Венокавография и почечная флебография

Венокавография представляет собой рентгенографическое исследование нижней полой вены, наполненной контрастным веществом. Помимо изображения основного ствола нижней полой вены в случае сдавления ее опухолью или при наличии тромбоза, могут быть выявлены почечные вены и коллатеральные венозные сосуды.

Венокавография впервые была выполнена в 1935 г. R. Dos Santos, который с целью установления у больного проходимости нижней полой вены после ее ранения во время нефрэктомии и наложения сосудистого шва ввел в v. cava inf. в послеоперационном периоде торотраст через большую подкожную вену бедра. Однако внедрение венокавографйи в клиническую практику и дальнейшее ее совершенствование наступило 12 лет спустя и связано с именами Farinas (1947), O'Loughlin (1947), Oliver (1951), Kaufman et al. (1956), Lockhard с сотр. (1960) и др.

В нашей стране Венокавография впервые стала применяться в урологической клинике II Московского медицинского института (А. Я. Пытель, 1959), а затем в урологической клинике I Московского ордена Ленина медицинского института (В. М. Вертепова и А. В. Иванов, 1963).

Для получения изображения нижней полой вены применяют либо двустороннюю пункцию обнаженных оперативным путем бедренных вен, либо поясничную пункцию полой вены или чрескожную катетеризацию бедренных вен с введением в них по 15—20 мл двух- или трехатомных рентгеноконтрастных веществ. Наиболее простым способом венокавограммы является пункция обнаженной большой подкожной вены бедра с введением по ней сосудистого катетера в общую подвздошную вену. Этим способом мы пользуемся в клинике.

Техника венокавографии. Венокавографию производят больному в положении на спине. Под местной новокаиновой анестезией обнажают в скарповском треугольнике v. saphena magna в области впадения ее в бедренную вену. На дистальный сегмент большой подкожной вены бедра накладывают кетгутовую лигатуру, выше которой вену вскрывают ножницами и вводят в нее полихлорвиниловый сосудистый катетер. Катетер медленно и осторожно продвигают вверх по бедренной, затем по наружной подвздошной вене в общую подвздошную вену, на высоту 15 см. По сосудистому катетеру вводят капельным путем физиологический раствор с растворенным в нем гепарином (5000 единиц гепарина на 1 л физиологического раствора) для предупреждения тромбообразования. Затем по катетеру впрыскивают в нижнюю полую вену 30 мл 50% раствора диодона или трийотраста. В этот момент больного просят глубоко вдохнуть и, натужившись, задержать дыхание на весь период производства трех снимков, т. е. в течение 3—4 секунд (феномен Вальсальвы). Снимки производят при помощи приставки Лопаткина — Жирнова.

Если имеется необходимость получить при этом заполнение контрастной жидкостью и почечной вены, то слегка поворачивают туловище больного в правую или в левую сторону и несколько приподнимают головной конец. Такое положение больного облегчает заполнение соответствующей почечной вены рентгеноконтрастной жидкостью, имеющей весьма высокий удельный вес и распространяющейся в силу этого в более низко расположенные сегменты нижней полой вены.

По окончании исследования извлекают из вены катетер и накладывают на нее, проксимальнее места пункции, кетгутовую лигатуру. На подкожную клетчатку и кожу накладывают швы.

Помимо описанного метода венокавографии, применяют и другие методы. В тех случаях, когда необходимо получить изображение главным образом почечных вен, вводят сосудистый катетер в нижнюю полую вену высоко, до уровня впадения в нее почечных вен.

Известен способ флебокавографии, когда катетер вводят в плечевую вену и затем через правое предсердие в нижнюю полую вену. Некоторые клиницисты применяют селективную катетеризацию почечной вены и селективную почечную флебографию (Dalla-Palma, Servello, 1956; Olsson, 1962).

При селективной катетеризации вводят в почечную вену 10 —15 мл контрастного вещества. В результате этого получают хорошее ретроградное заполнение как основного ствола почечной вены, так и ее ветвей.

На почечных флебограммах удается выявить изменения, характерные для того или иного почечного заболевания: туберкулеза почки, гидронефроза, поликистоза и др.

Gospodinow и Topalow (1959) предложили почечную флебографию при помощи катетеризации левой семенной вены. Этот метод не получил широкого распространения из-за значительной трудности его выполнения и ограниченной диагностической ценности.

Описан особый вид почечной флебографии, когда случайно при попытке произвести спленопортографию контрастное вещество оказалось введенным в почечную паренхиму. В результате этого на снимках отчетливо выявились изображения интерлобарных, аркадных и интерлобулярных вен, а также основного ствола почечной вены. Два таких наблюдения были описаны Leger, Proux и Duranteau (1957) и Olsson (1962). Хорошее изображение подвздошных вен и нижнего сегмента нижней полой вены можно получить при внутрикостной тазовой флебографии.

Нормальная флебокавограмма. Тень нижней полой вены проецируется на правую часть позвоночника. Она имеет ровные контуры диаметром 1,5— 3 см. Нижняя полая вена широко анастомозирует со спинальными и другими венами забрюшинного пространства — редуктами кардинальной системы. Эти вены на рентгенограммах отчетливо выявляются в случае опухолевой компрессии или тромбоза нижней полой вены. При феномене Вальсальвы контрастное вещество из нижней полой вены легко проникает ретроградно в почечную вену и это может быть зафиксировано на рентгенограмме.

Помимо тени нижней полой вены, бывают видны тени подвздошных вен.

При сдавлении нижней полой вены опухолью почки или надпочечника либо конгломератом увеличенных лимфатических узлов (например, метастазами злокачественной опухоли яичка) на венокавограмме выявляются округлые или овальные дефекты наполнения полой вены, деформация или смещение ее (рис. 74, 75). Вено-кавография хорошо выявляет коллатеральное кровообращение, развивающееся, например, в результате тромбоза нижней полой вены или закупорки ее опухолевыми узлами, растущими из почки или соседних с ней органов. Нижняя полая вена может быть оттеснена в противоположную от опухоли сторону и сдавлена новообразованием. В случае препятствия к оттоку крови по нижней полой вене контрастное вещество из одной подвздошной вены затекает в другую подвздошную вену — рефлюкс в подвздошную вену противоположной стороны.

Рис. 74. Венокавограмма. Мужчина 48 лет. Гипернефроидный рак правой почки. Сдавленно и смещение опухолью нижней полой вены.	Рис. 75. Венокавограмма. Мужчина 39 лет. Нижняя полая вена несколько отодвинута вправо. По левому ее краю — дефект наполнения вследствие увеличения паракавальных лимфатических узлов за счет метастазов семиномы.

Помимо этого, в случае сдавления общей подвздошной вены лимфатическими узлами, содержащими метастазы, например семиномы, на рентгенограмме может быть выявлен симптом “наконечника флейты”, обусловленный дефектами наполнения и деформацией вены.

Показаниями к венокавографии являются:

1. необходимость установления обтурации, тромбоза или стеноза подвздошных вен и нижней полой вены при наличии асцита, расширенных вен брюшной стенки, отека ног и мошонки;
2. выяснение возможных изменений в нижней полой вене при отсутствии ясных клинических симптомов препятствия в ней (например, при опухолях почки, надпочечника, метастазах опухолей яичка, мочевого пузыря и простаты);
3. подозрение на расположенный позади полой вены мочеточник, так называемый postcaval ureter;
4. необходимость установления локализации; за брюшинных опухолей, первичных или метастатических, в случае возможной их рентгенотерапии.

Следует иметь в виду, что полная закупорка нижней полой вены ниже уровня почечных вен обычно легко переносится больными. Часто она дает лишь незначительные болезненные симптомы благодаря наличию обширных глубоких венозных коллатералей. Поэтому венокавография в таких случаях может во многом содействовать постановке правильного диагноза.

Радикальные операции при почечных опухолях могут иногда потребовать удаления участка полой вены или удаления из нее опухолевых тромбов. Венокавография и здесь может дать ценные для планирования оперативного вмешательства данные. Обнаружение ретроперитонеальных метастазов опухолей мочеполового тракта посредством венокавографии может серьезно изменить прогноз или предотвратить неэффективное оперативное вмешательство.

Венокавография находит применение и в гинекологической практике для диагностики опухолей матки и новообразований таза и забрюшинного пространства (Helander, Lindbom, 1959).

Противопоказаниями к кавографии и почечной флебографии являются повышенная чувствительность к органическим йодистым препаратам, наличие острого тромбофлебита таза или нижних конечностей, глубокие нарушения функций печени и почек.

При строгом соблюдении противопоказаний к кавографии и почечной флебографии обычно не приходится наблюдать никаких осложнений, за исключением небольших болей при экстравазации контрастного вещества в месте пункции бедренной вены.