ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Почечная недостаточность, равно как и недостаточность любого другого органа, - это патологическое состояние, при котором почки не могут полноценно выполнять свои функции. Как острая, так и хроническая почечная недостаточность являются крайне опасными для жизни больного состояниями, т.к. функции почек в организме человека сколь разнообразны, столь и жизненно важны. Известно, что почки участвуют:

В поддержании постоянного объема жидкости в организме.

В удалении конечных продуктов обмена веществ (мочевины, креатинина, мочевой кислоты, сульфатов, фенолов).

В удалении чужеродных, в т.ч. лекарственных, веществ.

В поддержании кислотно-основного равновесия, т.к. с мочой происходит удаление нелетучих (серной и фосфорной) и сильных органических (кетоновые тела) кислот.

В превращении малоактивных форм витамина Д в активные.

Наконец, почки выполняют инкреторную функцию, являясь продуцентами вазопрессора ренина, депрессорных веществ (простагландинов группы Е₂, калликреина, кинина), а также эритропоэтина, тем самым участвуя в гемопоэзе.

Острая почечная недостаточность (ОПН) – потенциально обратимое, быстрое (развивающееся в течение нескольких часов или дней) нарушение гомеостатической функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза.

Частота ОПН и ее причины широко варьируют в разных странах, но в целом считается, что на 1 млн. взрослого населения в течение года приходится 40 случаев ОПН, для лечения которых необходимо проведение около 200 диализов.

Общепринято подразделять ОПН на преренальную, связанную с недостаточным кровообращением почек, ренальную, вызываемую поражением собственно почечной паренхимы, и постренальную, обусловленную препятствием оттоку мочи.

При преренальной ОПН функция почек сохранена полностью, однако нарушение гемодинамики и уменьшение циркулирующего объема крови приводят к почечной вазоконстрикции и снижению почечного кровотока, следствием чего является уменьшение перфузируемого через почки объема крови, недостаточное ее очищение от азотистых метаболитов и развитие азотемии.

Основные причины преренальной ОПН:

Состояния, сопровождающиеся уменьшением сердечного выброса (кардиогенный, геморрагический, травматический, бактериемический шок, тампонада сердца, аритмии, сердечная недостаточность, эмболия легочной артерии).

Вазодилатация на фоне сепсиса (в первую очередь – эндотоксемия при грамотрицательной инфекции), анафилаксии.

Уменьшение объема внеклеточной жидкости, дефицит хлорида натрия и гиперкалиемия (ожоги, кровопотеря, диарея, неукротимые рвоты, фистулы желудка, цирроз печени с асцитом, нефротический синдром, перитонит).

Важнейшие причины ренальной ОПН:

Ишемия вследствие некорригируемой преренальной ОПН (как следствие – развитие папиллярного и кортикального некрозов).

Воздействие нефротоксинов (антибиотики, тяжелые металлы, органические растворители, рентгеноконтрастные вещества).

Воздействие пигментов (травматический и нетравматический рабдомиолиз, внутрисосудистый гемолиз).

Воспаление (острый гломерулонефрит, подострый гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, синдром Гудпасчера).

Смешанные (сосудистая патология – васкулиты, тромбоз артерий или вен; блокада канальцев – уратами, сульфаниламидами; гиперкальцемия).

Постренальная ОПН составляет примерно 5% всех случаев острого нарушения функции почек. Препятствие оттоку мочи может находиться на любом уровне, начиная от почечных лоханок и кончая отверстием мочеиспускательного канала.

Основные причины постренальной ОПН можно разделить на механические и функциональные. К механическим относятся камни мочеточников, опухоли мочевыводящих путей и органов малого таза, обструкция катетера, окклюзия мочеточника кровяными сгустками, ретроперитонеальный фиброз, стриктуры мочеточников, гипертрофия простаты, врожденные аномалии мочевыводящих путей, воспалительный отек, обструкция шейки мочевого пузыря. К функциональным причинам относятся заболевания головного мозга, диабетическая нейропатия, беременность, длительное применение ганглиоблокаторов. Камни и опухоли, локализующиеся в мочевом пузыре или малом тазе, наиболее часто приводят к обтурации мочеточников. В случае опухоли обтурация развивается медленно, а начало анурии может быть острым.

При восстановлении проходимости мочеточников функция почек нормализуется даже после длительно существовавшей окклюзии. В равной степени это относится к ретроперитонеальному фиброзу, развитие которого все чаще связывают с приемом различных лекарственных препаратов. Описаны случаи ретроперитонеального фиброза после приема препаратов спорыньи (эргометрина, метизергида), метилдопа, фенацетина, кодеина, бромкриптина.

Более детально остановимся на характеристике факторов, вызывающих ренальную почечную недостаточность. ОПН, вызванной нефротоксинами, обусловлено около 10% всех поступлений больных в центры острого гемодиализа. Среди более чем 100 известных нефротоксинов важная роль принадлежит лекарственным веществам. Среди них – антибиотики (самая высокая нефротоксичность у аминогликозидов, особенно при сочетании их с цефалоспоринами, затем следуют полусинтетические пенициллины, рифампицин, цефаклор, антуран, тримоксазол (ОПН при приеме этих антибиотиков обычно связана с развитием интерстициального нефрита)). От 6 до 8% всех случаев ОПН обусловленно приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые в настоящеее время прописываются практически каждому седьмому жителю планеты. Они вызывают острое нарушение функции почек, как изменяя внутрипочечную гемодинамику, так и индуцируя интерстициальный нефрит. Описаны также случаи развития ОПН на фоне приема хинина, анестетиков, содержащих фтор, каптоприла, введения рентгеноконтрастных веществ, а также на фоне поствакцинальной нефропатии.

Пигменты (гемоглобин и миоглобин), высвобождающиеся из кровяных и мышечных клеток, являются второй по значимости причиной развития ренальной ОПН. До 1950 года внутрисосудистый гемолиз развивался главным образом вследствие переливания несовместимой крови, а к рабдомиолизу приводили тяжелые травмы, особенно в военное время (краш-синдром). В настоящее время, помимо сохраняющего свое значение травматического рабдомиолиза (землетрясения, транспортные и промышленные катастрофы), все большее значение приобретает нетравматический рабдомиолиз, а также поражения мышц, связанные с эликтролитными нарушениями и наследственным дефицитом ферментов. Таким образом, классификация причин миоглобинурии выглядит следующим образом:

Травматическая миоглобинурия:

Синдром раздавливания (краш-синдром)

Экстремальные физические нагрузки

Судороги, включая столбняк

Ишемия мышц

Ожоги.

Нетравматическая миоглобинурия:

Грипп

Миопатии при дефиците фосфолипазы, фосфофруктокиназы, карнитинпальмитилтрасферазы

Длительные комы (алкогольная, наркотическая, при приеме седативных средств, гиперосмолярная)

Гиперпирексия

Отравление окисью углерода

Выраженная гипокалиемия

Выраженная гипофосфатемия

Идиопатическая пароксизмальная миоглобинурия.

Токсическая миоглобинурия:

Диуретики (гипокалиемия)

Салицилаты

Амфетамины

Теофиллин.

Причинами гемолиза, помимо переливания несовместимой крови, являются:

Врожденные эритроцитопатии, энзимопатии, гемоглобинопатии (болезнь Минковского-Шоффара (наследственный микросфероцитоз), серповидно-клеточная анемия)

Гемолитическая болезнь новорожденных

Отравление грибами

Ожоги

Малярия

Сепсис

Грипп

Спленомегалия

Аутоиммунные повреждения эритроцитов

Прием сульфаниламидов, нитрофуранов, налидиксовой кислоты, аспирина в высоких дозах).

Повреждение эндотелия мелких сосудов вследствие снижения активности простациклина с вторичным нарушением коагуляции и гемолизом лежит в основе ОПН при гемолитикоуремическом синдроме и тромботической тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Мошковица).

К нефротоксинам традиционно относят соли тяжелых металлов (ртути, золота), соединения брома и хлора, желтый фосфор, четыреххлористый углерод, этиленгликоль.

Специфической причиной развития ренальной ОПН является обтурация канальцев и лоханок кристаллами сульфаниламидов, уратами, оксалатами (что развивается при лечении иммунодепрессантами миеломной болезни, различных вариантов лейкозов, а также при приеме НПВП, во время тяжелой физической работы, у лиц, неакклиматизировавшихся к жаре). У больных лимфомами и миеломой, помимо закупорки канальцев солями мочевой кислоты, причинами ОПН могут быть блокада канальцев белковыми цилиндрами, билатеральное сдавление или прорастание мочеточников опухолевыми массами, гиперкальциемия, инфильтрация ткани почек опухолевыми клетками.

Особую роль среди причин ренальной ОПН играет патология сосудов. Около 1% случаев ОПН развивается в результате системного васкулита (узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, острая склеродермическая почка).

Возможно развитие ОПН при двусторонней эмболии почечной артерии или окклюзии артерии единственной почки. Источником эмболов при эмболии почечной артерии, редко распознаваемой при жизни, могут быть левое предсердие у больных с митральным стенозом, оторвавшиеся вегетации с клапанов сердца при инфекционном эндокардите, атеросклеротические бляшки, околоплодные воды (у женщин в родах и раннем послеродовом периоде). Больным с подозрением на эмболию почечной артерии необходимо немедленно произвести аортографию, поскольку удаление эмбола даже через 12 часов (а при частичной окклюзии – через несколько суток) восстанавливает функцию почек.

Тромбоз почечных артерий с развитием ОПН может возникнуть при артериографии, остром панкреатите, на фоне ДВС-синдрома. У новорожденных тромбоз печечных артерий часто возникает вследствие гастроэнтерита и дегидратации. Как и тромбоз почечных вен, он приводит к развитию ОПН даже в случае одностороннего поражения. Почти половина описанных случаев тромбозов почечных вен наблюдается у детей на фоне дегидратации. У взрослых тромбоз почечных вен начинается исподволь и приводит к нефротическому синдрому, а в конечном итоге к хронической почечной недостаточности (ХПН). ОПН развивается в двух случаях: при тромбозе вен на фоне амилоидоза почек (необратимая) и при тромбозе вен почечного трансплантата. Не следует забывать также о травматическом поражении почечных сосудов.

Кроме того, манифестная ОПН развивается на фоне реакции отторжения трансплантата.

Патологическая анатомия и патогенез. Наиболее частой причиной ОПН является ишемия почек, которая развивается при различных видах шока, воздействии нефротоксинов, гемолизе. При нефротоксической ОПН наряду с гемодинамическими расстройствами имеет значение непосредственное действие токсинов на канальцевый эпителий во время резорбции или экскреции токсических веществ.

Морфологическим субстратом при ОПН является острый тубулярный некроз. Гистологически при световой микроскопии почечные клубочки больных с ОПН выглядят интактными. в прксимальных канальцах наблюдается некроз отдельных эпителиальных клеток, снижение высоты щеточной каемки, а местами – ее отсутствие. Просвет проксимальных канальцев обычно не заполнен, а диаметр их не превышает норму, в то время как дистальные канальцы обычно расширены, в них содержаться гиалиновые и гранулярные цилиндры или пигмент у больных с рабдомиолизом и гемолизом. Эпителий проксимальных канальцев – основное место транспорта натрия. Нарушение процессов резорбции приводит к усиленному поступлению натрия в область macula densa и стимулирует продукцию ренина, который вызывает и поддерживает спазм приводящих артериол с перераспределением почечного кровотока и запустеванием сосудов коры, что объясняет снижение клубочковой фильтрации при ОПН. На тонус сосудов влияют также катехоламины и симпатические нервы, тонус которых при ОПН повышен.

Клиническая картина. Течение ОПН традиционно делят на 4 фазы: начальную (период действия фактора, вызывающего ОПН), олигурическую-анурическую (суточное выделение мочи менее 500 мл, при анурии – менее 50 мл), восстановления диуреза (полиурическую) (количество мочи – 1800 мл/сут); и полного выздоровления.

Состояние больного и продолжительность начальной фазы зависят не столько от уремической интоксикации, сколько от причины, вызвавшей заболевание. Общим клиническим симптомом этого периода является циркуляторный коллапс, который в одних случаях бывает настолько непродолжительным, что остается незамеченным, а в других – длится сутки и более.

Олигурия (анурия) развивается обычно в первые 3 дня после воздействия патологического фактора. Длительность олигурической стадии варьирует в широких пределах, составляя 5-11 суток. Если олигурия длится более 4 недель, с большой вероятностью можно предполагать развитие двустороннего кортикального некроза, однако описаны случаи восстановления функции почек и после 11 месяцев олигурии. С клинических позиций эта фаза является самой тяжелой и опасной. Клиническая картина обусловлена прежде всего азотемией с резким накоплением в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты, а также нарушениями электролитного баланса (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия), развитием внеклеточной гипергидратации.

Характерны анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, диарея, сменяющаяся запорами. В тяжелых случаях возможно развитие заторможенности, судорог, психозов, комы. Быстро присоединяются симптомы гипергидратации – периферические и полостные отеки, отек легких, отек мозга. Возможно развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых. У 20-30% больных развивается артериальная гипертензия. Симптомами тяжелой гиперкалиемии являются брадикардия, атриовентрикулярная блокада, парестезии, мышечные параличи, острая дыхательная недостаточность, диффузное поражение ЦНС. Одним из наиболее серьезных осложнений являются желудочно-кишечные кровотечения, наблюдаемые у 10% больных. Причины кровотечений – нарушение коагуляции, эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и кишечника вследствие гемолиза. Снижается продукция эритропоэтина, задерживается созревание эритроцитов, что ведет к развитию анемии. Характерна тромбоцитопения. При ОПН угнетена фагоцитарная функция лейкоцитов, нарушаются образование антител и клеточный иммунитет. В результате развивается чрезвычайная подверженность инфекциям, которая является одной из причин летальных исходов. Типичны острые стоматиты, паротиты, пневмонии. Нередко инфицируются мочевые пути, операционные раны, места выхода на кожу артериовенозного шунта, венозного катетера. Возможно развитие сепсиса. Развивается метаболический ацидоз, усугубляющийся нередким поражением органов дыхания, присоединением инфекции. Выраженному ацидозу сопутствует большое шумное дыхание Куссмауля (ацидотическое), которое сохраняется и во время сеансов гемодиализа, поскольку рН в цереброспинальной жидкости нормализуется позднее, чем в крови.

Во время фазы олигурии моча обычно темного цвета, содержит большое количество белка и цилиндров, осмолярность ее не превышает осмолярности плазмы, а содержание натрия не более 50 ммоль/л. При биохимическом исследовании крови выявляется повышение уровня мочевины (норма – 3,3-8,3 ммоль/л), креатинина (норма – 50-110 мкмоль/л (ж.), 80-120 мкмоль/л (м.)). Динамика последнего показателя имеет более существенное значение, т.к. креатинин – это белок, образующийся при мышечном сокращении, на его уровень не влияет характер питания больного, интенсивность его белкового катаболизма. Превышают норму также уровни мочевой кислоты и калия крови (норма – 120-360 мкмоль/л (ж.), 180-420 мкмоль/л (м.); 3,9-4,9 ммоль/л соответственно).

У 10% больных наблюдается неолигурическая ОПН, представляющая, как полагают, легкую степень ОПН.

Ранняя фаза восстановительного периода продолжается 5-10 дней. В этот период быстро уменьшается протеинурия, но нередко обнаруживается инфекция мочевых путей. Количество мочи резко увеличивается, однако функция канальцев восстанавливается медленнее, что может привести к резкой дегидратации, избыточной потере натрия и калия и даже гипокалиемическому параличу. При исследовании мочи выявляется низкая относительная плотность ее, минимальные изменения осадка, низкая пртеинурия, в крови начинает снижаться содержание мочевины, креатинина, мочевой кислоты, нормализуются показатели водно-электролитного обмена.

Стадия выздоровления начинается со дня нормализации содержания в крови остаточных продуктов белкового обмена. Полностью функция почек восстанавливается в течение 6-12 месяцев.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек. Следует отметить, что почки обладают большими компенсаторными возможностями, и гибель даже 50% из общего количества (2 млн.) нефронов может не сопровождаться никакими клиническими проявлениями и только при снижении клубочковой фильтрации до 30-40 мл/мин (что соответствует снижению численности нефронов до 30%) в организме происходят задержка мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена и повышение их концентрации в сыворотке крови. При терминальной уремии величина нефронной популяции составляет менее 10%.

Основными причинами ХПН являются:

Заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков (хронический и подострый гломерулонефриты), канальцев и интерстиция (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит).

Диффузные болезни соединительной ткани (СКВ, ССД), васкулиты (узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит), протекающие с поражением почек.

Болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, цистиноз, гипероксалурия, первичный гиперпаратиреоз и гиперкальциемия любого другого генеза).

Врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони, синдром Альпорта, диффузный мезангиальный нефросклероз, врожденные заболевания скелета, сочетающиеся с нефропатиями).

Первичные поражения сосудов: злокачественная гипертония, стеноз почечных артерий, гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония).

Обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы.

Лекарственные нефропатии.

Хронические интоксикации солями тяжелых металлов.

Патологическая анатомия и патогенез. Несмотря на многообразие этиологических факторов, морфологические изменения в почках при выраженной ХПН однотипны и сводятся к преобладанию фибропластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью, гипертрофии оставшихся нефронов. Повышенная нагрузка на функционирующие нефроны усугубляет их структурные изменения, что способствует дальнейшему прогрессированию почечной недостаточности.

Еще недавно считалось, что изменения, наблюдаемые при уремии (мочекровии) в органах и тканях, а также наиболее яркие клинические проявления уремии – тошнота, рвота, головная боль, кровоточивость, связаны с задержкой конечных продуктов азотистого обмена, в первую очередь мочевины и креатинина. Исследования последних лет не подтвердили этого предположения. Экспериментальным путем установлено, что высокая концентрация мочевины в крови не сопровождается какими-либо болезненными симптомами, за исключением нетолерантности к углеводам. Имеется мало доказательств токсичности креатинина, хотя некоторые продукты его распада – креатин, саркозин, метиламин, очевидно, могут оказывать токсический эффект. В настоящее время широко и не без основания обсуждается токсическая роль фенолов, а также так называемых средних молекул (СМ) – веществ, с молекулярной массой от 500 до 5000, накапливающихся в крови при уремии, а также при многих других заболеваниях (коллагенозах, инфаркте миокарда, панкреатите, менингите, печеночной коме, экзогенных отравлениях). Химический состав СМ до конца не расшифрован. Из пула СМ выделены олигопептиды с высоким содержанием дикарбоновых аминокислот, цистеина, лизина, глицина и низким содержанием ароматических аминокислот, а также углеводные компоненты, соединения глюкуроновой кислоты и олигосахара. Источник образования СМ точно не известен. Предполагается, что они могут образовываться из пищевых белков, а также некоторых сывороточных белков – b₂-микроглобулина и b-цепи фибриногена, некоторые компоненты СМ являются продуктами жизнедеятельности кишечных бактерий. В эксперименте на животных доказано, что СМ вызывают нарушения, характерные для уремии, кроме того, СМ уменьшают количество эритроидных клеток в костном мозге, синтез гемоглобина, способствуют развитию полинейропатии. С воздействием СМ связывают также нарушение липидного и углеводного обменов при уремии, т.к. СМ способны образовывать прочный комплекс с инсулином, что делает невозможным связывание инсулина со специфическими клеточными рецепторами. Этот комплекс также тормозит высвобождение липопротеидной липазы, и это способствует гипертриглицеридемии. С СМ связывают также дефекты клеточного иммунитета при уремии.

Считают, что токсическим действием обладают различные биологически активные вещества, призванные способствовать поддержанию гомеостаза при уремии. Например, гиперсекреция паратгормона, нацеленная на устранение гипокальциемии, приводит к мобилизации кальция из костей, развитию остеодистрофии, полинейропатии, гипертриглицеридемии, импотенции. Не случайно паратгормон считают универсальным уремическим токсином. Сказанное в определенной степени относится и к натрийуретическому гормону, концентрация которого при уремии также повышена.

При уремии нарушается способность почек обеспечивать поддержание водно-электролитного баланса. Оставшиеся функционирующие нефроны работают в условиях повышенной осмотической нагрузки и должны выводить в минуту гораздо больше растворимых веществ, чем в норме. Это достигается повышением объема мочи с развитием полиурии, никтурии. Повышению объема мочи способствует также снижение чувствительности собирательных трубочек к вазопрессину. Постепенно снижается относительная плотность мочи, которая приближается к относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы (1010-1012), развивается изостенурия, затем гипостенурия, когда относительная плотность не превышает 1008. Несколько позже, чем нарушение концентрационной функции почек, развивается потеря способности почек к разведению. При терминальной почечной недостаточности суточный диурез снижается до 600-800 мл.

Способность почек выделять с мочой натрий в количестве, примерно равном поступившему, сохраняется при почечной недостаточности достаточно долго за счет резкого снижения его реабсорбции и повышения экскреции. По мере прогрессирования ХПН почки теряют способность сохранять натрий. Может развиться солевое истощение («сольтеряющая почка»), что нередко наблюдается при пиелонефрите, поликистозе, гиперхлоремическом ацидозе. Клинически солевое истощение проявляется слабостью, гипотонией, резким ухудшением почечной функции. Напротив, у других больных с ХПН возникает тенденция к задержке натрия, что приводит к выраженной гипертонии.

Экскреция калия у больных с ХПН также длительное время остается адекватной поступлению, т.к. она определяется в основном функцией дистального канальца и минимально зависит от клубочковой фильтрации. Для ранней полиурической стадии ХПН обычно свойственна гипокалиемия, что клинически проявляется выраженной мышечной слабостью, гиповентиляцией, одышкой, судорогами, нарушениями сердечного ритма (экстрасистолии, пароксизмальные нарушения). На ЭКГ регистрируются нарушения ритма, уплощение зубца Т, выраженный зубец U. Гиперкалиемия обычно развивается при падении клубочковой фильтрации до 15 и менее мл/мин. Выраженная гиперкалиемия приводит к повышению потенциала покоя клеточных мембран и выравниванию его с потенциалом действия, следствием чего является полная потеря клетками возбудимости. Клинически развивается мышечный паралич, выраженная брадикардия, вплоть до остановки сердца. На ЭКГ признаками гиперкалиемии являются высокий зубец Т и уширение комплекса QRS. Концентрация калия в крови в пределах 7,5 ммоль/л и более считается опасной для жизни, а более 8,5 ммоль/л приводит к остановке сердца. При наличии предшествующего поражения сердца с нарушением проводимости, блокада может наступить и при содержании калия менее 7,5 ммоль/л.

При снижении клубочковой фильтрации до 25% и менее от нормы развивается метаболический ацидоз, признаком которого является дыхание Куссмауля.

Как уже было отмечено ранее, у больных с выраженной ХПН развивается гипокальциемия, а содержание магния и фосфора в крови, наоборот, повышено.

Клиническая картина. Если нет тяжелой гипертензии и ее осложнений – ретинопатии, сердечной недостаточности и т.д., то начальный период ХПН беден яркими клиническими симптомами. Больные чаще всего предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, инверсию сна, снижение трудоспособности. Эти жалобы неспецифичны и могут встречаться при множестве заболеваний. Наличие у больного артериальной гипертензии, анемии, жажды, сухости кожи, полиурии и никтурии должно насторожить врача в отношении возможного заболевания почек и ХПН. Решающее значение в этот период принадлежит лабораторным методам, из которых основное значение имеют исследование относительной плотности мочи, определение содержания креатинина в сыворотке крови и исследование клубочковой фильтрации. Для ХПН характерна вначале изостенурия, а затем гипоизостенурия. Содержание креатинина в сыворотке крови наиболее объективно отражает азотовыделительную функцию почек, т.к. оно мало зависит от характера питания и белкового катаболизма. Не случайно, во всех классификациях (о них мы поговорим позже) деление ХПН по тяжести производят на основании уровня креатинина в крови или величины клубочковой фильтрации (клиренса креатинина), которая соответствует степени креатинемии. По величине клубочковой фильтрации можно судить о том, какой процент нефронов способен к полноценному функционированию («масса действующих нефронов» - интегральный критерий, отражающий степень сохранности всех функций почек). Напомню вам, что в норме величина клубочковой фильтрации (клиренса креатинина) составляет 140±27,2 мл/мин у мужчин и 112±20 мл/мин у женщин. Экспериментальным путем установлено, что цифра величины клубочковой фильтрации примерно соответствует проценту полноценно действующих нефронов. Достаточно широко распространено в клинической практике определение содержания в крови мочевины и остаточного (небелкового) азота. Последний в норме на 50% состоит из азота мочевины. При ХПН доля мочевины в остаточном азоте повышается до 90% (в связи с этим чаще ограничиваются определением только мочевины). Следует отметить, что кратковременное повышение уровня мочевины в крови может наблюдаться у здорового человека при перегрузке белковой пищей, а также при некоторых патологических состояниях, не связанных с патологией почек – обезвоживании, выраженном белковом катаболизме. Строгой пропорциональности между содержанием мочевины и креатинина нет, но ориентировочно считается, что повышение уровня мочевины до 16,7 ммоль/л соответствует количеству креатинина 200-350 мкмоль/л, концентрация мочевины 25-30 ммоль/л – уровню креатинина 440-620 мкмоль/л, а при содержании мочевины 33 ммоль/л и более содержание креатинина превышает 700 мкмоль/л.

В диагностике ХПН существенное значение придается установлению размеров почек. Для этого используют методы рентгеновского и ультразвукового исследования больных. При ХПН, как правило, обнаруживается уменьшенная плотная ткань почек. При этом степень уменьшения размеров почек зависит от той патологии, которая лежит в основе ХПН. Так при ХПН, развившейся на фоне амилоидоза и поликистоза, уменьшение размеров почек выражено значительно меньше, чем при аналогичной степени ХПН на фоне гломерулонефрита и пиелонефрита. Нормальные размеры почек при нарастающей ХПН позволяют думать об обострении патологического процесса в почках и оставляют надежду на то, что при активном лечении еще можно добиться улучшения почечной функции.

Весьма чувствительным методом раннего выявления снижения функции почек является радиоизотопная ренография, основанная на способности канальцевого эпителия почек извлекать из кровотока и секретировать меченный ¹³¹I-гиппуран.

При прогрессировании ХПН клиническая картина становится более яркой. Полиурия сменяется олигурией, в терминальной стадии - анурией, развивается отечность. Усиливается слабость, сонливость, апатия (проявления уремической энцефалопатии), мышечная слабость, появляются мышечные подергивания, связанные с гипокальциемией. Развиваются разнообразные поражения костной системы, обусловленные нарушениями фосфатно-кальциевого обмена (гипокальциемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия) – остеопороз и остеомаляция с оссалгиями, метастатическими кальцификатами в периферических артериях конечностей и мягких тканях. С задержкой «уремических токсинов» и выведением их через кожу, слизистые и серозные оболочки связаны следующие симптомы:

Кожный зуд, иногда мучительный (мочевина, выделяясь через кожу, разлагается с образованием аммиачных солей, которые раздражают хеморецепторы).

Парестезии.

Носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, подкожные геморрагии (т. к. в результате интоксикации повышается проницаемость сосудистой стенки).

При длительной задержке мочевой кислоты может развиваться «уремическая подагра» с характерными болями в суставах.

Ярким признаком уремии является диспепсический синдром – тошнота, рвота, икота, потеря аппетита, поносы (реже – запоры), что свидетельствует о развитии уремических, часто эрозивных, эзофагитов, гастритов и колитов.

Развиваются также уремические ларингиты, трахеиты, бронхиты, в связи с чем больные предъявляют жалобы на осиплость голоса, мучительный непродуктивный кашель. В терминальной стадии развиваются уремические плевриты, уремический интерстициальный отек легких («водяное легкое»).

Появление глосситов и стоматогингивитов сопровождается мучительным болевым синдромом, отказом от принятия пищи и даже воды.

Осмотр больного выявляет бледно-желтоватый цвет кожи (сочетание анемии и задержки урохромов), геморрагии. Кожа сухая, со следами расчесов, «припудренная». При выраженной уремии изо рта ощущается запах мочи (именно мочи или аммиака, а не мочевины, которая не имеет запаха). Появление уремического запаха также объясняется разложением мочевины, выделяемой слизистыми оболочками дыхательных путей и рта, под влиянием находящихся в них бактерий до аммиака. На видимых слизистых оболочках нередко обнаруживаются некрозы и изъязвления.

У 80% больных задержка натрия приводит к тяжелой, плохо коррегируемой гипертонии с ретинопатией, развитием сердечной недостаточности. Поражению миокарда способствуют также гиперкалиемия, гиперлипидемия, дефицит витаминов и микроэлементов, гиперпаратиреоз. Объективно выявляются увеличение границ сердца, ритмы галопов, относительная недостаточность клапанов, признаки застойной сердечной недостаточности. В терминальной стадии развивается перикардит, фибринозный или выпотной, проявляющийся выраженными загрудинными болями, одышкой, при аускультации – шумом трения перикарда. До развития методов лечения программным гемодиализом появление шума трения перикарда считалось крайне плохим прогностическим признаком («похоронный звон» уремиков). Применение гемодиализа уменьшило прогностическую значимость перикардита, однако, привело к появлению форм, крайне редко встречающихся при естественном течении уремии (констриктивного перикардита и тампонады сердца). По мере прогрессирования уремии нарастает неврологическая симптоматика, появляются судороги, тяжелая миопатия, усиливается энцефалопатия, вплоть до развития уремической комы с большим шумным ацидотическим дыханием (дыхание Куссмауля). В терминальной стадии развивается отек мозга.

Следует иметь в виду возможность частых инфекций, в т.ч. пневмоний. Прогрессирует токсическая анемия, развивается лейкоцитоз и умеренная тромбоцитопения, последняя усугубляет наклонность к кровоточивости. Характерны множественные эндокринные нарушения (аменорея, импотенция, гинекомастия), связанные с задержкой пролактина.

Терминальная почечная недостаточность приводит к развитию уремической комы: сознание больного утрачивается, периодически наблюдаются всплески возбуждения, галлюцинаций, возникает дыхание Куссмауля (реже – Чейна-Стокса), наблюдаются мышечные подергивания. Кожа больного желтушно-бледная, со следами расчесов, со множеством геморрагий. Отмечается аммиачный запах изо рта. Анурия. Выражены периферические и полостные отеки, развиваются отек легких и отек мозга. При исследовании крови: выраженная анемия (уменьшается как число эритроцитов, так и уровень гемоглобина), значительно увеличены уровни креатинина, мочевины, средне-молекулярных соединений, калия, магния, фосфора, значительная гипокальциемия.

Уремическую кому следует уметь дифференцировать с хлоргидропенической (гипохлоремической) комой. Последняя развивается при длительной и значительной потере хлоридов, что ведет к гипохлоремии и гипогидратации. На этом фоне увеличивается вязкость крови, уменьшается объем циркулирующей крови, и как следствие появляются признаки почечной недостаточности. Причинами потери хлоридов чаще всего являются неукротимые рвоты, поносы, парацентез с извлечением большого количества жидкости. Клинически отмечаются судороги, сухость кожи и слизистых оболочек, заострение черт лица, нитевидный пульс, низкое артериальное давление. При исследовании крови: повышен уровень креатинина и мочевины, увеличено число эритроцитов и гемоглобина (относительно, из-за сгущения крови), уменьшены уровни натрия, калия, хлора.

Классификация ХПН. Существует достаточно много классификаций ХПН, однако, принцип построения их однотипный. Главным классификационным критерием является либо уровень креатинина крови, либо величина клубочковой фильтрации (КФ). Причем границы стадий устанавливаются таким образом, чтобы у больных с различными стадиями ХПН имелись существенные отличия в клинической картине, и лечение их требовало различного подхода. В таком случае деление на стадии будет оправдано.

В 1972 г. Е.М. Тареевым была предложена очень простая классификация ХПН. Выделялось всего две стадии:

Стадия компенсации (величина КФ примерно 40 мл/мин, больному показана консервативная терапия).

Терминальная стадия (величина КФ 15 мл/мин и менее, больному показаны гемодиализ, трансплантация почки, симптоматическая терапия).

Эта классификация потеряла свое практическое значение, в связи с появлением новых более эффективных методов консервативной терапии, усовершенствованием методов диализа, пересмотром показаний и противопоказаний к последнему, а также к трансплантации почек.

Широкой популярностью пользуется классификация С.И. Рябова, предложенная в 1976 г. (с изменениями 1982 г.) В этой классификации выделены степень нарушения почечных функций, фаза процесса, ее форма, и рекомендованы те или иные виды терапии больным различных групп.

Таблица 1