ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ (ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ) ШУМЫ 5 страница

В осадке мочи здоровых лиц могут обнаруживаться единичные эритроциты (0-2 в поле зрения). Выделение эритроцитов с мочой обозначают термином «гематурия». Гематурия бывает различной как по интенсивности (макро- и микрогематурия), так и по происхождению (из мочевых путей, почечная, не связанная с органами мочевой системы, например, гипокоагуляционная).

Макрогематурию определяют при осмотре по изменению цвета мочи. Моча с примесью крови мутная (вид мясных помоев) в отличии от мочи с содержанием кровяных пигментов (гемоглобин, миоглобин), которая сохраняет, как правило, прозрачность. В любом случае наличие эритроцитов должно быть подтверждено при микроскопии осадка мочи. Содержание эритроцитов в осадке мочи до 100 в поле зрения микроскопа не отражается на цвете мочи и называется микрогематурией. Для выявления микрогематурии не всегда достаточно только ориентировочного способа исследования осадка мочи (т.е. в поле зрения микроскопа). При умеренной (до 8-10 в поле зрения) и особенно минимальной (3-7 в поле зрения) гематурии прибегают к количественным методам с изучением осадка мочи в динамике и подсчетом форменных элементов в счетных камерах. По методу Нечипоренко определяют количество форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в 1 мл мочи, взятом из средней порции при свободном мочеиспускании. В норме в 1 мл мочи содержится не более 1000 эритроцитов. По методу Аддиса-Каковского число подсчитанных в счетной камере форменных элементов пересчитывают на объем суточной мочи (т.е. собирают всю мочу за сутки, изымают из нее порцию для исследования, а затем пересчитывают полученные показатели на суточное количество мочи). У здорового человека выделяется не более 1 млн эритроцитов за сутки. Для оценки микрогематурии предпочтительнее использовать первый метод, так как при его выполнении исключается разрушение форменных элементов, связанное с хранением мочи.

Эритроциты, обнаруживаемые в моче, могут быть неизмененными и измененными. Неизмененные (свежие) эритроциты представляют собой круглые безъядерные клетки желтоватого цвета, обусловленного присутствием гемоглобина. Измененные эритроциты в зависимости от реакции и относительной плотности мочи могут иметь вид бесцветных (из-за утраты гемоглобина) одно- или двухконтурных колец (тени эритроцитов) или форму неровных дисков с зазубренными краями.

Гематурия – частый симптом заболеваний почек и мочевыводящих путей, но возникает иногда и у практически здоровых лиц после больших физических напряжений, наблюдается при различных нарушениях гемостаза (тромбоцитопении и тромбоцитопатии, гемофилии, ДВС-синдром, передозировка антикоагулянтов, антибиотиков, сульфаниламидов, анальгетиков). Важное значение имеет топическая диагностика гематурии – выяснение уровня ее возникновения в органах мочевой системы. Для этой цели, помимо инструментальных методов исследования (цистоскопия), применяют трехстаканную пробу (больной во время мочеиспускания собирает в три разных сосуда начальную (первые несколько миллилитров), среднюю (основную часть) и конечную (последние 10-20 мл) порции мочи). Наличие крови только в первой порции мочи (инициальная гематурия) свидетельствует о поражении начальной части уретры (травма, язвенно-воспалительные процессы, опухоль). Появление крови только в конце мочеиспускания, в третьей порции (терминальная гематурия), наблюдается при воспалении и опухолях простаты и пришеечной части мочевого пузыря, при ущемлении камня во внутреннем отверстии уретры. Тотальная (во всех трех порциях) гематурия отмечается при различных заболеваниях (воспалениях, травмах, опухолях, туберкулезном и паразитарном поражении, конкрементах) мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, почек. Гематурия, исходящая из почки (почечная) бывает микро-и макроскопической. При урологических заболеваниях (травмы, опухоли, камни почек, нефроптоз, тромбоз почечных вен и т.д.) чаще наблюдается макрогематурия, при нефропатиях (хронические гломерулонефриты, нефриты при системных заболеваниях, алкогольной и подагрической нефропатии, лекарственном поражении почек) чаще отмечается микрогематурия. Однако, при таких нефропатиях, как острый гломерулонефрит, болезнь Берже, синдром Гудпасчера, нередка макрогематурия. При урологических заболеваниях почек гематурия бывает, как правило, односторонней, часто изолированной и болевой, гематурия при нефропатиях обычно безболевая, двусторонняя, сочетается с протеинурией и цилиндрурией. При подозрении на связь гематурии с нефроптозом и патологически подвижной почкой проводят ортостатическую пробу – исследуют 2 порции мочи: первую получают утром в положении больного лежа, вторую – через 1-2 ч после умеренных физических упражнений или ходьбы. Для указанной патологии характерно появление или усиление гематурии во второй порции мочи. Для разграничения так называемой гломерулярной и негломерулярной гематурии изучают структуру эритроцитов мочи в фазово-контрастном микроскопе. Выявление в моче более 80% структурно измененных эритроцитов, а также акантоцитов – эритроцитов с неровной волнистой поверхностью в виде кленового листа (их должно быть не менее 5% от общего числа эритроцитов), указывает на гломерулярный генез гематурии (гломерулонефриты). Обнаружение более 80% неизмененных эритроцитов, правильной формы и одинакового размера, свидетельствует о негломерулярном происхождении гематурии (урологические заболевания).

У здорового человека в осадке мочи обнаруживают единичные лейкоциты (0-1 в поле зрения микроскопа у мужчин и до 5 – у женщин). Выделение лейкоцитов с мочой в количестве более 5 в поле зрения микроскопа обозначают термином «лейкоцитурия» (пиурия, если лейкоцитурия массивная). Выраженную лейкоцитурию можно заподозрить при внешнем осмотре по диффузному помутнению мочи и наличию комочков и хлопьев. Лейкоцитурия до 8-10 в поле зрения может быть оценена количественно (по Нечипоренко и Аддису-Каковскому). Факт лейкоцитурии подтверждается, если выделяется более 2000 лейкоцитов в 1 мл мочи или более 2 млн за сутки.

После выявления лейкоцитурии выясняют ее источник (мочевые пути или почки) с помощью трехстаканной пробы. При необходимости исследуют мочу, взятую раздельно из мочевого пузыря и почечных лоханок, проводя цистоскопию с катетеризацией мочеточников. О почечном происхождении лейкоцитов свидетельствует одновременное выявление в осадке мочи лейкоцитарных и зернистых цилиндров.

Наряду с топической диагностикой лейкоцитурии важное практическое значение имеет уточнение ее генеза (инфекционная или асептическая). Трактовка любой лейкоцитурии как инфекционной может повлечь за собой ошибки в диагностике и лечении (необоснованное назначение антибиотиков). Массивная пиурия практически всегда является инфекционной, умеренная (до 30-40 в поле зрения микроскопа, до 30-50 тыс.в 1 мл мочи) может быть и асептической. В любом случае необходима качественная дифференциация лейкоцитов при помощи специальных окрасок и фазово-контрастной микроскопии. В норме в окрашенных мазках мочи выявляются главным образом нейтрофилы, лимфоциты составляют не более 2%. Нейтрофилурия (т.е. нейтрофилы составляют до 90-100% от общего числа лейкоцитов) на фоне лейкоцитурии характерна для пиелонефритов и инфекционно-воспалительных процессов в других отделах мочевого тракта. Как правило, такие нейтрофилы хорошо сохранены морфологически (живые «активные» лейкоциты). От активных лейкоцитов следует отличать клетки Штернгеймера-Мальбина (бледно-окрашенные, увеличенные в размере лейкоциты с водной вакуолью в цитоплазме и гранулами вокруг ядра), которые образуются в мочевых путях при низкой относительной плотности мочи и наличии инфекции. Усиление выделения лимфоцитов с мочой (более 20% всех лейкоцитов) – лимфоцитурия – отмечается у больных с хроническим гломерулонефритом, нефритами при системных заболеваниях, является предвестником криза отторжения у больных с трансплантатом почки. Значительная эозинофилурия (более 5% всех лейкоцитов) является характерным признаком острого лекарственного интерстициального нефрита.

Белковую основу цилиндров составляет уромукоид, секретируемый эпителием восходящего колена петли Генле, и агрегированные плазменные белки. Цилиндрообразование происходит в дистальном отделе нефрона за исключением цилиндров из легких пептидных цепей при миеломе, которые формируются в проксимальном нефроне.

Цилиндры бывают белковые (гиалиновые и восковидные) и содержащие в белковом матриксе различные включения (клетки, клеточный детрит, соли, жир).

Гиалиновые цилиндры могут обнаруживаться у здоровых лиц (не более 20 в 1 мл мочи или 20000 в сутки), особенно в утренней концентрированной порции, после физической нагрузки, дегидратации, у больных с лихорадкой, острой сердечной недостаточностью, получающих фуросемид или этакриновую кислоту.

Восковидные цилиндры из-за более плотного расположения белка имеют желтоватый цвет. Условием их образования считают длительное пребывание их (стаз) в канальцах. Восковидные цилиндры обнаруживаются чаще при хронических нефропатиях, но могут наблюдаться и при остром гломерулонефрите, остром тубулярном некрозе. В моче здоровых лиц они отсутствуют.

Эритроцитарные цилиндры выявляются преимущественно при гематуриях, связанных с гломерулярным поражением (гломерулонефриты, васкулиты), но могут обнаруживаться и при интерстициальном нефрите, тубулярном некрозе, инфаркте почки.

Лейкоцитарные цилиндры: нейтрофильные характерны для пиелонефрита, лимфоцитарные – для гломерулонефритов, эозинофильные -для острого лекарственного интерстициального нефрита.

Эпителиальные цилиндры свидетельствуют о десквамации почечного канальцевого эпителия, выявляются при остром канальцевом некрозе, остром воспалении паренхимы.

Жировые цилиндры выявляются только при массивной протеинурии (нефротическом синдроме).

Зернистые цилиндры содержат остатки дегенерированных клеток. Выявляются при пиелонефрите, гломерулонефрите, особенно при нефротическом синдроме.

Неорганический осадок. В моче могут содержаться различные кристаллы; одни из них выявляются при кислой, другие – при щелочной среде. Это кристаллы мочевой кислоты (кислая), оксалата кальция (любая), трипельфосфаты, аморфные ураты (кислая) и фосфаты (щелочная), кристаллы холестерина (при нефротическом синдроме), цистина (при цистинурии), тирозина и лейцина (при тяжелых поражениях печени). Мочекислая, оксалатная и уратная кристаллурия, если она не массивная, сама по себе не является патологическим явлением. Но пациентам с кристаллурией всегда показано проведение инструментального (рентгенологического, ультразвукового и т.д.) исследования для исключения конкрементообразования.

В осадке мочи также могут выявляться:

бактерии;

грибы;

простейшие;

паразиты.

С целью выяснения инфекционной природы заболевания мочевой системы проводят бактериологическое и бактериоскопическое исследование мочи.

Биохимическое исследование мочи. Определяют наличие в моче:

белка;

глюкозы;

кетоновых тел;

билирубина;

уробилиноидов.

Выделение с мочой белка в количестве 30-50 мг/сут считается физиологической нормой для взрослого человека. Это количество в 10-12 раз меньше, чем то, которое в норме фильтруется из плазмы крови через клубочки, так как большая часть профильтровавшегося белка в норме реабсорбируется в проксимальных канальцах. Протеинурия – выделение с мочой белка в количестве, превышающем 50 мг/сут, является самым частым признаком поражения почек. По величине протеинурия подразделяется на микроальбуминурию (менее 0,3 г/сут), низкую (0,3 – 1 г/сут), умеренную (1 - 3,5 г/сут) и высокую, нефротическую (более 3,5 г/сут). В последнее время внимание исследователей привлекает микроальбуминурия, которая является первым симптомом диабетической нефропатии, отторжения почечного трансплантата, поражения почек при гипертонической болезни. По составу протеинурия может быть селективной (представлена белками с низкой молекулярной массой – не выше 65000 (в основном альбуминами) и неселективной (характеризуется повышением выделения средне- и высокомолекулярных белков (a₂-макроглобулинов, b-липопротеидов, g-глобулинов).

Протеинурия может иметь почечное и внепочечное (преренальное и постренальное) происхождение. При внепочечных постренальных протеинуриях белки попадают в мочу из мочевыводящих путей при уретритах, циститах, простатитах, по сути дела это примесь воспалительного экссудата или белки распавшихся форменных элементов (при наличии лейкоцитурии и гематурии, если моча длительно стояла). Внепочечная постренальная протеинурия, как правило, низкая (0,3-1 г/сут). Преренальная внепочечная протеинурия (протеинурия переполнения) развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных (м.м. 20-40 тыс.) белков (легких цепей иммунноглобулинов – белок Бенс-Джонса, гемоглобина, миоглобина, лизоцима), которые фильтруються нормальными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при миеломной болезни (протеинурия Бенс-Джонса), макроглобулинемии Вальденстрема, внутрисосудистом гемолизе, рабдомиолизе, лизоцимурии у больных с лейкозами.

Почечная протеинурия бывает функциональной и патологической. Патологическая почечная протеинурия может быть клубочковой и канальцевой. Клубочковая протеинурия – наиболее частая форма пртеинурии, связанная с нарушением проницаемости клубочкового фильтра. Нарушение проницаемости гломерул происходит по типу «молекулярного сита»: прежде всего теряются низкомолекулярные белки (селективная протеинурия), по мере прогрессирования процесса размер пор клубочкового фильтра увеличивается и начинается потеря наряду с низкомолекулярными белками средне- и крупномолекулярных (неселективная протеинурия). Клубочковая протеинурия наблюдается при большинстве заболеваний почек – гломерулонефритах (первичных и при системных заболеваниях), амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных сосудов, при гипертонической болезни, атеросклеротическом нефросклерозе, застойной почке. Канальцевая протеинурия развивается при снижении способности проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках. Количество выделяемого белка превышает 2 г/сут, белок представлен фракциями с низкой молекулярной массой (альбумин, лизоцим, β₂-микроглобулин, рибонуклеаза, свободные легкие цепи иммуноглобулинов). Канальцевая протеинурия наблюдается при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, калийпенической почке, остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата, врожденных тубулопатиях (синдром Фанкони).

К функциональным протеинуриям, точные механизмы патогенеза которых не установлены, относятся ортостатическая, идиопатическая преходящая, протеинурия физического напряжения, маршевая, лихорадочная, а также протеинурия при ожирении. Для ортостатической протеинурии характерно появление белка в моче при переходе из длительного вертикального положения в горизонтальное. Протеинурия обычно не превышает 1 г/сут, является клубочковой и неселективной. Чаще наблюдается в юношеском возрасте. Механизм ее развития связывают с неадекватным усилением внутрипочечной гемодинамики в ответ на изменение положения тела. Для верификации этого диагноза проводят ортостатическую пробу, о которой упоминалось выше. Также в юношеском возрасте может наблюдаться идиопатическая преходящая протеинурия. Протеинурия физического напряжения и маршевая выявляются у 20% здоровых лиц после высокой физической нагрузки или нагрузочной ходьбы. Протеинурия имеет тубулярный характер. Предполагается, что механизм протеинурии связан с перераспределением тока крови и относительной ишемией проксимальных канальцев. Лихорадочная протеинурия наблюдается при острых лихорадочных состояниях, особенно у детей и стариков. Она имеет преимущественно гломерулярный характер. В патогенезе обсуждается роль повышения клубочковой фильтрации наряду с преходящим поражением клубочкового фильтра иммунными комплексами. Протеинурия при ожирении наблюдается при массе тела более 120 кг. Предполагается, что в основе ее развития лежат изменения клубочковой гемодинамики (внутриклубочковая гипертензия, гиперфильтрация), связанные с повышением при ожирении концентрации ренина и ангиотензина.

Моча здорового человека содержит минимальное количество глюкозы (0,16-0,83 ммоль/л или 0,03-0,15 г/л), которое нельзя обнаружить обычными качественными пробами. Появление глюкозы в моче (глюкозурия) может быть физиологическим – при поступлении в организм с пищей большого количества углеводов (алиментарная глюкозурия), после эмоционального напряжения (эмоциональная глюкозурия), приема некоторых лекарственных веществ (кофеин, стероидные гормоны). Патологическая глюкозурия чаще всего бывает диабетической (сахарный диабет), реже тиреогенной (тиреотоксикоз), гипофизарной (синдром Иценко-Кушинга), печеночной (цирроз печени). При нормально функционирующих почках глюкозурия наблюдается только в тех случаях, когда увеличивается концентрация глюкозы в крови, т.е. появляется гипергликемия. Так называемый почечный порог глюкозы – концентрация ее в крови, выше которой отмечается глюкозурия, обычно не превышает 9,9 ммоль/л (1,8 г/л). Глюкозурия может быть почечной (ренальной). Она обусловлена нарушением резорбции глюкозы в канальцах и выявляется при нормальном уровне глюкозы в крови (так называемый ренальный диабет). Ренальная глюкозурия наблюдается при хронических нефритах, нефротическом синдроме, амилоидозе.

Наличие в моче кетоновых тел называется кетонурией. В норме с мочой выделяется минимальное количество кетоновых тел, которое нельзя обнаружить классическими качественными пробами. Кетонурия может быть следствием как повышенного образования кетоновых тел (из белков и жиров), так и нарушения их распада. Чаще всего кетонурия возникает при тяжелом сахарном диабете, но она может быть и следствием углеводного голодания (при диетах, голодании, истощении, тяжелых токсикозах, продолжительных желудочно-кишечных расстройствах, в послеоперационном периоде и т.д.).

Билирубинурия (выделение с мочой билирубина) характерна для механической и паренхиматозной желтух, когда в крови появляется большое количество связанного билирубина – билирубин-глюкуронида (в отличии от свободного он растворим и может попасть в мочу).

Уробилиноиды в небольшом количестве присутствуют в моче здорового человека и придают ей желтый цвет. Выделение уробилиноидов с мочой в большом количестве носит название уробилинурия. Уробилинурия характерна для заболеваний печени (гепатитов, циррозов), гемолитических состояний, заболеваний кишечника (энтериты, запоры, непроходимость кишечника).

Оценка функционального состояния почек.

Определение относительной плотности утренней мочи (норма –1,018 и более).

Проведение пробы Зимницкого для оценки способности почек к концентрированию и разведению мочи. Проба представляет собой последовательное определение величины относительной плотности мочи, собранной в течение суток за 3-часовые периоды, а также определение объема выделенной за это время мочи. Проба проводится в условиях стандартного пищевого и водного режимов (потребление жидкости около 1,2 л в сутки) и при обычной двигательной активности. У здорового человека суточное выделение мочи составляет 67-75% от количества выпитой жидкости; дневной диурез (первые 5 порций) составляет 65-80% количества выделенной за сутки мочи. Объем порций колеблется от 50 до 250 мл. Относительная плотность мочи составляет 1,005-1,025 (хотя бы в одной порции должна быть 1,020; «разброс» между порциями не менее 0,005-0,007). При функциональной недостаточности почек преобладает ночной диурез (никтурия), что говорит об удлинении времени работы почек из-за снижения их функциональной способности; отмечается снижение относительной плотности мочи (гипостенурия), монотонность величин относительной плотности мочи в течение суток и объемов порций мочи (изурия). Два последних нарушения можно называть объединенным термином изогипостенурия.

Проведение функциональной нагрузочной пробы на концентрирование мочи. Проба характеризует способность почек выделять увеличенное количество осмотически активных веществ для поддержания гомеостаза в условиях искусственно созданной дегидратации. Среди проб на максимальное концентрирование мочи наиболее распространена проба с сухоядением по Фольгарду, предусматривающая дегидратацию в течение 36 часов. В порциях мочи, выделенной в последние 12 часов исследования, относительная плотность мочи у здорового человека увеличивается до 1,025-1,040. Проба учитывается, если суточный диурез не превышает 400 мл. Проба достаточно тяжело переносится больными, в связи с чем длительность дегидратации сокращают до 24 или 18 ч. В этом случае показатели относительной плотности мочи будут колебаться в пределах 1,022-1,032 и 1,020-1,024 соответственно. Проведение пробы противопоказано у больных с сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью, артериальной гипертензией, острыми воспалительными процессами в почках.

Проведение функциональных нагрузочных проб на разведение мочи. Эти пробы характеризуют способность почек максимально разводить мочу в условиях искусственно созданной гипергидратации организма. Состояние гипергидратации достигается нагрузкой, которая может быть однократной или длительной. Однократная водная нагрузка в объеме 20-22 мг/кг (вода, слабый чай) дается больному натощак в течение 30-45 мин. Затем с интервалом в 1 час собирают 4 порции мочи. В норме за это время выделяется 70-75% от введенной жидкости, относительная плотность мочи 1,004-1,002. При длительной водной нагрузке исследуемый в течение 30-40 мин выпивает количество жидкости, равное 2% от массы тела. В последующие 3 часа каждые 30 мин собирают порцию мочи для исследования. Нагрузку поддерживают, допивая каждые 30 мин жидкость, объем которой на 50 мл больше порции выделенной мочи. Проба противопоказана при сердечной недостаточности, олигоурии или анурии, остром гломерулонефрите, острой и хронической почечной недостаточности, нефротическом синдроме.

[Нагрузочные пробы назначаются в случаях, если в пробе Зимницкого получены сомнительные результаты.]

Определение азотовыделительной функции почек – уровня креатинина (в норме 80-120 мкмоль/л или 0,08-0,120ммоль/л для мужчин и 50-110 мкмоль/л или 0,05-0,110 ммоль/л для женщин) и мочевины (в норме 3,3-8,3 ммоль/л) крови. Определение уровня креатинина (конечный продукт метаболизма мышечного белка креатинфосфата) предпочтительнее, т.к. концентрация его в крови не зависит от диеты и физической нагрузки и определяется только полом, возрастом, развитием мышечной массы и интенсивностью обмена. Выделяется креатинин только почками.

Определение клубочковой фильтрации (КФ) и канальцевой реабсорбции по клиренсовым тестам (проба Реберга-Тареева). Клиренс – это объем плазмы, который полностью очищается почками от какого-либо вещества за 1 мин. Для проведения клиренсовых тестов используют вещества, которые в процессе транспорта через почки только фильтруются, не подвергаясь реабсорбции и секреции в канальцах, хорошо растворяются в воде, свободно проходят через поры базальной мембраны клубочка и не связываются с белками плазмы. К числу таких веществ относятся инулин, мочевина, экзогенный и эндогенный креатинин и некоторые другие. Наиболее широко используют метод определения клиренса эндогенного креатинина. В течение 1 мин весь креатинин из минутного объема плазмы переходит в минутный объем мочи, т.е. клиренс креатинина равен КФ. Т.к. профильтрованное за 1 мин количество креатинина равно его количеству, выделенному в мочу за 1 мин, составляем уравнение:

профильтрованное количество креатинина = количеству креатинина в моче

или

F´P=U´V,

где F – величина КФ,·P – концентрация креатинина в плазме, U – концентрация креатинина в моче,·V – объем мочи в минуту.

Из этого вытекает:

F=U´V/P

Т.к. содержание креатинина в плазме и клубочковом фильтрате одинаково, то можно определить, во сколько раз концентрируется клубочковый фильтрат, проходя через канальцы, т.е. рассчитать величину реабсорбции (процент реабсорбированной воды):

R=(F-V)´100%/F

Величина КФ составляет в норме 100-130 мл/мин (по международным критериям: для мужчин - 140±27 мл/мин, для женщин - 112±20 мл/мин), а канальцевой реабсорбции – 98,5-99%.

Проба проводится следующим образом: у пациента натощак берут кровь из вены и определяют в ней концентрацию креатинина. Мочу собирают в течение 2 часов (т.е. пациент помочится первый раз - эта моча выливается, а затем помочится принудительно через 2 часа), определяют минутный диурез и содержание в моче креатинина. Далее проводят расчеты по приведенным выше формулам.

В настоящее время для подсчета уровня КФ все шире используется формула Cockroft, Gault:

[Следует отметить, что при уровнях КФ < 10-15 мл/мин

данная формула может давать искажения!]

Величина КФ достаточно лабильна в физиологических условиях: она снижается с возрастом, в течение суток минимальна утром и вечером и максимальна днем. При высоком содержании в пище белка, приеме большого количества жидкости КФ возрастает, при тяжелых физических и эмоциональных нагрузках – снижается. Из патологических факторов, вызывающих снижение КФ, можно назвать шок, обезвоживание, кровопотери, сердечную недостаточность (т.е. гемодинамические нарушения), а также органические изменения в почках (воспаление, склероз, травма), приводящие к развитию почечной недостаточности. По величине КФ можно судить о количестве функционирующих нефронов («массе действующих нефронов»).

Лекция

ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ