Экстрагенитальная патология и операционный риск

Сердечнососудистые заболевания.Сердечно-сосудистые ос­ложнения являются причиной 25—50% летальных исходов после внесердечных операций. Периоперационный инфаркт миокарда, отек легких, застойная сердечная недостаточность, аритмии и тром­боэмболии чаще всего являются причинами смерти этих больных.

Гипертоническая болезнь. Осложнения артериальной гипертензии в периоперационном периоде включают инфаркт ми­окарда, сердечную недостаточность, инсульт, острую почечную недостаточность, заболевания периферических сосудов.

Примерно у 25% больных во время наркоза наблюдают либо гипотензию, либо гипертензию вплоть до гипертонического криза, причем гипертензия сопровождается большим риском осложнений, чем гипотензия. Повышение АД на 50% от исходного или на 33% в течение 10 мин, а также подъем диастолического давления более 110 мм рт. ст. увеличивают риск развития инфаркта миокарда.

Перед плановой операцией больные должны продолжать при­ем гипотензивных препаратов, назначенных терапевтом. Идеаль­но, чтобы АД перед операцией было нормальным, но это не всегда возможно. Если повышение АД устойчиво, особенно в сочетании с поражением органов-мишеней, хирургическое вмешательство откладывают на несколько дней, пока не удается добиться его сни­жения. Возможна госпитализация в кардиологический стационар для достижения состояния компенсации

При экстренных операциях адекватное управление глубиной анестезии, кардиологический мониторинг и использование вазоактивных препаратов снижают вероятность развития послеопе­рационных сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных не леченной или плохо леченной гипертензией.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Главная задача анестези­олога во время анестезину больных ИБС—поддержание в миокарде благоприятного баланса между доставкой и потребностью в кисло­роде. Нельзя допускать значительной перегрузки объемом, так как это увеличивает напряжение стенки левого желудочка и может снизить субэндокардиальный кровоток. Кроме того, необходимо иметь в виду, что у таких больных перед операцией должен быть достигнут уро­вень гемоглобина 90—100 г/л из-за ограниченности коронарного резерва. Так, гематокрит менее 0,28 у больных с коронарной недоста­точностью в значительной мере способствует развитию ишемии миокарда и сердечных осложнений в послеоперационном периоде.

Инфаркт миокарда. Большинство послеоперационных ин­фарктов возникает на 2—3-й сутки и сопровождается высокой ле­тальностью (более 50%). Наличие загрудинных болей в послеопе­рационном периоде не характерно, так как многие больные получают наркотические анальгетики. Чаще инфаркт миокарда проявляется артериальной гипотензией или развитием приступов острой левожелудочковой недостаточности с отеком легких, аритмиями и потерей сознания. Инфаркт миокарда, развившийся в пос­ледние 6 месяцев перед операцией, значительно увеличивает риск повторного инфаркта. В настоящее время частота его составляет 6% в течение 3 месяцев и 4% в течение 4—6 месяцев после предше­ствовавшего инфаркта миокарда. Если после предыдущего ин­фаркта миокарда прошло более 6 месяцев, то риск повторного ин­фаркта миокарда почти не отличается от риска возрастной группы. Современная терапия заболеваний сердца и интраоперационный мониторинг снижают риск этого осложнения

Стенокардия. Стенокардия функциональных классов (ФК) 1 и 2 не относится к факторам риска. У больных со стенокардией ФК 3 риск аналогичен таковому у больных инфарктом миокарда, развившимся за 6 месяцев до операции. Стенокардия ФК 4 вдвое увеличивает риск по сравнению со стенокардией ФК 3.

Клапанные пороки сердца. Стеноз аортального клапана — фактор высокого операционного риска, летальность достигает 13% при внесердечных операциях.

Митральный стеноз также является серьезным фактором рис­ка. Даже небольшое увеличение объема циркулирующей крови приводит к значительным гемодинамическим осложнениям.

При недостаточности аортального или митрального клапана операционный риск в большей степени связан с сохранностью фун­кции левого желудочка, чем с выраженностью недостаточности.

Аритмии. Нарушения ритма в периоперационном периоде от­мечаются у 80% прооперированных больных, однако лишь 5% аритмий клинически значимы.

Наиболее частыми причинами их возникновения являются на­рушения процессов метаболизма в миокарде во время операции (ги­поксия, гиперкапния, повышение или снижение уровня калия). Ле­чение направлено на устранение данных нарушений. При введении антиаритмических препаратов следует учитывать, что во время об­щей анестезии увеличивается период полураспада лидокаина, а при­менение новокаинамида в 10%случаев может привести к усугублению желудочковых аритмий вплоть до фибрилляции желудочков.

Общепризнанными противопоказаниями со стороны сердеч­но-сосудистой системы для проведения плановых оперативных вмешательств являются:

• инфаркт миокарда в течение 6 месяцев, предшествующих операции;

• декомпенсированная сердечная недостаточность;

• выраженный аортальный или митральный стеноз.

Болезни органов дыхания.Эти заболевания повышают опе­рационный риск и увеличивают число осложнений, особенно после операции.

Общая анестезия приводит к снижению функциональной оста­точной емкости легких в течение 1 недели после операции. След­ствием этого может быть гиповентиляция, которая усугубляется бо­левым синдромом, нарушением кашлевого рефлекса и скоплением секрета в бронхах. Региональная анестезия (спинальная, эпидуральная, каудальная) реже приводит к развитию легочных осложнений.

Послеоперационные осложнения наблюдают у 50% больных с хроническими заболеваниями легких и у 70% больных, имеющих функциональные нарушения.

Ателектаз — наиболее частое осложнение, нередко сопро­вождающееся присоединением инфекции. У таких больных могут возникнуть бронхоспазм, отек легких, пневмоторакс, пневмонии.

Наиболее высокий риск осложнений имеют больные хрони­ческой обструктивной болезнью легких. Курение в течение 20 лет и более также значительно увеличивает риск легочных ос­ложнений. У больных бронхиальной астмой нередко развивается бронхоспазм. Кроме того, легочные осложнения чаще возникают у пациентов, болеющих хроническим бронхитом, нарушением жирового обмена, имеющих деформацию грудной клетки.

Срединный разрез вызывает осложнения со стороны органов дыхания чаще, чем поперечный. Операция длительностью более 3,5 ч сопряжена с высоким риском легочных осложнений.

С целью профилактики развития легочной патологии во вре­мя операции и в послеоперационном периоде рекомендованы следующие мероприятия:

• отказ от курения как минимум за 8 недель до плановой операции;

• физиотерапия, улучшающая отхождение мокроты;

• прием бронходилататоров с целью улучшения функции дыхания;

• ранняя активизация больных (увеличивает функциональную остаточную емкость легких на 10—20% и предотвращает за­стой мокроты);

• ограничение применения наркотиков в послеоперационном периоде во избежание угнетения дыхательного центра. Мето­дом выбора является продленная эпидуральная анестезия.

Заболевания почек.При острых заболеваниях почек (пие­лонефрит, гломерулонефрит) рекомендуется отложить плановую операцию до полного выздоровления. Исход оперативного вме­шательства при хронических заболеваниях в большей степени обусловлен сохранностью концентрационной и азотвыделительной функции почек. Острая и хроническая почечная недостаточность повышает операционный риск и летальность. Наиболее частыми осложнениями у таких больных во время операции и в послеоперационном периоде являются:

• гиперкалиемия (38%). Помимо нарушения экскреции калия из-за почечной недостаточности развитию гиперкалиемии способствуют операционная травма, гемотрансфузии и повы­шенный катаболизм в послеоперационном периоде. Это ослож­нение может вызвать асистолию;

• нестабильность артериального давления с чередованием гипер- и гипотензии трудно поддается лечению, особенно при ограничении объема вводимой жидкости;

• замедленное заживление раны (40%). Операции на органах брюшной полости в 33% осложняются развитием раневых ин­фекций;

• послеоперационные гематомы области раны наблюдаются у 15% больных.

Заболевания печени.Острый гепатит любой этиологии яв­ляется противопоказанием для плановой операции до полного выздоровления и нормализации лабораторных показателей. Боль­ные с хронической печеночной недостаточностью при достаточ­ной компенсации удовлетворительно переносят большинство операций. Все ингаляционные анестетики в той или иной степе­ни снижают печеночный кровоток Минимальное воздействие на метаболизм печени оказывает изофлюран.

Сахарный диабет.Больные сахарным диабетом представля­ют собой сложную группу больных. Наиболее частыми осложне­ниями во время операции и в послеоперационном периоде явля­ются гипергликемия, кетоацидоз, гиперосмолярные состояния, острые сердечно-сосудистые расстройства и сепсис. К группе наи­более высокого риска относятся больные с некомпенсированной гипергликемией (более 12 ммоль/л) и гиповолемией. Летальность в этой группе составляет около 33%. Экстренность операции так­же значительно увеличивает ее риск.

При плановых оперативных вмешательствах больных, полу­чающих пероральные гипогликемические препараты, за сутки до операции переводят на простой инсулин. Во время операции и первые 4—6 ч после операции необходимо ежечасно контроли­ровать уровень глюкозы крови Дозу инсулина постоянно корри­гируют в зависимости от гликемии