Гормональная оральная контрацепция

Контрацепция спомощью комбинированных оральных средств.В настоящее время контрацепция с помощью комбиниро­ванных средств (КОК) является одной из самых распространенных. В состав КОК входят синтетические эстрогенные и гестагенные со­единения, благодаря действию которых и происходит предохранение от беременности. Первые препараты были синтезированы в кон­це 50-х (эновид — «таблетки Пинкуса») и начале 60-х (ановлар) годов прошлого столетия. Эновид содержал 150 мкг местранола и 10 мг норэтинодрела, а уже ановлар — 50 мг этинилэстрадиола и 4 мг норэтистеронацетата. Дальнейшее совершенствование ораль­ных контрацептивных средств шло путем последовательного уменьшения дозы гормональных компонентов, синтеза новых активных веществ со снижением побочных эффектов, а также разработки но­вых схем приема. Основные побочные эффекты связаны с эстрогенным компонентом КОК. В настоящее время большинство КОК содержат 30—35 мкг этинилэстрадиола или 50 мкг местранола. Таб­летки с содержанием эстрогенов менее 50 мкг обязательно включа­ют этинилэстрадиол. Таким образом, большинство современных ОК имеют эстрогенный компонент в виде этинилэстрадиола или местранола (35 мкг этинилэстрадиола соответствует 50 мкг мест­ранола). Из гестагенных компонентов в основном используются левоноргестрел (0,15—0,25 мг) или норэтиндрон (1,0—5,0 мг).

Совершенствованием гормональных контрацептивов продол­жительное время занимаются специалисты химического завода «Гедеон Рихтер» (см. приложения; табл. 3).

Ригевидон— может назначаться женщинам уравновешенного фе­нотипа или с легким эстрогенным перевесом.

Овидон— рекомендуется для женщин с выраженным эстрогенным фенотипом.

Антеовин— двухфазный оральный контрацептив с эстрогенным пе­ревесом и наиболее показан молодым женщинам с проблемной кожей.

Таблица 3. Гормональные контрацептивные препараты фирмы «Гедеон Рихтер»

Три-регол— трехфазный оральный контрацептив, который при­ближается к многофазному ритму изменений уровня гормонов во вре­мя менструального цикла. Наиболее показан молодым женщинам, жен­щинам с признаками генитального инфантилизма и псевдоэрозиями шейки матки гормонального генеза.

Регулон— идеальный низкодозированный монофазный контра­цептив для рожавших женщин в возрастедо 35—40 лет, для контрацеп­ции после медицинского аборта (в сроке до 12 недель) с целью реаби­литации и восстановления регулярного менструального цикла. Эффективен при генитальном эндометриозе, функциональных кистах яичников, мастопатии, гирсутизме, себорее, акне и алопеции. Практи­чески не влияет на массу тела и АД.

Новинет— современный микродозированный контрацептив. Наи­более показан молодым нерожавшим женщинам, подросткам и женщи­нам в возрасте после 35—40 лет. Обладает положительным эффектом на симптомы андрогенизации (акне, себорея, гирсутизм, алопеция), эффек­тивен при мастопатии и дисменорее. Не влияет на массу тела и АД.

Постинор— чисто гестагенный препарат для экстренной (аварий­ной) контрацепции.

Согласно рекомендациям ВОЗ (Lancet.1998. Vol.352, № 9126. Р.428—433), постинор наиболее полно соответствует критериям идеального препарата для экстренной контрацепции. Эффективность препарата составляет 99%, при приеме первой таблетки в течение 72 ч с момента незащищенного полового акта.

Из табл. 3 видно, что со временем в контрацептивах снижают­ся дозы гормональных компонентов, синтезируются новые актив­ные вещества и разрабатываются новые схемы приема препара­тов.

Таблетки с низким содержанием эстрогенного компонента нередко могут обусловливать кровянистые маточные выделения, что иногда потребует введения ОК с более высоким содержанием эстрогенов. Начинать же предохранение от беременности надо с ОК с низким содержанием эстрогенов. Поэтому в настоящее вре­мя используются еще ОК с содержанием эстрогенов до 30 мкг, от 30 до 50 мкг и от 50 до 100 мкг. Подобные колебания отмечаются в количестве гестагенного компонента, что выше отмечено. Совер­шенствование КОК далее привело к созданию 2-й 3-фазных препаратов, в которых соотношение эстрогенных и гестагенных ком­понентов варьирует с целью имитации изменения соотношений между эстрогенами и гестагенами в организме женщины по фа­зам цикла. С этих позиций 2- и 3-фазные КОК считаются более совершенными (антеовин, три-регол и др).

До настоящего времени в ряде стран (США, Англия и др.) КОК отпускаются только по рецептам, в Индонезии же снабжение кон­трацептивами подростков до 17 лет считается преступлением, а в Японии законно долго не одобрялось применение КОК для про­филактики беременности (Р.А. Хэтчер с соавт., 1994). В большин­стве стран мира, как отмечают эти же авторы, наиболее часто используются КОК одного-двух вариантов, что удобно для прове­дения исследований.

Показания для использования КОК весьма многочислен­ны. В целом можно сказать, что ими могут пользоваться все жела­ющие женщины репродуктивного возраста, не имеющие проти­вопоказаний. Важно отметить, что применение КОК не следует рекомендовать девушкам до 18-летнего возраста, т.е. до становле­ния и стабильного функционирования системы регуляции ре­продуктивной функции (ЦНС—гипоталамус—гипофиз—яични­ки и другие периферические эндокринные железы), учитывая существенное влияние препаратов на эндокринную систему орга­низма. Следует также помнить, что после 3 5 лет у женщин суще­ственно возрастает риск побочных нежелательных эффектов. При выборе метода контрацепции и варианта КОК следует руковод­ствоваться данными об их многосторонних влияниях на орга­низм женщины. Показано применение КОК и с лечебной целью при различных эндокринных заболеваниях у женщин.

Методика применения КОК традиционна при 28-дневном цик­ле: по таблетке в день, начиная с 5-го дня, в течение 21 дня, т.е. последняя таблетка принимается за 2 дня до начала менструации. Она может использоваться при регулярных менструальных цик­лах различной продолжительности (норма от 20 до 36 дней). Пред­лагается также методика с соблюдением правил применения КОК, начиная с 5 -го дня цикла и заканчивая за 2 дня до начала менстру­аций, т.е. при 30-дневном цикле продолжительность приема таб­леток будет 23 дня, а при 24-дневном — 17 дней и т.д.

Механизм действия КОК следует рассматривать как по основному — контрацептивному эффекту, так и по побочным яв­лениям. Контрацептивный эффект КОК объясняется совокупнос­тью многозвеньевого действия как эстрогеиных, так и гестагенных компонентов. Эстрогенные соединения в КОК способствуют блокаде созревания яйцеклетки и овуляции за счет торможения биосинтеза гонадотропных (ФСГ и ЛГ) гормонов гипофиза с ис­ключением овуляторного пика ЛГ, необходимого для овуляции. Кроме того, эстрогены изменяют цикличность трансформации эндометрия, ускоряют транспорт яйцеклетки в случае ее созрева­ния и способствуют лизису (обратному развитию) желтого тела. Гестагенный компонент КОК существенно уплотняет слизь цервикального канала, что препятствует трансцервикальному про­хождению сперматозоидов, ингибирует процесс оплодотворения путем угнетения ферментной активности, изменяет секреторную фазу эндометрия и также тормозит процесс овуляции в связи с угнетением гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и блокадой выброса гонадотропинов в периовуляторный период.

Внеконтрацептивные эффекты КОК довольно многосторон­ние. Их можно разделить на благоприятные и неблагоприятные, субъективные и объективные. Следует отметить, что большин­ство исследований посвящены оценке контрацептивных эффек­тов и лишь немногие из них изучают результаты фармакодинамических влияний КОК на органы и системы организма, метаболические процессы и особенно иммунную систему и вы­полнение генеративной функции в последующем с учетом дли­тельности применения КОК и их вариантов. Особый интерес представляет частота гиперпластических процессов и опухолей гениталий и молочной железы у женщин, длительно принима­ющих КОК. Считается, что применение КОК снижает риск раз­вития гиперпластических процессов и рака эндометрия, кистозных образований яичников, чего не наблюдается в отношении молочной железы. Частота гиперпластических процессов и зло­качественных новообразований последней на фоне массового использования КОК возрастает. Из положительных эффектов КОК можно отметить у принимающих их женщин отсутствие внематочной беременности и в отдельных случаях лечебный эффект синдрома гирсутизма. Риск возникновения сердечно­сосудистых заболеваний при приеме КОК признается всеми исследователями. Особенно опасно развитие артериальной гипертензии. Применение КОК приводит к активации свертывающей системы крови за счет эстрогенного компонента, что увеличи­вает риск тромбоэмболических осложнений.Риск разви­тия сердечно-сосудистых заболеваний и тромбоэмболических осложнений особенно возрастает при приеме КОК курящими женщинами и в возрасте старше 35 лет, а также зависит от дозы гормональных компонентов в таблетках.

Негативным эффектом КОК считается прибавка массы тела.Это является результатом прогестагенного воздействия. Устране­ние этого достигается путем совершенствования КОК, диетоте­рапией и ЛФК.

Очень важно оценивать функцию печении почекуженщин, пользующихся КОК. Это необходимо потому, что процессы фармакокинетики употребляемых гормональных средств в основном происходят в печени и почках. Кроме того, известно, что этинил-эстрадиол и норстероиды вызывают изменения функции печени и способствуют холестазу. А процессы элиминации продуктов мета­болизма гормональных компонентов КОК осуществляются через мочевыводящие пути. В связи с этим патология печени и почек может быть основанием к тому, чтобы не рекомендовать КОК в ка­честве контрацептивных средств, или к их отмене в случаях выяв­ления патологии этих органов в процессе использования КОК.

Из субъективных симптомовпри использовании КОК сле­дует отметить тошноту и рвоту, головные боли, болезненность и напряжение в молочных железах, депрессию и снижение либидо. Все эти симптомы могут иметь место в начале использования КОК, затем они исчезают. Более продолжительное течение харак­терно для депрессии и снижения либидо.

Генеративная функцияпосле отмены КОК восстанавлива­ется. Приводят сведения о нормальном течении беременности и родах для матери. Недостаточно изучено влияние КОК на разви­тие плода и новорожденного. Вопрос о тератогенных эффектах КОК и воздействиях на генетические структуры нуждается в бо­лее детальном изучении. Поэтому целесообразно после продол­жительного применения КОК при необходимости выполнения генеративной функции рекомендовать женщине воздержаться от зачатия в первые месяцы после их отмены.

Противопоказания кприменению КОК разделяют на аб­солютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относятся: наличие беременности; гипертоническая болезнь; ишемическая болезнь сердца, тромбоэмболические состояния или их угроза (риск); выраженные обменные нарушения (ожирение, са­харный диабет и др.); мигрень и различные варианты церебраль­ной ишемии; болезни печени и почек; гормонозависимые опухо­ли; период лактации; дисфункция яичников и другая эндокринная патология невыясненного генеза, злокачественные новообразования; сочетание двух и более состояний по относительным про­тивопоказаниям; суб- и декомпенсированное течение экстрагенитальных заболеваний.

К относительным противопоказаниям относятся: допубертатный период; возраст старше 35 лет; курение и алкоголизм; наруше­ние липидного обмена I—II степени; различные гипертензивные состояния; отягощенный акушерский анамнез по гипертоничес­кой болезни, ишемической болезни сердца: компенсированные пороки сердца; гиперпролактинемия; гипоменструальный синд­ром; различные болезни и болезненные состояния, требующие продолжительного применения лекарственных препаратов.

Особого внимания при назначении КОК требуют женщины старше 35 лет и моложе 18 лет. Все женщины, использующие КОК, нуждаются в диспансерном наблюдении и периодическом обсле­довании в условиях женских консультаций.

При выборе КОК следует руководствоваться сведениями как о контрацептивных, так и неконтрацептивных их влияниях. Общим правилом может быть следующее: начинать надо с таблеток, со­держащих минимальные дозы эстрогенов (30 мкг или менее). Чем выше дозы гормональных компонентов (эстрогенов и прогестинов), тем более выраженны побочные (неконтрацептивные) эф­фекты. Современные (5-го поколения) КОК содержат минималь­ные дозы гормональных компонентов и достаточно эффективны по профилактике беременности. Лишь по особым показаниям можно использовать КОК с содержанием более 150 мкг левонор-гестрела или 1,5 мг норэтистерона.

Комбинированные 2- и 3-фазные оральные контрацеп­тивы.Создание 2- и 3-фазных препаратов основано на имита­ции физиологических колебаний в крови уровней эстрогенов и прогестерона в течение нормального менструального цикла. Це­лью этого новшества в гормональной контрацепции являлось уменьшение суммарной дозы стероидов без снижения их эффек­тивности при лучшей переносимости препаратов и минимализации побочных неконтрацептивных эффектов.

В эти препараты входят эстрогенные соединения (этинилэст­радиол) и прогестины (левоноргестрел). Классическими предста­вителями этой группы являются антеовин (двухфазный препа­рат), содержащий для первой фазы 0,05 мг левоноргестрела и 0,05 мг этинилэстрадиола и для второй — 0,025 мг и 0,05 мг соот­ветственно, а также три-регол (трехфазный препарат), который также содержит левоноргестрел и этинилэстрадиол (в 1-ю фазу 0,05 мг левоноргестрела и 0,03 мг этинилэстрадиола, во 2-ю фазу — 0,125 мг и 0,3 мг и в середине цикла — 0,075 мг и 0,04 мг соответственно.

Оральные контрацептивные средства, содержащие толь­ко прогестаген (ОКСП).Терапия гестагенами в больших дозах блокирует овуляцию и оказывает одновременно контрацептивный эффект. Методика применения ОКСП такая же, как и комбинированных оральных контрацептивов. Преимуществом ОКСП считается то, что они могут быть использованы и в тех случаях, когда противопоказаны эстрогенсодержащие таблетки. Поэтому контрацептивные средства, содержащие только прогестаген, мо­гут назначаться женщинам и с факторами риска (после 35 лет, курящим и др.). Из осложнений ОКСП основным являются ацик­лические маточные кровотечения. В целом при назначении ОКСП следует руководствоваться теми же правилами, как и при исполь­зовании КОК. Широкого распространения ОКСП не получили.