Пневмонэктомия

Показанием к этой операции обычно служит бронхиальная карцинома, не ограничивающаяся одной долей. Пневмонэктомия может проводить­ся в положении пациента на боку или на животе. При латеральном положении обычно выбирается брон­хиальная интубация. Манипуляции на средостении могут привести к аритмии и значительному кровоте­чению. Главный бронх разделяется и перевязывается, а затем проверя­ется в отношении утечки воздуха, как было описано выше.

После пневмонэктомии превраль-ная полость заполняется сукрович­ной плазмой, что обеспечивает по­следующую аккумуляцию. Таким образом, плевральная полость не всегда дренируется. Если дренаж устанавливают в ходе операции, то его соединяют с водяным замком и оставляют открытым для дрени­рования воздуха и жидкости, в то время как пациента поворачивают на спину. После рентгенологическо­го подтверждения центрального по­ложения средостения дренаж зажи­мают, однако в течение первых су­ток после операции зажим ежечасно снимают на короткое время, чтобы не накапливался воздух или избыток жидкости.

Если плевральная полость не дренируется, то после репозициони-рования пациента в конце операции (положение на спине) производится следующее: через грудную стенку вводят иглу, которую соединяют с трехходовым краном и маномет­ром, и воздух удаляют или нагне­тают до тех пор, пока не нормали­зуется внутриплевральное давление, что указывает на срединное поло­жение средостения. Риск оставления полости без дренажа состоит в том, что воздух может аккумулироваться под давлением в случае его утечки из культи бронха и, кроме того, мас­сивное кровотечение может остаться нераспознанным. Однако дренаж может повысить риск инфицирова­ния.

В норме пустая плевральная по­лость постепенно заполняется сук­ровичной плазмой и впоследствии развивается фиброз, в результате чего диафрагма и средостение сме­щаются в сторону операции. Если жидкость аккумулируется слишком быстро, то отклонение средостения и сдавление оставшегося легкого приводят к появлению (в сочетании) гипотензии, правожелудочковой не­достаточности и гипоксемии. ЦВД часто бывает высоким из-за дефор­мации средостения, хотя у пациента обычно наблюдается гиповолемия вследствие потери жидкости. Сме­щение средостения, вызывающее кардиореспираторный дистресс, мо­жет наблюдаться и в случае слишком медленного накопления жидко­сти по мере абсорбции воздуха.

Задержка мокроты и дыхатель­ная недостаточность довольно часто имеют место после пневмонэкто-мии; смертность существенно повы­шается в тех случаях, когда требует­ся механическая вентиляция. Час­тыми осложнениями являются так­же перикардит и аритмии, вероятно, вследствие манипуляций на средо­стении. Частота суправентрикуляр­ной аритмии снижается, если па­циент получает препараты наперс­тянки в периоперационный период.

Возможны и другие осложнения обширной операции, например ин­фаркт миокарда и почечная недос­таточность. Смертность при лево­сторонней пневмонэктомии состав­ляет 7-10%, а после иссечения боль­шой части правого легкого она достигает 20%.