Гипертензия. Нелеченая гипертензия ассоциирует­ся с повышенной периоперативной летальностью и инвалидизацией, а также с увеличением риска цереб­рального инсульта и

Нелеченая гипертензия ассоциирует­ся с повышенной периоперативной летальностью и инвалидизацией, а также с увеличением риска цереб­рального инсульта и инфаркта мио­карда. Даже умеренная гипертензия имеет важное влияние на долговре­менную летальность. Так как арте­риальное давление с возрастом по­вышается, определить приемлемое максимальное давление бывает не­легко, но плановая операция редко предпринимается при диастолическом давлении, превышающем в состоя­нии покоя 110 мм рт. ст. Контроль гипертензии обычно достигается при помощи тиазидных диуретиков с возможным добавлением бета- блокаторов и(или)вазодилататоров, таких как блокаторы кальциевых каналов (например, нифедепин или амлодипин). Бета- блокаторы часто противопоказаны при обструктивном заболевании дыхательных путей, дисфункции левого желудочка, заболевании периферических сосудов и брадиаритмии; в таких случаях предпочтительны периферические со­судорасширяющие блокаторы каль­циевых каналов. Ингибиторы АКФ могут использоваться при дисфунк­ции или недостаточности левого же­лудочка.

Если гипертензия оказывается неожиданной предоперационной на­ходкой, операцию откладывают (там, где это возможно), проводят исследования и начинают лечение. Эндокринные и почечные причинные факторы исключаются. Следует пом­нить о возможных осложнениях ги­пертензии (например, миокардиаль­ная ишемия, сердечная недостаточ­ность и нарушение почечной функ­ции) и контролировать нестабиль­ную стенокардию и сердечную не­достаточность перед операцией. Со­ответствующие исследования могут включать рентгенографию, ЭКГ, эхокардиографию и УЗИ почек. Ан­тигипертензивная терапия осущест­вляется на протяжении всего периоперативного периода, хотя может потребоваться снижение дозы бета- блокатора в зависимости от частоты сердечных сокращений в покое.

Анестезия

Необходима хорошая премедикация. Анестезиологическое ведение долж­но быть направлено на предупреж­дение гипотензии и (что особенно важно) гипертензии. Тщательный мониторинг артериального давле­ния и ЭКГ осуществляется постоян­но: перед индукцией, во время анес­тезии и в послеоперационный пе­риод. Необходимо также тщательно контролировать кровопотерю и быстро .возмещать дефицит. Гипер­тоники особенно чувствительны к развитию гипотензии вследствие индукции анестезии или установле­ния субарахноидального или экстра­дурального блока. Этомидат имеет наименьшие сердечно-сосудистые эф­фекты, но при осторожном приме­нении допустим и тиопентал. Про-пофол способен вызвать чрезмер­ную гипотензию. Кетамин в анесте­зиологических дозировках противо­показан. При тяжелой гипертензии следует избегать панкурониума; же­лательными релаксантами являются атракуриум и векурониум. Интуба­ция трахеи может вызвать гипертен­зию, тахикардию и аритмии. Вве­дение быстродействующего опиоида (фентанил, 3-5 мкг/кг или альфентанил, 20 мкг/кг) перед индукцией смягчает этот ответ, а также умень­шает потребность в индукционном агенте.

Во многих случаях для поддер­жания анестезии пригоден метод с использованием закиси азота/кис­лорода/опиоида/миорелаксанта . Ин­галяционные анестетики обладают выраженными кардиоваскулярными депрессивными эффектами и требу­ют осторожного применения. Одна­ко они подходят для небольших вмешательств с сохранением спон­танного дыхания. Во время опера­ций часто имеет место узловой ритм, особенно при использовании гало­тана, что может приводить к сни­жению сердечного выброса. В зави­симости от ЧСС для лечения арит­мии может эффективно использо­ваться в/в введение атропина или гликопирролата или снижение вды­хаемой концентрации галотана. Сниженная податливость левого желудочка и большая ригидность сосудистого дерева, которые наблю­даются у гипертоников, делают та­ких пациентов более чувствитель­ными к небольшим изменениям объема крови. Более того, бета- бло­каторы предупреждают физиологи­ческий ответ ЧСС на внутриоперационную кровопотерю, в то время как вазодилататоры предотвращают вазоконстрикцию. Поэтому важен тщательный контроль потери крови и жидкости, а также ЦВД; необхо­димо быстрое возмещение дефицита жидкости во избежание нежелатель­ной гипотензии. Следует избегать применения местных анестетиков с добавлением катехоламиновых ва­зоконстрикторов.

Нередко имеет место послеопе­рационная гипертензия, частично в результате неадекватной аналгезии и частично вследствие перифериче­ской вазоконстрикции, возникающей при длительных операциях с потерей тепла и кровотечением. Может су­щественно повышаться плазменная концентрация адреналина. Гипертен­зия увеличивает работу миокарда и его потребность в кислороде и может вызвать субэндокардиальную ишемию или инфаркт у пациентов с гипертрофией или расширением левого желудочка. Чрезвычайно важна хорошая аналгезия; при тща­тельном мониторинге продленная экстрадуральная аналгезия у пациен­тов с леченой гипертензией вполне безопасна.

Гипертензия должна корригиро­ваться быстро; обычно эффективны внутривенные болюсные дозы лабеталола, титруемого по 10-20 мг, с последующей инфузией (в случае не­обходимости). При наличии пери­ферической вазоконстрикции обыч­но эффективны вазодилататоры (глицеринтринитрат, 1-5 мг/ч, или гидралазин, болюсы по 5-10 мг). Нифедипин может назначаться суб­лингвально до тех пор, пока не восстановится желудочно-кишечная функция.

Если пациент получал предопе­рационную терапию пероральными бета-блокаторами, то перед опера­цией следует назначить длительно действующий препарат, например атенолол или бисопролол, а перо­ральное лечение вазобновить на

следующий день после операции. В некоторых случаях может потребо­ваться назогастральное введение или в/в инфузия. Предпочтительным пре­паратом для инфузии является ла­бетолол.

Любая гипотензивная терапия требует тщательного мониторинга артериального давления с низким порогом при внутриартериальном измерении.