Анестезиологический метод

(Модификации описанного здесь ме­тода требуются при наличии брон­хоплевральной фистулы, эмпиемы, поликистоза легких или пневмото­ракса. Данные модификации деталь­но описаны в соответствующих раз­делах этой главы.)

Индукция анестезии может дос­тигаться с помощью соответствую­щего внутривенного препарата. В случае введения двухпросветной трубки некоторые анестезиологи предпочитают использовать суксаметоний, другие же применяют большую дозу недеполяризующего миорелаксанта (например, векурониум-0,1 мг/кг), так как сравни­мая релаксация появляется через 2-3 мин, а длительность торакотомии редко бывает меньше продолжитель­ности действия релаксанта.

Необходимо наличие большой в/в канюли для переливания жид­кости в крови (которые обычно требуются).

Поддержание анестезии обычно достигается сочетанием закиси азо­та и кислорода, в/в опиоида и ин­галяционного или внутривенного анестетика. На выбор препаратов может влиять необходимость про­ведения однолегочной анестезии. Глубина требуемой анестезии срав­нима с таковой при абдоминальных операциях.

Мониторинг

Обязателен мониторинг ЭКГ, час­тоты сердечных сокращений, арте­риального насыщения кислородом и АД. Артериальное давление мо­жет измеряться непрямо с помощью осциллометра, хотя в латеральном положении пациента давление, за­писываемое с подлежащей руки, может быть ненадежным из-за компрессии грудной клеткой. Пря­мое измерение АД с помощью внут­риартериальной канюли показано у пациентов группы высокого риска, а также в случае предполагаемого тяжелого кровотечения или ретрак­ции средостения. Этот метод, кроме того, позволяет осуществлять забор крови для анализа ее газового со­става и целесообразен в случае пред­полагаемой тяжелой гипоксемии.

Необходимость в газовом анализе крови уменьшается при длительном мониторинге артериального насы­щения кислородом с использовани­ем пульсоксиметра. Мониторинг центрального венозного давления может быть необходим в случае планирования обширной операции, связанной с тяжелым кровотече­нием.

Мониторинг температуры очень важен у детей, а также в случае предполагаемой длительной опера­ции у взрослых. В таких ситуациях следует использовать согревающие одеяла и нагреватели крови; вды­хаемые газы также требуют подо­грева и увлажнения.

Положение пациента

Операции на легких обычно прово­дятся при латеральном позициони­ровании пациента (рис. 18.6) с по­ложением пораженной стороны на­верху. Необходимо избегать чрез­мерной тракции руки во избежание возникновения повреждений нервов;

между ногами пациента следует поместить подушку для предупреж­дения прессорного повреждения.

Рис. 18.6. Пациент в боковой позиции для операции на грудной клетке.

Рис. 18.7. Пациент в позиции Parry Brown для операции на грудной клетке.

Некоторые хирурги предпочита­ют позиционирование пациента ли­цом вниз - положение Parry Brown (рис. 18.7). Поддерживаются плечи и таз во избежание давления на живот, которое повышает внутри­брюшное давление, нарушает рас-правление оснований легких и сни­жает венозный возврат к сердцу. Рука на оперируемой стороне долж­на свисать с края стола, при этом лопатка отводится от места вмеша­тельства. Такая позиция обеспечивает дренирование секрета из пора­женного легкого по направлению к трахее без попадания в другое легкое.

Операции на пищеводе обычно проводятся при латеральном или полулатеральном положении паци­ента.

По завершении торакотомии плевральная полость дренируется (но не всегда после пневмонэктомии), чтобы исключить накопление возду­ха или жидкости в послеоперацион­ный период. Если легкое было кол­лабировано, его вновь раздувают перед закрытием грудной клетки, так что его расправление может подтверждаться под прямым визу­альным контролем. После закрытия грудной клетки дренаж соединяют с водяным замком, что обеспечивает дренирование воздуха или жидкости с минимальным сопротивлением и позволяет осуществлять измерение дренированного объема жидкости или крови. При продолжении пре­рывистой вентиляции с положитель­ным давлением воздух из плевраль­ной полости удаляется и легкое пол­ностью расправляется.

После торакотомии пациентам обычно позволяют дышать спон­танно, поэтому остаточные эффекты миорелаксантов антагонизируются. Секрет аспирируется с помощью катетера, введенного через трахеаль­ную трубку. После восстановления адекватной спонтанной вентиляции и контроля рефлексов производится отсасывание секрета из глотки и трахеальная (или двухпросветная) трубка удаляется.