Внутриматочная контрацепция

Внутриматочная контрацепция (ВМК) известна с древних вре­мен как метод предохранения от беременности у людей и живот­ных. Научные исследования по внутриматочной контрацепции начали проводиться с конца XIX в. Но только в 1959 г после отдельных независимых сообщений W.Oppenheimera (Германия), A Jshihama (Япония) о результатах применения внутриматочных контрацептивов в течение нескольких десятилетий возникло но­вое направление в гинекологии. Появилось большое количество исследований по методике, эффективности, осложнениям, пока­заниям и противопоказаниям ВМК. Последние получили широ­кое распространение во всем мире

Принцип совершенствования ВМК заключался в выборе без­вредных для организма материалов, улучшении технической кон­струкции, добавлении активных металлических и гормональных средств с расчетом их суточного выделения в организме и эффектом «памяти формы». Появились возможности решать вопросы индивидуализации ВМК. К настоящему времени известно около 100 разновидностей ВМК.

Основные типы ВМК—это нейтральные (безмедикаментоз­ные) и медикаментозные. Добавление различных лекарственных средств (металлов — золото, серебро, медь и гормонов — гестагены) направлено на повышение эффективности и снижение по­бочных влияний на организм. Наибольшее распространение по­лучили следующие виды ВМК

• немедикаментозные — петля Липпса, ВМС в виде кольца с одним или двумя завитками из нержавеющей стали, спираль Маргулиса, двойная спираль и др;

• медикаментозная (медьсодержащая) — Соррег-Т 200 (T-Cu-200),Copper-T380A,Copper-7 (Cu-7,Gravidard),T-Cu-220 с, Юнона Био-Т (Витебск, Республика Беларусь), Nova-T, Corolle, Spring Coil, TCu-200 Ag, TCu-300 Ag, Мультилоуд-250 и 375 с со­ответствующим содержанием меди в 1 мм², Szonfagh и др;

• медикаментозные (гормонсодержащие) — прогестасерт, Alza T—ipcs—52, ВМС с содержанием d-норгестрела, ВМС с содержанием медроксипрогестерона ацетата, ВМС с содержанием про­изводных нортестостерона (норэтистерона и d-норгестрела) Большинство ВМС содержат нити, которые подрезаются с со­хранением 4—6 см для последующего извлечения.

Подбор нужного ВМС и его введение осуществляются врачом или обученным медперсоналом (акушером, фельшером, медсестрой). Введение ВМК проводится после обследования на наличие инфекции в организме (анализы крови и мочи) и осо­бенно в половых органах (мазки на флору из влагалища, уретры и цервикального канала) и гинекологического исследования.

Выбор времени для введения ВМК имеет важное значение для последующего его функционирования. По этому вопросу име­ются неоднозначные мнения, особенно при выборе сроков после родов и абортов. Был период, когда ВМК широко рекомендовалось вводить в первые минуты после родов и абортов. В последующем мнения разделились на сторонников и противников такой тактики Мы считаем целесообразным соблюдать следующие прави­ла при введении ВМК отсутствие беременности и отсут­ствие воспалительных процессов в организме; оптимальным сро­ком считать 5—9 дней после менструации; вводить ВМК следует после родов через 5—6 месяцев, после абортов — через 2—3 меся­ца, следует руководствоваться инструкцией по технике введения каждого вида ВМК; соблюдать асептические условия; помнить о маточно-вагинальных реакциях после введения ВМК нерожав­шим женщинам; введение ВМК последним нередко требует пред­варительной парацервикальной анестезии; в ряде случаев нерожавшим женщинам требуется предварительное интрацервикальное применение простагландинов (ПГЕ).

Удаление ВМК производится потягиванием за нить, луч­ше во время менструации. При обрыве нити удаление ВМК произ­водится с помощью крючка или кюретки. В отдельных случаях (зат­руднения при удалении ВМК обычным методом, воспалительных процессах и нестандартных ситуациях) удаление ВМК произво­дится в стационарных условиях с соответствующим обследова­нием (УЗИ) и проведением антибактериальной терапии.

Продолжительность пользования ВМК зависит от его типа. Так, при использовании медикаментозных ВМК срок но­шения связывается со скоростью освобождения препарата (от 1 го­да для ВМК с прогестасептом до 5—10 лет для ВМК с левоноргестрелом). Имеются доказательства отсутствия разницы по исходам при применении немедикаментозных и медикаментозных ВМК.

Сделаны выводы, что чем дольше используется ВМК, тем выше риск развития воспалительных процессов, поэтому следует согласиться с рекомендациями по непрерывному использованию ВМК не бо­лее 3—5 лет (особенно содержащих медь).

Механизм действия ВМК, несмотря на многочисленные исследования, остается окончательно не изученным. Считается, что их контрацептивное действие осуществляется на различных звеньях генеративной функции: изменение морфологии эндометрия, миграции сперматозоидов, оплодотворения и имплантации.

Результаты контрацепции при ВМК, как и при других контра­цептивных средствах, оцениваются по индексу Пирля: число неж­данных беременностей на 100 лет (1200 менструальных циклов). При использовании инертных (немедикаментозных) ВМК этот показатель колеблется в пределах 2—3 и более, медьсодержа­щих — 1—2 и при использовании гормонсодержащих ВМК — от 0,8 (выделение левоноргестрела со скоростью 20 мкг/сутки) до 2,9 (выделение прогестерона). Эффективность ВМК снижается с возрастом (чем старше женщина, тем ниже эффективность).

Побочные явления и осложнения ВМК по своей частоте и выраженности также в значительной степени зависят от правильности подбора, индивидуальных особенностей, типа ВМК, длительности пользования и оптимизации диспансерного наблю­дения. Отмечаются следующие осложнения: болевой синдром, экспульсия ВМК, потеря нитей, маточная или внематочная беременность, кровотечения вне и во время менструаций, повышенная влагалищная секреция, внедрение ВМК в стенку матки и ее перфо­рация, воспалительные заболевания, другие влияния на организм.

Воспалительные процессы гениталий при нали­чии ВМК — одно из наиболее частых осложнений, которое в свое вре­мя было даже тормозом развития внутриматочной контрацепции. Риск развития воспалительных заболеваний у женщин с ВМК связан с возрастом: чем моложе женщина, тем он выше. Естественно, что это можно объяснить частой сменой половых партнеров. Не случайно этот факт является даже противопоказанием для пользования ВМК

Противопоказаниями к ВМК считаются следующие: наличие или подозрение на беременность, злокачественные опу­холи любой локализации; внематочная беременность в анамне­зе; остропротекающие и хронические воспалительные заболева­ния гениталий; гиперпластические и опухолевые заболевания гениталий; дисфункциональные маточные кровотечения. Нецелесообразно использовать ВМК женщинам с хроническими экстрагенитальными воспалительными заболеваниями даже в стадии ремиссии, а также часто меняющим половых партнеров.

Другие влияния ВМК на организм женщины — это прежде всего возможные воздействия на генеративную функцию и риск развития различной патологии гениталий.