Обезболивание больших гинекологических операций

Комбинированный (многокомпонентный) эндотрахеальный наркоз является общепринятым методом анестезии при гинеко­логических операциях, связанных со вскрытием брюшной поло­сти. Этот вид анестезии в условиях тотальной мышечной релак­сации и искусственной вентиляции легких позволяет создать хирургу все необходимые условия для выполнения основных эта­пов операции на органах малого таза. Эндотрахеальный наркоз надежно защищает воздухоносные пути от попадания в них желу­дочного содержимого и является оптимальным методом поддер­жания свободной проходимости дыхательных путей на протяже­нии всего наркоза.

Какой-либо специфики в техническом выполнении вводного наркоза и интубации трахеи у гинекологических больных нет. Введение в наркоз достигается по общепринятым установкам. Для этой цели могут быть использованы различные внутривенные анестетики (барбитураты ультракороткого действия, кетамин, диприван и др.) и их различные сочетания с анальгетическими и нейролептическими препаратами. Преимущества вводного нар­коза с помощью внутривенных анестетиков общеизвестны — бы­строта наступления наркотического сна, отсутствие возбуждения и снижение частоты таких осложнений, как тошнота, рвота, ико­та. Целесообразно одновременно проводить ингаляцию N₂O с О₂ в соотношении 1:1 или 2:1, что позволяет уменьшить дозу внутривенного анестетика. По достижении достаточной глубины нар­коза (стадия III 1) вводят миорелаксант короткого действия и про­изводят интубацию трахеи.

В период поддержания анестезии определяющую роль приоб­ретают следующие факторы: оптимальная глубина анестезии, нейровегетативная защита, мышечная релаксация, адекватная вентиляция легких. Мышечная релаксация поддерживается дроб­ным введением деполяризующих (дитилин) или недеполяризующих (тубарин, павулон, ардуан, атракуриум и др.) релаксантов. ИВЛ чаще всего обеспечивается объемными респираторами, встроен­ными в систему наркозного аппарата. Возможно проведение ИВЛ ручным способом.

В настоящее время по существу полностью оставлено поддержа­ние наркоза каким-либо одним анестетиком по типу мононаркоза. Общепринятым принципом является так называемый комбиниро­ванный способ наркоза, когда основу его составляет закись азота с кислородом, а любой другой анестетик выступает как дополнительный компонент. В то же время N₂O не в состоянии обеспечить все компоненты наркоза, включая адекватную глубину анестезии, по­этому хирургическая стадия наркоза достигается сочетанным при­менением N₂O и какого-либо сильного анестетика, но в более низ­ких концентрациях, чем это необходимо при мононаркозе. В качестве такого компонента можно применять парообразующие (жидкие) анестетики (фторотан, изофлюран и др.) или нейролептанальгезию (нейролептик+наркотический анальгетик). Некоторые анестезиологи при обширных оперативных вмешательствах от­дают предпочтение комбинации общей и эпидуральной анестезии. При соответствующем наблюдении эпидуральный блок может ис­пользоваться и для послеоперационного обезболивания.

При операциях, выполняемых влагалищным доступом (кольпоррафия, манчестерская операция, влагалищная экстирпация и др.), целесообразно применение региональной анестезии (спинальной, эпидуральной, сакральной).