Длительная почечная колика может сопровождаться повышением артериального давления, а при пиелонефрите - повышением температуры. 12 страница

Диагностикумы, полученные на основе эритроцитов, сенсибилизированных антигенами, называют антигенными эритроцитарными диагностикумами

Они предназначены для определения антител в серийных разведениях сывороток крови, например эритроцитарные шигеллезные диагностикумы, эритроцитарные сальмонеллезные О-диагностикумы. Соответственно диагностикумы на основе эритроцитов, сенсибилизированных специфическими иммуноглобулинами, называют антительными (иммуноглобулиновыми) диагностикумами и они служат для выявления антигенов в различном материале, например эритроцитарный иммуноглобулиновый дифтерийный диагностикум для РНГА, применяемый для выявления дифтерийного экзотоксина коринебактерий в жидкой питательной среде при посеве в нее материала из носа и ротоглотки.

Реакцию гемагглютинации применяют для диагностики как бактериальных (брюшной тиф, паратифы, дизентерия, бруцеллез, чума, холера и др.), так и вирусных (грипп, аденовирусные инфекции, корь и др.) инфекций. По чувствительности и специфичности РНГА превосходит РА.

Ш Реакцию торможения гемагглютинации (РТГА) используют для титрования противовирусных антител в сыворотках крови, а также с целью установления типовой принадлежности выделенных вирусных культур. РТГА можно применить для диагностики тех вирусных инфекций, возбудители которых обладают гемагглютинирующими свойствами.

Принцип метода состоит в том, что сыворотка, содержащая антитела к конкретному типу вируса, подавляет его гемагглютинирующую активность и эритроциты остаются неагглютинированными.

Ш Реакция торможения (задержки) пассивной гемагглютинации (РТПГА). В РТПГА участвуют три компонента: иммунная сыворотка, антиген (исследуемый материал) и сенсибилизированные эритроциты.

Если в исследуемом материале есть антиген, специфически реагирующий с антителами иммунной стандартной сыворотки, то он связывает их, и при последующем добавлении эритроцитов, сенсибилизированных антигеном, гомологичным сыворотке, гемагглютинация не наступает.

РТПГА применяют для обнаружения микробных антигенов, для количественного их определения, а также для контроля специфичности РПГА.

Ш Реакция латекс агглютинации (РЛА). В качестве носителя антител (иммуноглобулинов) используют частицы латекса. РЛА является экспресс-методом диагностики инфекционных болезней, учитывая время проведения (до 10 мин) и возможность обнаружить антиген в небольшом объеме исследуемого материала.

РЛА применяют для индикации антигенов Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа b, Neisseria meningitidis в цереброспинальной жидкости, выявления стрептококков группы А в мазках из зева, для диагностики сальмонеллеза, иерсиниозов и других заболеваний. Чувствительность метода составляет 1--10 нг/мл, или 10³--10⁶ бактериальных клеток в 1 мкл.

Ш Реакция коагглютинации (РКоА) основана на способности белка А стафилококков присоединять специфические иммуноглобулины. РКА -- метод экспресс-диагностики -- служит для выявления растворимых термостабильных антигенов в секретах человека и в составе циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Обнаружение специфических антигенов в составе ЦИК требует их предварительного осаждения из сыворотки крови.

· Реакция преципитации. В реакции преципитации (РП) в результате взаимодействия антител с высокодисперсными растворимыми антигенами (белки, полисахариды) образуются комплексы с участием комплемента -- преципитаты. Это чувствительный тест, используемый для выявления и характеристики разнообразных антигенов и антител. Простейшим примером качественной РП является образование непрозрачной полосы преципитации в пробирке на границе наслоения антигена на иммунную сыворотку -- реакция кольцепреципитации. Широко применяют различные разновидности РП в полужидких гелях агара или агарозы (метод двойной иммунодиффузии, метод радиальной иммунодиффузии, иммуноэлектрофорез).

· Реакция связывания комплемента (РСК) основана на феномене гемолиза с участием комплемента, т.е. способна выявлять только комплементсвязывающие антитела.

РСК широко применяют для диагностики многих бактериальных и вирусных инфекций, риккетсиозов, хламидиозов, инфекционного мононуклеоза, протозойных инфекций, гельминтозов. РСК является сложной серологической реакцией, в которой участвуют две системы: исследуемая (сыворотка крови), представленная системой антиген -- антитело и комплементом, и гемолитическая (эритроциты барана + гемолитическая сыворотка). Гемолитическая сыворотка представляет собой инактивированную прогреванием сыворотку крови кролика, иммунизированного эритроцитами барана. Она содержит антитела против эритроцитов барана.

Положительный результат РСК -- отсутствие гемолиза -- наблюдают в случае, если в исследуемой сыворотке содержатся антитела, гомологичные антигену. При этом образовавшийся комплекс антиген -- антитело связывает комплемент, а в отсутствии свободного комплемента добавление гемолитической системы не сопровождается гемолизом. В случае отсутствия в сыворотке антител, соответствующих антигену, образования комплекса антиген -- антитело не происходит, комплемент остается свободным и сыворотка вызывает гемолиз эритроцитов, т.е. наличие гемолиза -- это отрицательный результат реакции.

3.7 Иммунологические методы с применением химических меток

Иммунологические реакции, такие, как иммунофлюоресценция, иммуноферментный анализ, радиоиммунологический анализ, иммунный блоттинг характеризуется применением различных способов детекции (обнаружения) комплекса антиген -- антитело на основе химических или физических меток (флюоресцирующих веществ, ферментсубстратных взаимодействий, приводящих к окрашиванию реакционной смеси, радиоактивных изотопов), что имеет целью достижения большей чувствительности и специфичности анализа по сравнению с серологическими методами, основанными на естественных феноменах.

Ш Иммунофлюоресцентный метод. Иммуно-флюоресценция (ИФ) представляет собой люминесценцию биологического объекта в ультрафиолетовом спектре под микроскопом после его предварительной обработки специфическими антителами, меченными флюорохромом. ИФ была разработана Кунсом в 1942 г. и применяется как метод экспрессдиагностики инфекционных болезней. ИФ -- универсальный иммунохимический метод, сочетающий достаточно точный морфологический анализ со специфичностью иммунологических методов.

Люминесцирующие сыворотки получают с помощью химической реакции между специфическими антителами иммунной сыворотки и флюоресцирующим красителем флюорохромом, в качестве которого чаще всего используют изотиоционат флюоресцеина. Такие меченые антитела называют конъюгатом. На практике используют флюорохромы, имеющую желто-зеленую, желтую и красную флюоресценцию.

Меченная флюорохромом сыворотка образует с антигеном комплекс антиген -- антитело, который становится доступным наблюдению под микроскопом в ультрафиолетовых лучах, возбуждающих свечение флюорохрома. Метод ИФ применяют в различных модификациях, в частности используют прямой и непрямой варианты.

Метод прямой ИФ (синонимы: реакция иммунофлюоресценции -- РИФ, метод флюоресцирующих антител -- МФА) используют только для определения антигена: обнаружение бактерий и риккетсий в мазках, выявление вирусов в зараженных клетках, изучение клеточных антигенов.

Примером применения ИФ с целью выявления вирусных антигенов является диагностика бешенства у животных. Мазки-отпечатки мозга погибших животных обрабатывают люминесцирующей антирабической сывороткой. При положительном результате в цитоплазме нейроцитов наблюдают глыбки ярко-зеленого цвета (тельца Бабеша--Негри), представляющие собой скопление вирусных нуклеокапсидов. На обнаружении антигенов вирусов в мазках-отпечатках со слизистой оболочки основана экспресс-диагностика гриппа, парагриппа и аденовирусной инфекции.

Метод непрямой флюоресценции (реакция непрямой иммунофлюоресценции -- РНИФ) обладает рядом преимуществ по сравнению с РИФ. Ее используют не только для определения антигенов, но и для титрования антител; реакция обладает большей чувствительностью, так как позволяет с помощью одной и той же антивидовой меченой сывороткой обнаружить различные бактериальные и вирусные антигены при применении в каждом случае на первом этапе постановки реакции немеченых специфических иммунных сывороток. Определение специфических антител РНИФ является основным методом диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом, широко применяется для диагностики заболеваний, передающихся половым путем.

3.8 Иммуноферментный анализ (ИФА)

Иммуноферментный анализ (ИФА) проводят в два этапа: первый -- взаимодействие антител с антигеном, второй -- ферментативная индикация комплекса антиген -- антитело за счет появления окрашивания реакционной смеси и регистрации окрашивания визуально либо спектрофотометрическим методом.

Существуют два варианта ИФА: твердофазный и жидко-фазный, различающиеся по способу разделения компонентов иммунохимической реакции. По сравнению с описанными ранее методами выявления антигенов и антител ИФА обладает существенными преимуществами:

высокой чувствительностью, позволяющей определять до 0,05 нг/мл вещества;

возможностью использования минимальных объемов исследуемого материала (1--2 мкл);

возможностью инструментального или визуального учета реакции;

экспрессностью и возможностью автоматизации всех этапов реакции.

ИФА в настоящее время широко используют в практике для диагностики многих инфекционных болезней бактериальной, грибковой этиологии, протозойных инфекций и гельминтозов, но особенно вирусных инфекций, в частности гепатитов А, В, С, D, Е, G, ВИЧ-инфекции, герпесвирусных, ротавирусных, аденовирусных, астровирусных, парвовирусных и других инфекций.

3.9 Иммунный блоттинг

Принцип метода иммунного блоттинга состоит в выявлении антител к отдельным антигенам возбудителя. С помощью этого метода определяют антитела к антигенам ВИЧ (гликопротеинам оболочки вируса, белкам сердцевины и ферментам вируса). Результаты иммунного блоттинга оценивают как положительные, сомнительные и отрицательные в зависимости от количественного и качественного набора выявленных антител.

Необходимо отметить, что иммунный блоттинг уступает по чувствительности ИФА, в некоторых случаях может регистрироваться отрицательный результат при наличии ВИЧ-инфекции у пациента. Однако возможность регистрации лож-ноположительных результатов в ИФА при ВИЧ-инфекции требует комплексного подхода в диагностике ВИЧ-инфекции с учетом, помимо результатов иммунологических реакций (ИФА, иммунный блоттинг), эпидемиологических и клинических данных.

3.10 Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Метод ПЦР был разработан американским биохимиком Кэри Мюллисом в 1983 г. на основе применения открытой им термостабильной ДНК-полимеразы (Tag-полимеразы). Принцип метода состоит в увеличении в 10⁶--10⁸ раз числа копий специфического участка ДНК возбудителя, катализируемого in vitro ДНК-по-лимеразой в автоматическом режиме.

В искусственных условиях воспроизведение процесса репликации специфического для определенного вида или рода возбудителей участка генома возможно при условии знания его нуклеотидной последовательности. Применение методов детекции продуктов репликации таких участков (ампликонов) позволяет констатировать наличие возбудителя в исследуемой пробе.

Описанное выше комплементарное достраивание цепей начинается только в определенных стартовых блоках, представляющих собой короткие двунитевые участки. При присоединении таких блоков к специфическим участкам ДНК процесс синтеза новой цепи направляется только в выбранном участке, а не по всей длине цепи ДНК. Для создания стартовых блоков в заданных участках ДНК используют две олиго-нуклеотидные затравки, которые называют праймерами. Праймеры комплементарны последовательностям ДНК на левой и правой границах специфического фрагмента и ориентированы так, что достраивание новой цепи ДНК протекает только между ними.

К достоинствам метода ПЦР следует отнести:

высокую чувствительность, позволяющую определять 10--1000 клеток в пробе;

высокую специфичность, поскольку в исследуемом материале выявляется уникальный для данного возбудителя фрагмент ДНК;

универсальность процедуры обнаружения различных возбудителей из одной биопробы;

-- высокую скорость анализа (4--4,5 ч);

-- возможность диагностики не только острых, но и латентных инфекций.

ПЦР эффективна для диагностики труднокультивируемых, некультивируемых и персистирующих форм микроорганизмов. Ее использование целесообразно для выявления возбудителей с высокой антигенной изменчивостью и внутриклеточных паразитов.

Применение ПЦР эффективно для диагностики широкого спектра бактериальных и вирусных инфекций.

В последнее время достаточно успешно реализуются количественные методы ПЦР-анализа, позволяющие определить концентрацию возбудителя в материале (микробную или вирусную нагрузку), например оценить репликативную активность вируса гепатита В, Си ВИЧ.

Однако следует иметь в виду, что метод ПЦР имеет и свои ограничения, в частности, для диагностики инфекций, вызванных условно-патогенной аутофлорой.

3.11 Гибридизация нуклеиновых кислот

Гибридизация нуклеиновых кислот, как и ПЦР, позволяет идентифицировать возбудителя в пробе без предварительного выделения. Для проведения анализа синтезируют одноцепочечный ДНК- или РНК-зонд, комплементарный специфическим нуклеотидным последовательностям возбудителя. Зонд метят радионуклидом, ферментом или другой легко распознаваемой меткой. Исследуемый материал подвергают обработке с целью лизиса микроорганизмов, находящихся в биопробе, выделения и денатурации ДНК. Далее проводят инкубацию зонда с исследуемым образцом и измерение количества меченой ДНК, вступившей в гибридизацию с ДНК, находящейся в исследуемой пробе. Реакция может происходить как на твердофазных сорбентах, так и в растворе, однако обязательным условием является отмывка несвязавшихся количеств меченого зонда. Чувствительность метода гибридизации нуклеиновых кислот уступает таковой ПЦР и составляет 10³ микробных клеток в пробе.

4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

После получения результатов обследования и с учетом эпидемиологических данных устанавливают заключительный диагноз. В диагнозе указывают нозологическую форму, шифр по МКБ-10, метод подтверждения диагноза, тяжесть и особенности течения болезни, период болезни, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, например: «Брюшной тиф (гемокультура), тяжелое течение болезни, период разгара; осложнение -- кишечное кровотечение; сопутствующее заболевание -- сахарный диабет». Максимально точно сформулированный и подробный диагноз определяет терапевтическую тактику.

В ряде случаев, когда клинических данных недостаточно, а лабораторные исследования не позволяют установить этиологию болезни, допускается постановка синдромного диагноза (например, пищевая токсикоинфекция, острое респираторное заболевание, ОРВИ).

Тема 02.02.03. Кишечные инфекции и беременность.

Несмотря на значительные успехи в снижении инфекционной заболеваемости острыми кишечными инфекциями, шигеллёзы в стране представляют серьезную проблему, ввиду периодически регистрируемых вспышек данных инфекций различной природы. Так в 2002 в Краснодарском крае имелв место вспышка пищевой природы с охватом в 1800 человек. Регулярно отмечаются вспышки в Самарской области на Вазе с охватом до 200 человек. Эти приведенные факты свидетельствуют о имеющейся реальной угрозе возникновения массовых заболеваний, и что при этом особенно важно, так это отсутствия эффективных средств иммунопрофилактики для этой группы инфекций. Решение правительства Самарской области в целях профилактики антропонозных заболеваний с фекально – оральным механизмом передачи вменена в обязанность руководителям пищевых предприятий всех форм собственности провакцинировать убитой вакциной « Шигелак », но к сожалению имеющей довольно ограниченный диапазон защитного действия. Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний этой группы является шигеллезы – различные виды дизентерии. Дизентерия - это инфекция с которой встретится врач любой специальности, особенно врачи профилактического профиля. Поэтому знание основных особенностей эпидемиологии, санитарно – эпидемиологического надзора и профилактики этой инфекции крайне важно как в повседневной жизни так и особенно в медицинской практике. 1. Клинико – эпидемиологическая характеристика антропонозных заболеваний с фекально – оральным механизмом передачи. По своему значению антронозные инфекционные заболевания с фекально – оральным механизмом передачи занимают второе место после воздушно – капельных. Эта группа характеризуется тем, что: - основным местом локализации возбудителя является кишечник; - имеется сходная клиническая картина - диарея; - фекально – оральный механизм передачи. Эти инфекции являются основной причиной смертности детей раннего возраста. Возбудителями кишечных антропонозов являются бактерии, вирусы, простейшие и гельминты. Бактериальные инфекции включают: шигиллёзы, сальмонеллёзы, холеру, ешерихиозы и другие кишечные инфекции, вызваемые энтеробактериями: Citrobacter, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus, Ervinia,Morganella,Providencia, Klebsiella и др. К вирусным инфекциям относятся: ротавирусный гастроентерит, гастроентерит, вызываемый вирусос Норволк, энтеровирусные инфекции, полиомиелит, ВГА и ВГЕ. Протозойные инфекции амебиаз, лямблиоз (гиардиоз)и др. Выделение возбудителей происходит при акте дефикации. Попадая на те или иные объекты внешней среды, возбудитель проделывает часто длительный путь, меняя факторы передачи, прежде чем попасть в организм человека. Такой способ перекдачи носит название « эстафетной ». Отдельные факторы, участвующие в механизме передачи, разделяют на первичные, промежуточные и конечные. Проникновение возбудителя в заражающий организм – третья стадия возбудителя происходит при проглатывании пищи или воды, содержащей соответствующие организмы. В организм детей возбудителей может попасть через рот при сосании пальцев или игрушек. Но этот фактор практического значения для взрослых не имеет. Возбудители заболеваний отличает относительно узкая органотропность. Так возбудитель холеры размножается в просвете тонкой кишки, брюшного тифа в лимфатических узлах, с выходом в просвет кишечника через кровь и желчные пути, а шигеллы Флекснера – в сигмовидной кишке. Энтеровирусы: вирусы полиомиелита, ЕСНО и Коксаки и др. помимо основной локализации в кишечнике, дополнительно размножаются в верхних дыхательных путях. Условия и факторы способствующие распространению этих инфекций, многообразны. Ими могут быть как не выявленные источники инфекции: бактерионосители, больные легкими формами болезни, так и множественные пути и факторы передачи инфекций. Закономерно повторяющие признаки позволяют выделить черты водных, пищевых, контактно – бытовых вспышек кишечных инфекций. Знание этих признаков существенно облегчает эпидемиологическую диагностику, в частности расшифровку причин возникновения вспышек На развитие эпидемического процесса кишечных антропонозов решающее влияние конкретные социальные и природные факторы. Иммунопрофилактика при этих заболеваниях имеет дополнительное значение; вопрос о её проведении решают в зависимости от эпидемической ситуации и возможности заражения профессиональных и возрастных групп населения. Но с другой стороны эффективная профилактика полиомиелита стала возможной только при широком применении вакцины. Необходимо отметить, что в настоящее время нет лечебных средств гарантирующих во всех случаях очищение организма от возбудителя. Кишечные инфекции относят к инфекциям управляемым санитарно – гигиеническими мероприятиями, наибольшее значение при этом имеет санитарный контроль за эпидемиологически значимыми инфекциями. В соответствии с этим проблема кишечных антропонозов является в основном коммунальной и гигиенической. Наиболее подробна в данной лекции мы остановимся на дизентерии. И так дизентерия (шигеллёз)– это группа кишечных антропонозов с фекально - оральным механизмом передачи, вызываемых бактериями рода Shigella, проявляющихся как спорадической, так и вспышечной заболеваемостью и клинически протекающей с патологическими изменениями, преимущественно в толстом кишечнике и интоксикацией. Согласно классификации болезней в нашей стране подлежит обязательной регистрации: - бактериальная дизентерия (шигиллёз)А 03: в том числе бактериологически подтвержденная -Дизентерия, вызываемая шигеллами Зоне А 03.3; - Дизентерия, вызываемая шигеллами Флекснера А 03.1; - Оки не установленной этиологии: - бактериальная кишечная инфекция неуточненная А 04.9 Дизентерия - это инфекция с глобальным распространением. Составляет основную часть в структуре так называемых острых кишечных инфекций (или диарейных инфекций по терминологии ВОЗ). В 2000 году заболеваемость дизентерией составила 124,3 на 100 000 населения. При этом в 41 субъекте уровень заболеваемости превышал среднефедеральный. Заболевание склонно к эпидемическим вспышкам. В 2000 г. зарегистрировано 127 вспышек, в которых заболело около 8 тыс. чел. При наличии факторов, способствующих активизации механизма передачи - биологических, социальных и природных дизентерия склонна принимать эпидемическое распространение с охватом сотен, а в особо тяжелых случаях тысяч людей. Развитие в организованных коллективах вспышек острой дизентерии и других острых кишечных инфекций рассматривается как чрезвычайное пришествие. Тяжесть течения заболевания зависит: - от фазы развития эпидемического процесса; - величины инфицирующей дозы; - серотипа возбудителя; - также состояния резистентности восприимчивых людей. Экономический ущерб от дизентерии составляет 10,03 тыс. руб. на один случай. По тяжести острая дизентерия может проявляться в различных клинических форма от субклинической до тяжелой. Наибольшее количество тяжелых форм наблюдается как правило, на высоте эпидемического подъема заболеваемости или вспышки. Острая дизентерия является постоянным спутником войн и других социальных бедствий и потрясений. В истории войн и отдельных операций известны факты когда дизентерией болело до 30 % численности личного состава воюющих армий. В годы Великой Отечественной войны, несмотря на тяжелые условия, заболеваемость острой дизентерией и другими острыми кишечными инфекциями в нашей армии и на флоте не приняла широкого распространения. В условиях современной войны, сопровождающейся нарушением инфраструктуры огромных городов вследствие разрушения систем водоснабжения, отвода бытовых и промышленных стоков; интенсивных и мощных миграционных процессов эпидемическая ситуация по дизентерии может оказаться чрезвычайно тяжелой, что осложнит работу военно - медицинской службы. 2. Факторы и механизмы развития эпидемического процесса при дизентерии. Характеризуя эпидемический процесс при шигиллёзах, следует подчеркнуть, что эти инфекции включают большую группу самостоятельных в эпидемиологическом отношении заболеваний, в том числе так называемых: - больших шигиллёзы Зоне, Флекснера, Нъюкасл, Григорьева – Шига; - малых шигиллёзы: Бойда, Штутцера - Шмитца, Ларджа – Сакса и др. Характеризуя биологический фактор эпидемического процесса прежде всего необходимо остановиться на гетерогенности и разнообразии популяции возбудителей этой группы заболеваний. Возбудители шигеллёзов – бактерии рода шигелл, семейства Enterobacteriaceae. Согласно последней международной классификации, шгигеллы подразделяются на четыре подгруппы: А; В; С; Д., и соответственно на 4 вида, каждый из которых кроме шигеллы Зонне включает несколько сероваров: S. dysenteriae среди этой группы различают 12 сероваров, в том числе Григорева – Шига - 1, Щтутцера – Щмитца –1, Лардж – Сакса – 5, и провизорные - 5 S. Flexner включает 8 сероваров, в том числе Ньюкасл. S. Boydii – 18 сероваров S. Sonnei – серологически не дифференцируется. Этиологическая роль разных шигелл неодинакова, наибольшее значение имеют возбудители больших шигеллёзов: зоне и флекснер. Неодинаково и этиологическое значение отдельных сероваров шигелл, так например среди S. Flexner доминируют подсеровары 2а, 1в, и серовар 6; среди S. Boydii серовары 4 и 2; среди S. dysenteriae серовары 2 и 3. Среди S. Sonnei преобладают биохимические варианты IIе, IIg, Ia. Возбудители бактериальной дизентерии различают по ферментативной активности, патогенности и вирулентности. Наиболее важным признаком характеристики популяции является патогенность возбудителей. Наибольшей патогенностью отличается Sh. Disenteriae, инфицирующая доза, способная вызвать заболевание у взрослых людей составляет для нее 1 х 10 1. Вирулентность Sh.flexneri несколько ниже и инфицирующая доза составляет 5х10 3- 5 х10 5 степени микробных клеток. По сравнению с Sh. disenteriae 1 и Sh.flexneri, вирулентность Sh.sonnei значительно ниже. Инфицирующая доза для этой дизентерии составляет 10 10 - 10 11 микробных клеток. Недостаточная вирулентность Sh. sonnei компенсируется высокой потенцией размножения в инфицированных субстратах, богатых питательными веществами, особенно в молоке и молочных продуктах при температуре 250С и выше, для накопления инфицирующая доза для взрослых в молоке при комнатной температуре требуется от 8 до 24 часов. В жаркое время эти сроки минимальны – для достижения заражающей дозы у детей требуется от 1 до 3 часов. Этот факт обусловлен высокой биохимической активностью Sh. sonnei, они единственными шигеллами способными утилизировать молочный сахар (лактозу). Энергия размножения других видов шигелл значительно ниже. Sh. sonnei способны продуцировать колицины. Этой способностью обладают более 90 % штаммов Sh.sonnei и только 3 % Sh. flexneri, что указывает на то, что Sh. sonnei способны конкурировать с другой микрофлорой кишечника за питательные субстраты – высокая антагонистическая активность по отношению к сапрофитной и молочнокислой флоре. Sh. Sonnei не накапливаются в патогенных дозах в воде, на овощах и фруктах. В процессе размножения в контаминированных продуктах накапливается термостабильный эндотоксин, способный вызывать тяжелые поражения при отрицательных результатах бактериологического исследования инфицированных продуктов. Паразитизм возбудителей. Все шигеллы монотропны и моногостальны т.е. обитают только в эпителии толстого кишечника человека. Устойчивость возбудителей дизентерии во внешней среде, к дезинфектантам и лекарственным препаратам. Дизентерийные микробы обладают меньшей устойчивостью во внешней среде, чем тифо – паратифозные возбудители, оптимальная температура развития и роста для возбудителей дизентерии составляет + 37 0 С, однако бактерии Зонне могут размножаться при 10 – 15 0 С, при нагревании до 600 С гибель наступает через 10 минут основной массы шигелл, а при кипячении данные возбудители погибают практически мгновенно. Низкие температуры шигеллы переносятся легче - при температуре 0 градусов микробы выживают до 2-хмесяцев. Лиофильно высушенная культура сохраняется более года. Sh. Sonnei и Sh. Flexneri хорошо сохраняются в воде, особенно преуспела в этом Sh. Flexneri. Практический интерес представляет выживаемость возбудителей острой дизентерии на поверхностных покровах и в организме мух. При исследованиях возбудителей Флекснера её обнаруживали на поверхностных покровах мух в течение 2 -х дней. По данным различных авторов, в кишечнике мухи возбудители сохраняются от 4 - х до 10 - ти суток. Все шигеллы хорошо растут на дифференциально – диагностических средах. Устойчивость к воздействию дезинфектантами невелика. Раствор 1 % фенола убивает микробов в течение 30 минут. Столь же эффективными являются и другие дезинфектанты в обычных дозировках. Очень важной особенностью шигелл Зонне является их устойчивость к антибактериальным лекарственным средствам. Определяющую роль в количественной характеристике эпидемического процесса играет социальный фактор в структуре которого наибольшее значение имеют: элементы социального развития и социального благоустройства. Решающее значение в развитии эпидемического процесса имеют такие компоненты элементов социального развития и социального благоустройства как: организация питания, водоснабжения, очистка и содержание территории, интенсификация загрязнения внешней среды, уровни санитарной культуры и медицинского обслуживания населения. Из природных факторов наибольшее значение имеют такие абиотические элементы: - как температурные условия, опосредованно влияющие на сроки и интенсивность выплода мух; - а также непосредственное влияние антагонистической сапрофитной флоры внешней среды, в частности воды водоемов, где сапрофитная флора размножается в десятки раз быстрее, способствуя биологическому самоочищению водоемов. 2.1. Источники возбудителей инфекции. Резервуар и источник инфекции – человек. Формы проявления инфекции при дизентерии самые разнообразные: - больной человек острой формой дизентерии; - больной хронической дизентерией; - бактерионоситель - рековалесцент; - бактерионоситель - транзиторный носитель. Острая форма заболевания может быть типичной и атипичной. Хронические формы инфекции, как и бактерионосительства, - непрерывнопротекающие м рецидивирующие. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные с легкой и стертой формы дизентерии, особенно работающие в пищевой промышленности и системе водоснабжения. Характер заразительности. Возбудитель выделяется из организма больного только с испражнениями. Инкубационный период до 7 дней, в среднем - 2-3 дня. Сроки заразительности. Больной опасен с первых послаблений т.н. с начала клинических проявлений и весь период реконвалесценции, в среднем 2 – 3 недели. В первые дни болезни при тяжелом течении массивность выделения особенно велика и достигает 10 7 –10 8 микробных клеток в 1 грамме фекалий. Так как инфекционный процесс при острой дизентерии носит рецидивирующий характер, то массивное выделение может иметь место и в более поздние сроки. Но в среднем для периода реконваленсценции наиболее характерен показатель 10 3 микробных клеток в грамме выделений больного. Таким образом, больной острой дизентерией опасен для окружающих с первого дня болезни, когда выделение возбудителей в окружающую среду происходит наиболее интенсивно. У подавляющего большинства больных в результате эффективной терапии выделение возбудителей прекращается в пределах первых 2 – 3 дней курса лечения и лишь изредка продолжается 2-3 недели. Склонность к хронизации инфекционного процесса в наибольшей степени свойственна дизентерии Флекснера, в наименьшей – дизентерии Зонне. Эпидемиологической особенностью современной дизентерии является трудность выявления источников инфекции в эпидемических очагах. Особенно большую потенциальную эпидемиологическую угрозу представляют не выявленные источники инфекции среди работников питания и водоснабжения, которые могут дать начало крупным вспышкам дизентерии или способствовать распространению спорадической заболеваемости. Как свидетельствуют результаты профилактических и плановых бактериологических обследований, высеваемость дизентерийных бактерий среди этого контингента до последнего времени составляет в среднем 20 -30 %. Это практически означает, что среди населения постоянно имеется значительный резервуар источников инфекции. Эта особенность приобретает актуальность и для закрытых коллективов как в процессе их формирования, так и в повседневной их жизни. Наличие постоянного резервуара неизвестных источников инфекции, значительно превышающего количество выявленных источников, так же представляет одну из очень важных особенностей эпидемиологии современной дизентерии. Эта особенность связана с присущим дизентерии в настоящее время особенно выраженным "феноменом айсберга", который со всей очевидностью доказывает бесперспективность ранее бытовавшей практики воздействия на эпидемический процесс посредством усиления мероприятий в отношении выявленных источников, доля которых значительно меньше по сравнению с неизвестными, т.е. видимая часть "айсберга" слишком мала и, кроме того, чрезвычайно расширился "диапазон активности" источников инфекции в результате действия массовых путей передачи. 2.2. Механизм передачи и восприимчивость организма при дизентерии. Механизм передачи инфекции – фекально – оральный, пути передачи водный, пищевой и контактно – бытовой. Характерной особенностью дизентерии является преимущественное соответствие отдельный видов болезни определенным путям передачи. Это позволило Изучение механизма передачи в комплексе с различными этиологическими факторами разработать и сформулировать новую эпидемиологическую теорию соответствия (В.И. Покровский, Ю.П. Солодовников,1978). Суть теории соответствия заключается в том, что характер этиологической структуры дизентерии (доминирование отдельных этиологических форм на той или иной территории) строго соответствует степени выраженности сравнительной активности главных путей передачи инфекции, и полностью зависит от них. Та или иная этиологическая форма дизентерии получает распространение лишь на той или иной территории и в тот период, когда условия жизни населения или закрытого коллектива, состояние санитарно-коммунального обустройства, характер снабжения продуктами и водой, уровень медицинского обслуживания и санитарной культуры населения в максимальной степени благоприятствует активной циркуляции ее возбудителя и возникновению заболеваний посредством реализации соответствующего (отсюда теория соответствия) главного пути передачи инфекции. Так, при дизентерии Григорьева - Шига главным путем передачи инфекции является контактно - бытовой, Флекснера и Ньюкастл - водный, Зонне - пищевой, чаще молочный: молоко, сметана и другие молочные продукты, но наряду с этим могут передавать инфекцию различные компоты, пюре, гарниры вторых блюд, салаты, венигреты, различные национальные блюда жидкой или полужидкой конситенции. Преимущественное действие тех или иных факторов и путей передачи определяет этиологичкскую структуру заболевания дизентерией. Ареал дизентерии Флекснера в основном соответствует территориям, где население до сих пор употребляет эпидемиологически безопасную воду. Факторы передачи возбудителя при бактериальной й дизентерии многообразны. По значимости в формировании путей передачи их можно объеденить в две группы: основные и дополнительные. Факторы передачи, на которые возбудитель попадает при выделении из организма больного человека называются первичными. При дизентерии таковыми являются содержимое канализации, выгребных ям туалетов, загрязненные фекалиями руки работников питания и предметы быта. Факторы передачи, доставляющие возбудителя в заражаемый организм являются конечными. При дизентерии это в основном вода и пища, а в детских коллективах предметы быта, игрушки и загрязнённые руки детей. В том случае, когда первичные факторы не могут обеспечить попадание возбудителя на конечные факторы передачи, в формирование пути могут включатся такие промежуточные факторы. К ним относятся загрязненные руки работников питания, инфицированная возбудителем дизентерии вода, используемая для мытья посуды, а также мухи. Конечные факторы передачи формируют 2 основных пути передачи - пищевой и водный и 1 дополнительный путь - контактно-бытовой. В формировании контактно-бытового пути передачи, принимают участие такие факторы передачи как руки людей и предметы быта. Таким образом, реализация фекально - орального механизма при дизентерии осуществляется за счет формирования основных путей передачи возбудителя - пищевого и водного. Контактно-бытой путь передачи ведущего значения не имеет и играет незначительную роль. В настоящее время считается доказанным, что отжила свой век ранее широко принятая концепция дизентерии как "болезни грязных рук". Дизентерия это "болезнь грязных рук работников питания". Длительное время существовал ошибочный подход к эпидемиологии дизентерии, который в отрыве от этиологии формировал неверные, поверхностные взгляды на механизм передачи. Это своего рода драматический момент в изучении эпидемиологии острой дизентерии на долгие годы задержал развитие учения об эпидемическом процессе и совершенствовании теории и практики борьбы с этими инфекционными заболеваниями. При наличии условий для реализации главных путей передачи нескольких этиологических форм, дизентерия характеризуется полиэтиологичностью. Ограничение или устранение активности одного из путей передачи ведет к уменьшению распространения не всех этиологических форм, а лишь той из них, для которой этот путь является главным. Остальные формы эволюционируют пропорционально степени активности их главных путей передачи. При повышении - распространение острой дизентерии увеличивается, при сокращении уменьшается. Восприимчивость организма к дизентерии достаточно высокая. Онаскладываетсяизнеспецифической резистентности и иммунитета. Иммунитет, как правило, непродолжительный, нестойкий видоспецифичный, возможны повторные заболевания, особенно при дизентерии Зонне. Перекрестный иммунитет не формируется. Обеспечивает иммунитет наличие специфических G-антител. Вместе с тем, исследованиями последних лет показано, что после дизентерии Флекснера формируется постинфекционный иммунитет, способный предохранять от повторного заболевания в течении нескольких лет. 3. Проявления эпидемического процесса и особенности санитарно-эпидемиологического надзора при шигеллезах. На протяжении ХХ века произошло закономерное изменение структуры шигеллезов – от первоначального доминирования возбудителей Григорьева – Шига к преобладанию дизентерии Флекснера и наконец превалированию дизентерии Зонне. В настоящее время в РФ основными возбудителями являются шигеллы Зонне и Флекснера. Специфическими проявлениями эпидемического процесса бактериальной дизентерии – шигилёза, является неравномерность её распределения: 1. Во времени - это иллюстрируется многолетней динамикой в виде выраженной цикличности, имеющей четко выраженной периодичности для заболеваний вызванных отдельными разновидностями шигелл: для S.sonnei - двойная ритмика - 10-12 лет и 2-4 года, для S.flexneri - 3-7 лет. Непериодические подъемы заболеваемости связаны с социальными и природными потрясениями, резко снижающими уровень жизни населения и социально-санитарного состояния. 2. Годовая динамика - это проявление эпидемического процесса во времени включает три эпидемиологические формы. Первая форма - круглогодичная заболеваемость, регистрируется в течение всего года. Вторая форма - сезонный подъем. Она определяется по надбавке заболеваемости к круглогодичному уровню в месяцы сезонного подъема и обусловлена сезонной активизацией механизма передачи. При дизентерии: - это влияние мушиного фактора; - биологическая активизация возбудителей; - повышение выживаемости возбудителя; - рост объема водопотребления, снижающей резистентность организма и повышающей степень риска заражения через эпидемиологически небезопасную воду; - употребление зараженных шигеллами ягод, фруктов и овощей. Третья форма - эпизодические вспышки. Определяется она по подъемам заболеваемости, которые могут возникать внезапно или постепенно в любой период года и обусловлена активизацией механизма передачи, не имеющего закономерного характера в годовой динамики. Эпидемии по продолжительности носят хронический или острый характер. Эпидемиологическая самостоятельность и закономерности эпидемического процесса позволили выделить следующие типы эпизодических вспышек шигеллезов: Для дизентерии Зонне наиболее типичным являются сезонные контактно – бытовые эпидемии на фоне, которых развиваются эпизодические вспышки. Выделяют два вида вспышек: - первый тип развивается в результате заражения продуктов на одном из этапов их продвижения к потребителю: на молочной ферме, молокоперерабатывающем предприятии, продовольственной базе, предприятиях общественного питания, молочных предприятиях, торговых предприятиях. Вспышки первого типа охватывают большой круг заболевших, дольше протекают, поражают более разнообразные группы населения. - второй тип возникает при локальном инфицировании продукта: на пищеблоке ДДУ, школы, предприятия общественного питания закрытого типа, ЛПУ, а также в домашних условиях. Для вспышек дизентерии Флекснер свойственна гетерогенность не только по антигенной структуре, но и по целому ряду признаков характеризующих эпизодические вспышки. Фактические материалы свидетельствуют о том, что помимо сезонных и нерегулярных пищевых эпидемий встречаются эпидемии связанные с размножением бактерий в воде. Водные эпидемии подразделяются: - эпидемии, связанные с нарушение централизованного водоснабжения, возникающие: 1. Вследствие, загрязнения воды в зонах санитарной охраны питьевых водопроводов; 2. Вследствие нарушения режимов очистки и обеззараживания воды в питьевых водопроводах; 3. Из – за аварийного состояния головных сооружений коммунальных водопроводов; 4. Неудовлетворительного санитарно – технического состояния водопроводных и канализационных сетей и смотровых колодцев, приводящие к авариям м подсосу сточных вод; 5. Нарушений правил эксплуатации водопроводно – канализационных сооружений; 6. Технические дефекты или неудовлетворительное санитарно – техническое состояние водоразборных колонок; 7. Употребление воды для питья из технического водопровода. Эпидемии связанные с нарушение децентрализованного водоснабжения возникают вследствии; 1. Неудовлетворительного санитарно – технического состояния колодцев и нарушение правил водопользования колодцами; 2. Употребления воды из открытых водоёмов; 3. Употребление бактериально загрязненной воды из резервуаров для её хранения. В качестве примера можно характеризовать следующие виды вспышек: Хроническая пищевая эпидемия. Развивается в результате длительного умеренного заражения пищи. Промежуточные факторы передачи - инфицированные руки работников питания, больного, носителя, а также инфицированные овощи и фрукты. Продолжительность эпидемии определяется длительностью приема зараженной пищи. " Мушиные " эпидемии развиваются в период массового выплода мух в воинских частях не имеющих канализации и при недостаточной эффективности противомушиных мероприятий. Хроническая водная эпидемия. Развивается в результате длительного использования для питьевых нужд контаминированной воды. Эпидемии этого типа могут возникать в любой период года, но чаще, в зимне - весенний период. Доминирует возбудитель вида Флекснер. Острые пищевые эпидемии развиваются в коллективах только в случае употребления людьми пищи, в которой произошло размножение возбудителя дизентерии, что возможно при хранении инфицированной готовой пищи при благоприятной для размножения возбудителя температуре. Они могут возникать в любое время года, но чаще на фоне хронической эпидемии. Характерно, что преобладающая часть заболеваний возникает в сроки, близкие к средней длительности инкубационного периода, а сроки возникновения всех заболеваний укладываются в максимальный инкубационный период. Для этого типа вспышки характерно наличие большого количества манифестных форм с тяжелым и среднетяжелым течением. Как правило выявляется монотипажность, чаще вида Зонне. Острые водные эпидемии дизентерии возникают при употреблении населением воды, загрязненной массивными дозами возбудителя, как правило в любое время года, но чаще зимой или весной. Может проявляться как серия, казалось бы, независимых одна от другой острых водных вспышек в разных регионах или местностях. Характерна политипажность и высокая частота легких и стертых форм заболеваний. 2. По территории: -повышенная заболеваемость в южных районах; -неравномерность распределения заболеваемости в разных населенных пунктах в силу различной коммунальной благоустроенности; - неодинаковая структура по видовому составу возбудителей. 3. Среди различных социально – возрастных групп населения. Наиболее поражаемой группой населения являются дошкольники. Составляя 9-10% населения они дают 50% годовой заболеваемости. Зависимость дизентерии от санитарно - коммунального благоустройства сделало более распространённой дизентерию среди городского населения, особенно в ДДУ и коллективах, объединённых единым источником питания. Горожане болеют в два – три раза чаще сельских жителей. Различия в заболеваемости шигеллезами по национальному признаку, месту жительства связаны с географической широтой места постоянного проживания. Профессиональные различия характеризуются постоянно повышенным носительством шигелл среди работников питания - 2 – 5 % вместо 0, 2 – 0, 3 %. Целью эпидемиологического надзора при дизентерии является снижение показателей заболеваемости отдельных социально – возрастных групп и сокупного населения. Для достижения цели надзора профильный эпидемиолог проводит ретроспективный эпидемиологический анализ в ходе которого, выявляются контингенты и коллектива риска, время и факторы риска. На основе полученных данных планируется проведение целенаправленных мероприятий с последующей оценкой их эффективности. По результатам оперативного анализа принимаются те или иные управленческие решения, в предверии сезонного подъема заболеваемости важное значение придается санитарно – эпидемиологической разведке, особенно перед выездом детей в загородные оздоровительные учреждения. Проводится усиленный санитарный надзор за качеством производства и потребления молока и молочных продуктов, состоянием объектов водоснабжения и водопотребления, а также санитарно – коммунальным благоустройством населенных пунктов. Важная роль в проведении санитарно – эпидемиологического надзора принадлежит микробиологическому мониторингу за биологическими свойствами циркулирующих возбудителей, их видовой и типовой структурой. 4. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при шигеллезах. Профилактика шигеллезов осуществляются через систему мероприятий по обеспечению населения доброкачественными безопасными в эпидемическом отношении пищевыми продуктами и водой и безопасными в эпидемическом отношении условиями жизнедеятельности населения. Государственный санитарно – эпидемиологический контроль за шигеллезами в себя включает: - соблюдение санитарных правил на объектах по производству, хранению, транспортировке, реализацию пищевых продуктов, общественного питания водоканала независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности; - соблюдение санитарных правил и норм в организованных коллективах детей и взрослых, лечебно – профилактических учреждениях, санаториях, домах отдыха; - гигиеническое обучение работников отдельных профессий и всего населения; - проведение клинико – лабораторных исследований и ограничительных мер среди отдельных групп населения в профилактических целях и др. мероприятия. Противоэпидемические мероприятия представляют собой комплекс мер, проводимых при возникновении заболеваний ОКИ в эпидемических очагах или при потенциальной угрозе возникновения и распространения этих заболеваний. Основными задачами этих мероприятий являются: - оперативное выявление м последующая нейтрализация факторов, явившихся причиной возникновения эпидемического очага; - максимальное выявление и последующая санация лиц зараженных в очаге. Организация противоэпидемических мероприятий осуществляется специалистами центров госсанэпиднадзора, независимо от их ведомственной принадлежности. Больные подлежат госпитализации по клиническим и эпидемиологическим показаниям. При госпитализации в ЛПУ выписка больных Оки проводится по регламентированным правилам в последующем за этими лицами осуществляется диспансерное наблюдение. Специфическое диспансерное наблюдение организуется в отношении переболевших работников питания и приравненных к ним лиц. Проводится эпидемиологическое обследование очага, при спорадической заболеваемости это может осуществлять помощник эпидемиолога, при групповой заболеваемости обследование проводит врач – эпидемиолог с привлечением профильных специалистов. Для выявления источников инфекции используется комплекс клинико – эпидемиологических и лабораторных методов исследования, бактериологическое исследование фекалий, серологическое исследование крови – парные сыворотки, ректороманоскопия, как дополнительный метод. Активно проводятся мероприятия в отношении контактных с больными ОКИ или носителями, для этой цели проводится осмотр, опрос, термометрия с привлечением терапевтов, инфекционистов, педиатров. По показаниям проводится однократное лабораторное исследование. Осуществляется организация медицинского наблюдения за контактными. В качестве мероприятий в отношении восприимчивого коллектива по показания проводится профилактика специфическим бактериофагами. В очаге широко проводятся дезинфекционные мероприятия. Заключение. В заключение необходимо подчеркнуть, что несмотря на достигнутые успехи в профилактике острых кишечных инфекций, проблема дизентерии остается одной из самых актуальных для современного здравоохранения России. Для борьбы с этим грозным заболеванием в РФ разработана и регламентирована система мероприятий, осуществление которой позволит существенно снизить социально – экономический ущерб от данных нозологических форм. Знание эпидемиологии и профилактики играет важную роль в подготовке врачей профилактической медицины.