверхности выпуклой стороны.

3. Ушивание слизистой влагалища начинается с верхнего угла. После ушивания верхнего угла раны производится выделе­ние леваторов и наложение на них швов. При этом использу­ются два варианта. При первом леваторы выделяются из фасциальных пространств и производится их ушивание в изолированном виде. Для выделения ножек леватора слева хирург указательным пальцем левой руки со стороны нижне­го угла раны надавливает ткани слева по направлению к зад­непроходному отверстию (в области ишиоректальной ямки слева) и натягивает леватор с этой стороны. Над ним рассека­ются мягкие ткани и фасция. Через разрез вводятся ножницы в сомкнутом виде и путем их раскрытия разрез фасции рас­ширяется тупым путем. Обнаженный леватор захватывается в 2—3 лигатуры. Укол иглы делается изнутри кнаружи. Затем подобные действия выполняются с другой стороны и теми же лигатурами захватывается этот леватор. Лигатуры берутся в зажим и не завязываются.

По второму варианту такими же действиями справа и слева приподнимаются леваторы и захватываются в лигатуры без рас­сечения их фасций. Их соединение лигатурами через освежен­ные участки тканей считается достаточным для укрепления мышечно-фасциального пространства тазового дна. Подведенные под леваторы лигатуры также не завязываются сразу, а фиксиру­ются в зажимы.

4. После наложения лигатур на леваторы и тщательного гемостаза освеженной поверхности производится ушивание слизистой, задней стенки влагалища продолжением наложенного на верх­ний угол раны непрерывного шва. Соединяя края слизистой, подхватывают с помощью пинцета ткани клетчатки в средине раны во избежание образования карманов. Указанный шов за­канчивается в области перехода слизистой оболочки в кожу про­межности. Завязываются лигатуры, наложенные на леваторы, соединением которых укрепляется тазовое дно.

5. Отдельными лигатурами ушивается кожа промежности от двух нижних зажимов книзу — к заднепроходному отверстию. Пред­варительно накладывается шов на заднюю спайку сформиро­ванного входа во влагалище.

Перед кожными швами накладываются отдельные погружные швы на мышцы и фасции промежности (diaphragma urogenitale) в один или два этапа в зависимости от ширины освеженной по­верхности. Погружные швы завязываются сверху вниз лишь пос­ле того, когда они все наложены. Как погружные, так и кожные швы накладываются на расстоянии 1 см.

После окончания операции выводится моча катетером. Вла­галище осушивается марлевым тампоном и обрабатывается спиртом. В него вводится тампон с синтомициновой эмульси­ей (или другой дезинфицирующей мазью), который убирается на следующий день. Проводится туалет наружных половых ор­ганов и промежности. Спринцевание влагалища не рекоменду­ется. Шелковые швы снимаются на 5-е сутки. До этого времени показаны жидкая пища, легкая диета, применение вазелиново­го масла по 1 ст. ложке 2 раза в день, чтобы на 5-е сутки был мягкий стул.

При необходимости назначается очистительная клизма. Боль­ные встают с постели на 2—3-и сутки. Садиться разрешается че­рез 13—15 дней.

Краткое описание операции в истории болезни. После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом обнажается задняя его стенка. По средней линии в сре­дине длины его на слизистую наложен зажим, в области малых половых губ — зажимы справа и слева, у задней спайки — четвер­тый зажим. Между зажимами отсепарован лоскут острым путем. Гемостаз. Наложены две лигатуры на леваторы. Ушивание слизи­стой влагалища до задней спайки. Завязаны лигатуры на леваторах. Швы на кожу промежности. Туалет. Моча выведена катетером — светлая, 100 мл. Во влагалище заведен тампон с синтомициновой эмульсией.