ПНЕВМОРЕН, ПРЕСАКРАЛЬНЫЙ ПНЕВМОРЕТРОПЕРИТОНЕУМ, ПНЕВМОПЕРИЦИСТОГРАФИЯ

При необходимости иметь отчетливое представление о наружных контурах почек, надпочечников, мочевого пузыря, простаты применяют различные методы инсуффляции газа в забрюшинное или околопузырное пространство с последующей рентгенографией. Наибольшее распространение получили пневморен, пресакральный пневморетроперитонеум и пневмоперицистография.

Впервые Rosenstein в 1921 г. предложил вводить с диагностической целью в околопочечное пространство воздух при помощи поясничной пункции. Этот способ позволяет получить на рентгенограмме отчетливое изображение контуров почки и получил название пневморен или пневморадиография почечного ложа. В 1924 г. Л. С. Фаин на XVI съезде российских хирургов предложил с той же целью вводить в околопочечную клетчатку кислород или углекислый газ.

В настоящее время в качестве контрастных веществ, вводимых в забрюшинное пространство, применяют кислород и углекислый газ. Применять воздух, азот, гелий не следует, так как это может привести к эмболии.

Газ в забрюшинную клетчатку вводят с помощью различных приспособлений. Чаще всего для этой цели используют аппарат для наложения искусственного пневмоторакса либо два бобровских аппарата, соединенных резиновой трубкой, один из которых наполнен стерильной жидкостью, а другой — вводимым больному газом. Наконец, вводят газ при помощи шприца Жане, соединенного трехходовым краном с кислородной подушкой и системой для введения газа больному.

Введение газа больному должно производиться под контролем гемодинамических показателей (пульс, артериальное давление, аускультация сердца и т. д.). Перед исследованием должны быть приготовлены соответствующие лекарственные препараты для борьбы с возможными осложнениями (эмболия, коллапс).

Техника пневморена. В положении больного на боку с подложенным под поясничную область валиком производится пункция околопочечной клетчатки в точке, расположенной по наружному краю m. sacrospinosus и под нижним краем XII ребра. Техника пункции аналогична технике паранефральной блокады. Перед введением газа следует инъецировать 100 мл 0,25% раствора новокаина в околопочечное пространство, что уменьшит неприятные ощущения у больного в момент пункции. После того как пункция произведена, необходимо убедиться, что конец иглы действительно находится в паранефральной клетчатке; на это будут указывать маятникообразные движения иглы при дыхании, а также свободное введение и отсутствие обратного вытекания раствора новокаина. Следует обращать внимание на то, чтобы при пункции не произошло повреждение кровеносного сосуда или почки; при появлении крови из иглы исследование должно быть прекращено.

Через иглу в околопочечную клетчатку медленно вводят кислород или углекислый газ в количестве от 150 см3 (у детей) до 500 см3 (у взрослых). Обычно, чтобы получить хорошее изображение контуров почки взрослого человека, требуется в среднем 350 см3 кислорода. Рентгенограммы производят спустя 10—15 минут после окончания введения газа, а затем, в случае необходимости, спустя примерно 6, 12 и 24 часа. Если больного уложить на ту сторону, куда был введен кислород, то спустя 2—3 часа можно получить изображение контуров противоположной почки. Лучшее изображение получается при введении кислорода в правую околопочечную клетчатку.

Противопоказаниями к пневморену являются тяжелое состояние больного, острые воспалительные процессы в забрюшинной и околопочечной клетчатке, злокачественные опухоли, почки больших размеров.

Как и каждый метод инструментального исследования, пневморен таит в себе возможность некоторых осложнений: газовой эмболии, коллапса, повреждения иглой почки, печени, развития забрюшинной большой гематомы. Любое подозрение на повреждение указанных органов является абсолютным противопоказанием для введения газа.

Пресакральный пневморетроперитонеум (пресакральная пневмография, ретроперитонеальная эмфизема). Под пневморетроперитонеумом понимают введение газа в рыхлую пресакральную клетчатку, которая связана с раз личными слоями ретроперитонеального пространства. Чаще пользуются кислородом. Этот метод дает возможность исследовать рентгенологически тазовые органы, опухоли и кисты в малом тазу, почки, надпочечники, забрюшинные опухоли, поджелудочную железу, желчный пузырь, частично кишечник, а также средостение и органы грудной клетки. Введение кислорода в забрюшинное пространство дает возможность исследовать не только почки и надпочечники, но и все содержимое этого пространства. Пресакральный пневморетроперитонеум, предложенный в 1947 г. Ruiz-Rivas, нашел весьма широкое распространение. Достаточно сказать, что ни один из рентгенодиагностических методов, предложенных за последние 15 лет, не применяется так часто, как пневморетроперитонеум. Так, Lencutia в 1952 г. сообщил о 5000 раз успешного применения этого исследования, Ruiz-Rivas (1947—1950) за 5 лет произвел 2000 раз пневморетроперитонеум. По данным Landes и Ransom (1957), 321 урологом США за 3 года пресакральный пневморетроперитонеум произведен у 9201 больного. Н. М. Перлов к 1960 г. располагал опытом применения пневморетроперитонеума у 500 больных и т. д.

Подготовка больного к пневморетроперитонеуму заключается в очищении кишечника с помощью клизм накануне и в день исследования. Исследование производят натощак. Сначала делают обзорный снимок в положении стоя, затем больного кладут на стол в коленно-локтевом положении с приподнятым тазом (предпочтительнее этот вариант положения, благодаря равномерному распределению газа) либо в положении на правом боку. Операционному столу придают небольшое положение Тренделенбурга с тем, чтобы вводимый газ не распространялся быстро в поддиафрагмальное пространство, что вызовет затрудненное дыхание, а у больных с гипертонией может повлечь за собой коллапс. Далее анестезируют кожу и подлежащую клетчатку раствором новокаина в зоне между копчиком и анусом.

Кислород вводят через иглу, введенную в пресакральную клетчатку, в точке, расположенной на уровне крестцово-копчикового соединения на 1—2 см в сторону от бокового края крестца, либо через промежность в точке, находящейся на середине линии, проведенной между анусом и вершиной копчика (примерно на 1 см кпереди от вершины копчика). После пункции lig. anococcigei иглу продвигают не глубже, чем на 4—5 см, пользуясь ограничителем. Целесообразнее вводить иглу и по ней кислород в пресакральную клетчатку после того, как будет предварительно введен указательный палец в прямую кишку. Это позволяет легко осязать положение иглы в пресакральном пространстве и поступление в него кислорода.

Необходимо остановиться на некоторых деталях пункции и техники введения кислорода в пресакральную клетчатку. В момент инъекции раствора новокаина, азатеминсуффляции кислорода пальцем, введенным в прямую кишку, ощущается нарастающая инфильтрация параректальной клетчатки, что указывает как на беспрепятственное проникновение в клетчатку новокаина, так и на правильное расположение иглы. Во время анестезии и в момент самой пункции необходимо следить за тем, не появится ли кровь в шприце при потягивании его поршня. Появление крови в шприце или выделение крови из отверстия пункционной иглы указывает на повреждение сосудов и, следовательно, представляет противопоказание к введению кислорода.

Перед введением газа необходимо убедиться в том, что в системе действительно находится кислород. С этой целью следует струю газа направить по резиновой трубке на тлеющую спичку, и если в системе находится чистый кислород, то спичка, несмотря на сильную струю газа, вспыхнет и будет гореть ярким пламенем.

Количество вводимого кислорода в среднем колеблется от 1200 до 1800 см3. Целесообразно пользоваться расчетом вводимого кислорода, исходя из веса больного: около 20 см3 на 1 кг веса (Э. М. Шимкус, 1961).

Вводить кислород в пресакральную клетчатку следует медленно, в течение 10—15 минут, под небольшим давлением. Распространение газа по ретроперитонеальной клетчатке контролируют либо рентгеновским просвечиванием, либо перкуссией поясничных областей. При распространении кислорода по забрюшинной клетчатке тупость в поясничной области постепенно сменяется тимпанитом.

В момент введения кислорода больные ощущают распирание в пояснице и в латеральных отделах туловища, а также несколько стесненное дыхание.

Как в момент инсуффляции кислорода, так и в течение всего времени производимого исследования необходимо тщательно наблюдать за состоянием больного, чтобы не просмотреть первых признаков возможных осложнений и, следовательно, не упустить момента для своевременного принятия надлежащих мер.

После окончания введения кислорода в забрюшинное пространство больного медленно и осторожно, не выводя из положения Тренделенбурга, укладывают на левый бок, а затем на спину, и лишь после этого столу медленно придают горизонтальное положение. Если после этого состояние больного остается удовлетворительным, его транспортируют в рентгеновский кабинет.

Спустя 40—60 минут после инсуффляции кислорода производят рентгенографию. Если оказывается, что с той или другой стороны в забрюшинном пространстве кислорода мало, следует положить больного на противоположный бок с тем, чтобы кислород распространился равномерно.

По окончании исследования больного на каталке доставляют в палату и он в течение суток находится на постельном режиме. Высоко приподнимать головной конец кровати не следует во избежание подкожной эмфиземы шеи, лица, верхней половины грудной клетки.

Противопоказаниями к пневморетроперитонеуму являются общее тяжелое состояние больного, сердечно-сосудистая декомпенсация, острые воспалительные заболевания анальной области, пресакральной и забрюшинной клетчатки, капилляротоксикоз, пониженная свертываемость крови, тяжелые формы атеросклероза (повышенная хрупкость сосудов), большие опухоли почек.

Относительными противопоказаниями служат значительное варикозное расширение вен прямой кишки и таза, тяжелые формы гипертонической болезни. При указанных страданиях пневморетроперитонеум должен производиться с большой осторожностью.

Следует помнить, что, несмотря на ценные диагностические данные, какие позволяет получить пневморетроперитонеум, и относительную простоту исследования, могут иногда наблюдаться осложнения, порой весьма тяжелые, вплоть до летального исхода.

Хотя осложнения наблюдаются весьма редко, не следует о них забывать. Как с целью профилактики осложнений, так и для скорейшего оказания помощи в случае их возникновения целесообразнее всего производить инсуффляцию газа в хорошо оснащенной перевязочной или операционной. Строгое соблюдение техники исследования и правильный выбор показаний к пневморетроперитонеуму позволяют избежать осложнений.

Пневморетроперитонеум позволяет получить хорошее изображение контуров почек и надпочечников, особенно если данное исследование сочетается с экскреторной урографией, ретроградной пиелографией и томографией, а иногда с ангиографией (рис. 64, 65, 66). В комбинации с томографией пневморетроперитонеум дает наиболее четкие изображения. В монографиях Cocchi (1957) и Teichmann (1959) убедительно показана большая ценность пневморетроперитонеума в комбинации с томографией.

Рис. 64. Пресакральный пневморстроперитонеум. Левосторонняя ретроградная пиелограмма. Женщина 49 лет. Над левой почкой виден нормальный надпочечник треугольной формы.

Рис. 65. Пресакральный пневморетроиеритонеум в сочетании с экскреторной урографией. Женщина 34 лет. Нормальная картина.

Рис. 66. Пресакральный пневморетроперитонеум в сочетании с томографией. Женщина 46 лет. Подозрение на опухоль левой почки. Опухоль исключена. Так называемая горбатая почка слева. Вариант развития.

Пневморетроперитонеум позволяет диагностировать аплазию и гипоплазию почки, сморщенную почку, опухоль и кисту почки при условии экстраренального их роста, а также новообразования надпочечников. Применение пневморетроперитонеума в диагностике почечного туберкулеза, нефролитиаза, гидронефроза следует считать излишним. Даже в тех случаях, когда пневморетроперитонеум дает отчетливые диагностические признаки, при таких страданиях, как нефролитиаз, пиелонефритическая сморщенная почка, аномалии почек (подковообразная почка, тазовая дистопия почки и др.), показания к нему должны быть максимально сужены, ибо и эти заболевания и аномалии легко могут быть распознаны обычными методами без каких-либо осложнений.

Единственными заболеваниями, при которых пневморетроперитонеум незаменим, являются опухоли надпочечников и новообразования клетчаточных забрюшинных пространств. Благодаря этому методу исследования удается дифференцировать указанные новообразования с опухолями почки, поджелудочной железы и органов брюшной полости. В случае нефроптоза тень надпочечника всегда находится на своем обычном месте и никогда не смещается вместе с почкой, в то же время почка может быть смещена книзу за счет давления на нее опухоли надпочечника.

Ввиду значительного непостоянства анатомического положения, размеров и форм надпочечников, следует с известной осторожностью судить об их патологических изменениях. Иногда при пневморетроперитонеуме в области левого подреберья можно наблюдать округлую интенсивную тень, редко превышающую 4—5 см в диаметре. Эту тень легко принять за опухоль надпочечника — феохромоцитому, особенно если имеются какие-либо клинические симптомы, говорящие в пользу ее, или за параганглиому. Как говорилось выше, эта ложная тень обусловливается славшимся, сократившимся “голодным” желудком, дно которого и имитирует эту тень. Нередко при пневморетроперитонеуме в области ворот почки приходится видеть тень, которая может быть ошибочно расценена как опухолевая, в частности зависящая от параганглиомы, особенно если больной страдает гипертонией. Весьма часто подобная тень обусловлена наличием плотной жировой клетчатки у ворот почки. На повторно производимых рентгенограммах, по мере все большего распространения газа в забрюшинной клетчатке, указанная тень может исчезнуть. Лишь стойкое повторение тони в области ворот почки на рентгенограммах, произведенных в разные сроки и в различных проекциях, позволяет высказаться в пользу опухолевого процесса.

Непроникновение газа в паранефралное пространство указывает на наличие рубцово-воспалительных изменений или опухолевой инфильтрации в этой области.

За последние годы предложено несколько модификаций пневморетропоритонеума. Так, Р. В. Арсеньев (1958) предложил вводить кислород в забрюшинное пространство через запирательные отверстия, взяв за основу метод А. Л. Стуккея — новокаиновую блокаду околопузырной клетчатки через запирательное отверстие.

Методика введения газа в паравезикальную клетчатку через запирательное отверстие заключается в следующем. Больного укладывают на спину с разведенными ногами. После местной новокаиновой анестезии промежностно-бедренной области в зоне несколько ниже промежностно-бедренной переходной складки, в углублении между m. adductor magnus и т. gracilis, производят пункцию по направлению к наружному краю лобкового бугорка. После прокола запирательной мембраны анестезируют раствором новокаина паравсзнкальную клетчатку, а затем вводят в нес кислород в количестве 300—500 см3 с каждой стороны. На произведенных вслед за этим рентгенограммах бывают видны наружные контуры мочевого пузыря. Если это исследование сочетается с введением кислорода и в мочевой пузырь, то ясно вырисовываются внутренние контуры пузыря, что позволяет распознать локализацию и протяженность в нем новообразовательного процесса. В последующем кислород постепенно распространяется кверху в забрюшинную и околопочечную клетчатку. Сделанный в это время снимок позволяет запечатлеть контуры почек, надпочечников и других органов.

Если данный метод введения газа в паравезикальную клетчатку может быть рекомендован для получения перицистограммы, то применение его .для выявления контуров почек и надпочечников не имеет никакого преимущества перед классическим методом пневморетроперитонеума по Ruiz-Rivas как по результатам исследования, так и но технике его выполнения.

Путем пресакрального пневморетроперитонеума все же не удается получить отчетливого изображения органов малого таза, тогда как это порой необходимо, например, для диагностики опухолевых поражений простаты, семенных пузырьков и мочевого пузыря. Однако если произвести больному пневморетроперитонеум в тренделенбурговском положении и сочетать его с кислородной цистографией, то удается выявить контуры предстательной железы (метод Ichikawa). Получить же при этом заполнение газом околопузырной клетчатки по окружности пузыря невозможно и поэтому не удается выявить контуры его на всем его протяжении.

С целью получения рентгеновского изображения наружных контуров мочевого пузыря пользуются методикой, предложенной True, Paleirac и Grasset (1962). Эта методика перицистографии является наиболее простой по технике выполнения и дает хорошие результаты.

Сейчас же над симфизом производят под новокаиновой анестезией пункцию брюшной стенки и перпендикулярном направлении, а затем направляют иглу параллельно задней поверхности лобкового сочленения. При этом удается легко проникнуть в ретциево пространство, а затем, продвигая иглу книзу, нежно перфорировать lig. pubo-vesicalo. После этого по игле вводят в клетчатку 500—600 см3 кислорода. Вводить газ следует с теми же предосторожностями, как и при пресакральном пневморетроперитонеуме.

True, Paleirac и Grasset (1962) справедливо считают, что для получения изображений контуров почек и надпочечников следует применять пресакральный пневморетроперитонеум, а для получения изображения контуров органон таза нужно отдать предпочтение позадилобковому методу введения кислорода в околопузырную клетчатку.

Позадилобковую перицистографию следует признать более совершенной и более безопасной по сравнению с надлобковым введением газа в околопузырную клетчатку. Последний метод был предложен Camerini (1952); этот автор рекомендовал его в комбинации с томографией, назвав пневмостратиграфией. Промежностный путь введения газа для перицистографии предложен И. Л. Тагером и М. С. Сантоцким (1936).

Наиболее отчетливые изображения стенок пузыря удается получить при сочетании перицистографии с кислородной цистографией и тазовой флебографией. Сочетание этих трех методов порой является единственным способом, позволяющим решать вопрос о выборе наиболее целесообразной операции при опухолях мочевого пузыря, семенных пузырьков и др.

Пресакральный пневморетроперитонеум, пневморен, пневмоперицистография являются ценными методами исследования, позволяющими в ряде случаев разрешать сложные вопросы диагностики и выбора тактики лечения. Эти методы, как и прочие урорентгенологические способы исследования, имеют свои показания и противопоказания, не исключая друг друга. Так, пресакральный пневморетроперитонеум не исключает применения пневморена, когда речь идет о необходимости обследовать одну какую-либо сторону забрюшинного пространства, одну почку или надпочечник и наоборот. Каждый из указанных методов исследования имеет свои недостатки и преимущества. Выработка наиболее четких показаний к их применению только повысит их диагностическую ценность.