Гипертензия

Артериальная гипертензия является частым осложнением в ранний пос­леоперационный период. Ее причин­ные факторы включают следующее:

1) боль;

2) конкурирующая гипертензия, осо­бенно при неадекватном контроле;

3) гипоксемия;

4) гиперкапния;

5) применение вазопрессоров;

6) вследствие операции на аорте, частично как результат повыше­ния плазменной концентрации ренина.

Может иметь место комбинация этих причин. Гипертензия обуслов­ливает повышение работы сердца и увеличение потребления кислоро­да миокардом и может привести к ишемии миокарда или инфаркту левожелудочковой недостаточности или инсульту. Причина должна быть быстро выявлена и устранена, если это возможно. Следует ввести кис­лород. Если не обнаруживается уст­ранимой причины, следует начать сосудорасширяющую терапию гид­ралазином, нитропруссидом натрия или нитроглицерином. Альтернатив­но можно использовать лабеталол, особенно в случае выраженной та­хикардии. Такое лечение может вы­явить замаскированную гиповолемию (см. выше) и потребовать внутри­венного введения дополнительного количества жидкостей.

Аритмии (см. также соотв. раздел в главе 20, том 2)

Аритмии часто наблюдаются во время анестезии и сразу после нее. В большинстве случаев они не опас­ны и не требуют лечения. Однако следует выяснить их причину и оце­нить их влияние на кровообращение. Наиболее частые причины включа­ют следующее:

1) остаточное влияние анестетиче­ских агентов, особенно галотана;

2) гиперкапния;

3) гипоксемия;

4) нарушение электролитного или кислотно-щелочного баланса;

5) стимуляция блуждающего нерва, например трахеальной трубкой или катетерами для отсасывания;

6) ишемия миокарда или инфаркт;

7)боль.

Часто наблюдается синусовая тахикардия, которая может быть рефлекторным ответом на гипово­лемию или гипотензию. Кроме того, она возникает при гиперкапнии, анемии или гипоксемии, а также в случае повышения уровня метабо­лизма при лихорадке, ознобе, воз­буждении или злокачественной ги­перпирексии. Наиболее частой при­чиной является боль. Тахикардия увеличивает потребление кислорода миокардом и снижает перфузию ко­ронарных артерий, сокращая дли­тельность диастолы. Сочетание ар­териальной гипертензии и тахикар­дии опасно при наличии ИБС; в таких случаях следует предпринять необходимые меры ввиду возмож­ного развития инфаркта миокарда. Специфическое лечение синусовой тахикардии проводится лишь в том случае, если она сохраняется после терапии, направленной на устране­ние специфического причинного фак­тора: медленное введение неболь­шой в/в дозы кардиоселективного

блокатора (например, 1-2 мг мето­пролола). Осуществляется ЭКГ- мо­ниторинг.

Синусовая брадикардия может быть обусловлена неадекватным ан­тагонизмом атропина в отношении вагусной стимуляции неостигмином, фарингеальной стимуляции при от­сасывании или остаточного влияния летучих анестетиков. Другие причи­ны включают гипоксемию (особен­но у новорожденных и младенцев), повышенное внутричерепное давле­ние, инфаркт миокарда и некоторые препараты, например р-блокаторы и дигоксин. Осуществляется введе­ние кислорода. Внутривенное введе­ние атропина обычно бывает эффек­тивным; он назначается в дозе 0,4-0,6 мг взрослым при частоте сердеч­ных сокращений ниже 45 уд/мин или при ассоциированной гипотензии.

Брадикардия может возникнуть также в результате полного сердеч­ного блока.

Суправентрикулярные аритмии, включая мерцание, трепетание пред­сердий и суправентрикулярную та­хикардию, лечатся так же, как и при других обстоятельствах. Быстрые аритмии лучше всего лечатся кар­диоверсией, но может потребовать­ся фармакотерапия для предупреж­дения рецидива. Узловой ритм при нормальной ЧСС-частое явление в послеоперационный период, особен­но при использовании летучих анес­тетиков. Наджелудочковые аритмии могут вызывать умеренную гипо­тензию вследствие потери синхрони­зации предсердных и желудочковых сокращений.

Желудочковые аритмии. Прежде­временные сокращения желудочков (ПСЖ) могут требовать лечения в/в лидокаином в дозе 1-1,5 мг/кг, если они частые (< 5 в минуту) мульти­фокальные или возникают вблизи предшествующего зубца Т; однако большинство кардиологов рассматривают ПЖС как безопасные нару­шения при адекватном минутном объеме. Желудочковая тахикардия требует немедленного лечения ли­докаином или кардиоверсией. Вве­дение фибрилляции желудочков и асистолии обсуждается в последней главе этого тома.